Эффект анестезии наступает постепенно (период выжидания - 10 -20 минут), так как миелинизированные волокна нервных стволов медленно пропитываются анестетиком, особенно при периневральном введении последнего. К растворам анестетиков добавляют адреналин - 1:1000 (1 каплю на 10 мл анестетика). Адреналин, вызывая местную вазоконстрикцию, замедляет всасывание анестетика, благодаря чему удлиняется период анестезии и снижается вероятность развития лекарственной интоксикации.
Поскольку проводниковые методики выполняют путем поиска соответствующего нервного проводника концом иглы чрескожно, «вслепую», для эффективной анестезии необходимо добиться появления у больного ощущения «удара током». Это свидетельствует о контакте иглы с нервом, после чего можно вводить анестетик, предварительно выполнив аспираци-онную пробу, исключающую попадание иглы в просвет кровеносных сосудов.
1. Анестезию периферических нервов выполняют при операциях на верхних и нижних конечностях по поводу различных патологических процессов,
а) Анестезия пальцев кисти по Оберегу-Лукашевичу - метод выбора
при операциях на дистальных фалангах пальцев (вскрытие панарициев, не-
крэктомии, ампутации и др.). Выполняют этот вид анестезии путем блока-
ды всех 4 пальцевых нервов у основания основной фаланги из 2 вколов иг-
лы на боковых поверхностях фаланги дистальнее жгута, наложенного у
самого основания фаланги. Из каждого вкола анестетик подводят к тыль-
ному и ладонному нерву соответствующей стороны пальца с общим рас
ходом препарата не более 5-8 мл 2% раствора (новокаин, тримекаин, ли-
докаин). Анестезия наступает через несколько минут, в последнюю
очередь - в самых дистальных отделах пальца (проверяется иглой). Адре-
налин не добавляют.
б) Анестезию пальцевых нервов на_кисти по_Е.В.Усольцевой выпол
няют при операциях на проксимальных отделах пальцев. Пальцевые нервы
анестезируют в межпястных промежутках; иглу вводят в межпястные про-
межутки с тыльной поверхности кисти (на уровне I пястно-фалангового
сустава), проводят до кожи ладонной поверхности с введением по пути не-
большого количества анестезирующего раствора. При обратном движении
иглы вводят 10 - 15 мл 1% раствора новокаина в каждый межпястный
промежуток, при этом блокируются проходящие здесь ладонные и тыль-
ные межпальцевые нервы.
в) Анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов в нижней
трети предплечья выполняют при операциях на дистальном и проксимальном отделе кисти. Анестетик подводят по 5 - 7 мл 1 - 2 % раствора (новокаин, тримекаин, лидокаин) к каждому нерву,
угнанные виды проводникового обезболивания выполняют сами хирурги без участия анестезиолога.
г) Проводниковую анестезию нервов нижней конечности выполняют чаше всего у основания конечности, где нервы расположены наиболее доступно. При операциях на стопе производят анестезию седалищного нерва, при операциях на голени - седалищного и бедренного нервов, при операциях на бедре и области коленного сустава необходима анестезия всех 4 нервов нижней конечности: седалищного, бедренного, запирательного и наружного нерва бедра. Анестезию выполняют в точках известных проэкций нервов; седалищного - в ягодичной области, бедренного, запирательного и наружного кожною нерва бедра - в области паховой складки. Применяют наиболее действенные анестетики - лидокаин, тримекаин (1,5- 2% растворы), анекаин (0,5% раствор). Обычный расход анестетика - 60-70 мл раствора на все нервы. Обязательно добавление адреналина.
2. Анестезия _нервных сплетений. Анестезию плечевого сплетения
применяют при операциях на верхних конечностях проксимальное лучеза-
пястного сустава. Анестезию выполняют 2-мя способами: надключичным
на шее (по Куленкампфу) и подмышечным. Первый дает полную анесте-
зию всей верхней конечности, но более опасен в связи с возможностью по-
вреждения купола плевры с развитием пневмоторакса. В юрой дает анесте-
зию конечности дистальнее верхней трети плеча, но более безопасен. При
обоих способах требуется 40 - 50 мл 1 - 2% раствора анестетика (новока-
ин, лидокаин, тримекаин) с обязательным проведением аспирационной
пробы перед введением препарата, так как манипуляция выполняется в не-
посредственной близости к крупным сосудам. Появление в шприце крови
при аспирационной пробе исключает введение анестетика и требует изме-
нить положение иглы.
3. Анестезия корешков_спинного мозга. Медикаментозную блокаду
корешков спинного мозга выполняют в субарахноидальном или в периду-
ральном пространствах последнего, соответственно применяют 2 методики
- спинномозговую и перидуральную анестезию.
а) Спинномозговая (спинальная) анестезия. Пациенту в положении сидя или лежа на боку выполняют пункцию субарахноидального пространства спинного мозга на уровне ниже остистого отростка 2-го поясничного позвонка во избежание повреждения терминального конуса. Под местной инфильтрационной анестезией специальную иглу вводят строго по средней линии между остистыми отростками в межпозвоночное пространство и осторожно продвигают вперед до появления из нее спинномозговой жидкости, что свидетельствует о правильном нахождении конца иглы. После этого через иглу медленно вводят 5% раствор новокаина - не более 3 мл или 1% раствор совкаина - не более 0,9 мл., смешанных в шприце с небольшим количестовм ликвора. Анестезия наступает через несколько минут, уровень ее распространения зависит от количества введенного анестетика, удельной плотности его раствора по отношