Ф.И.О. Джабулова Наталья Анатольевна.
Возраст. 26-лет.
Дата рождения. 23 июля 1972г.
Меесто жительства. ул. Вишняковская 12/122.
Место работы. помощник нотариуса.
Группа крови. В(111). Rh+.
Дата поступления. 26.04.99г.
Диагноз при направлении. Острый неврит лицевого нерва справа.
Диагноз при поступлении. Острый неврит лицевого нерва справа.
Диагноз клинический. Множественная мононейропатия лицевого нерва и неврит
тройничного нерва.
Жалобы.
На момент курации больная предъявляет жалобы на онемение правой половины лица, незначительную болезненность, невозможность улыбнуться.
Anamnesis morbi (анамнез заболевания).
Считает себя больной с 26-го апреля, когда проснувшись утром почувствовала онемение правой половины лица и незначительную болезненность. За неделю до развившейся симптоматики у больной отмечались клинические симптомы ОРЗ, а именно подъем температуры до 38, катаральные явления (насморк, кашель, гиперемия миндалин). 25-го апреля больная с жалобами на слезотечение, и выше перечисленные симптомы обратилась к участковому врачу. Где после осмотра ей был выставлен диагноз ОРЗ, коньюктивит и назначено амбулаторное лечение.
Вечером того же дня больная почувствовала легкое, непродолжительное, онемение правой половины лица. А утром 26-го апреля больная проснулась с чувством онемения правой половины лица. По поводу чего, больная, обратилась в поликлинику, где ей был выставлен диагноз неврит лицевого нерва справа и дано направление на госпитализацию в неврологическое отделение 63ГКБ, где больная и находится на стационарном лечении на момент курации.
Anamnesis vite (анамнез жизни).
Родилась в Москве, вторым ребенком в семье. Рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Из-за наличия в детстве астматического бронхита все плановые прививки были сделаны с некоторым изменением сроков. Образование высшее, специальность юрист.
Замужем с 1993г, имеет ребенка 5-ти лет. Беременность протекала нормально, отмечался небольшой токсикоз первой половины беременности. Роды физиологичны, в срок. Жилищно бытовые условия хорошие, питание регулярное. Работает помощником нотариуса, проф. вредностей нет, но иногда, ближе к вечеру, после переутомления на работе появляются головные боли, судороги икроножных мышц, несколько раз были обмороки.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, астматический бронхит, ОРЗ- частые (3-4раза/год).
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины небыло.
Status presens.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.
Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.
Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.
Мышечная система развита по возрасту, сила мышц хорошая.
Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет.
Симметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, t0 , болезненности нет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем.
Дыхательная система: дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, грудная клетка цилиндрической формы, участвует в акте дыхания.
Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин.
Сердечно сосудистая система: при осмотре центрального и периферического цианоза нет. При пальпации: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧСС- 76уд/мин. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации – сердечные тоны ясные, ритмичные.
Пищеварительная система: При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При глубокой пальпации: пальпируется слепая и сигмовидная кишка в виде мягкого, эластичного тяжа d-0,5cм, безболезненная. Печень и селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аппетит хороший. Стул 1раз/сут, оформленный.
Система органов мочеотделения.
Дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточника болезненности нет. Симптом поколачевания отрицательный. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус.
Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени, хорошо и правильно отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к собственной болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. На момент осмотра жалоб на головные боли, судороги нет, но из анамнеза известно, что у больной иногда после переутомления на работе ближе к вечеру появляются непродолжительные головные боли с локализацией в височной области. Также после переутомления отмечаются судороги икроножных мышц, несколько раз были обмороки. Головокружения, шума в голове, тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: менингеальной позы (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек ) нет.
Регидности затылочных мышц (повышенный тонус мышц разгибателей шеи) нет, при попытки пригнуть голову к груди сопротивление не ощущается.
Гиперестезии (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязни и гиперакузии (повышенная чувст. к слуховым и зрительным раздражителям) нет.
С-мы Кернига, верхний и нижний Брудзинского, Гиллена, Фанкони, Мейтуса (невозможность сесть в постели при фиксации коленных суставов), отрицательны.
Черепномозговые нервы:
1-пара обонятельный нерв: при исследовании аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, справа и слева не выявлена.
2-пара зрительный нерв: при исследовании остроты зрения на правый и левый глаз, амавроза (полная потеря), амблиопии (снижение остроты зрения) не выявлено. Острота зрения равна единице. Исследование цветоощущения проводилось с помощью цветовых картинок, ахроматопсия (полная цветовая слепота) и дисхроматопсия (нарушенное восприятие отдельных цветов) не выявлены.
При исследовании полей зрения сужения и выпадения полей зрения нет.
Гемианопсия – выпадение половины поля зрения.
Гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза.
Гетеронимная гемианопсия – разноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных).
3-пара глазодвигательный ; 4-пара блоковой; 6-пара отводящий нервы: ширина и равномерность глазных щелей не изменена, птоз(парез м. поднимающей верхнее веко), экзофтальм(парез всех мышц инервируемых 3-парой), энофтальм не обнаружен. Парез взора вверх и кнутри при «конвергенции»(поражена 3-я пара), вниз(4-я пара), в стороны(6-я пара), диплопия (двоение в глазах, резко усиливается при взгляде в сторону пораженных мышц), не выявлены. Страбизма «расходящееся косоглазие - при параличе 3-й пары» нет. Форма и величина зрачков одинаковая, реакция на свет (прямая и содружественная) хорошая, снижение р-ии развивается при поражении эфферентной части дуги зрачкового рефлекса.
Расстройства аккомодации, (при параличе m.ciliarae, изменяющей кривизну хрусталика), нет.
5-я пара тройничный нерв: при исследовании двигательных волокон нижнечелюстной ветви n.trigeminus. симптомов поражения не выявлено. Так при осмотре атрофии жевательных мышц нет, при пальпации мышц во время акта жевания слабости и дряблости нет, при открывании рта смещения нижней челюсти в сторону не выявлено.
При оценке чувствительной порции волокон n.trigeminus.отмечается болезненность в местах выхода его ветвей «n.ophthlmicus, n.maxillaris, n.mandibullaris.» справа при пальпации. Гипестезия справа по переферическому типу. Надбровный, коньюктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы снижены.
7-я пара лицевой нерв: при осмотре определяется правосторонний паралич мимических мышц, лицо ассиметрично, так как тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в свою сторону. Пораженная сторона маскообразна, отсутствуют носогубная и лобные складки, невозможна улыбка. Сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии лица отмечается при надувании щек и оскаливании зубов. Логофтальм – глаз открыт из-за паралича m.orbicularis oculi. При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается не сомкнутой (с-м Белла). Вкус на передних 2/3 языка справа отсутствует, выражено слезотечение правого глаза, гиперакузии (неприятное, усиленное восприятие звука возникает при поражении волокон n.stapedius) нет.
8-я пара слуховой и вестибулярный нервы: Острота звука в правом и левом ухе не нарушена, гипакузии и гиперакузии нет. Источник звука определяет правильно.
Головокружения в покое, при ходьбе, резком повороте головы нет. Тошнота и рвота отсутствуют. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) не выявлен. Нарушения координации движений нет.
9-я пара языкоглоточный, 10-я блуждающий нервы: при исследовании ф-и двигательных волокон (nucl. аmbiguus)положение и подвижность мягкого неба не нарушена, а именно свисания мягкого неба нет, язычок «uvula» расположен по середине, при произношении звука «а» отставания правой или левой половинки мягкого неба нет. Глотание «дисфагия», фонация, артикуляция не нарушена, небный и глоточный рефлексы не изменены.
Нарушение вкуса на задней трети языка не отмечено, чувствительность глотки не изменена, нарушение саливации «9, сухости во рту» нет.
11-я пара добавочный нерв: напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены, кривошея отсутствует. Плечи, лопатки расположены горизонтально на одном уровне друг к другу. При поднимании плеч, повороте головы, патологии нет.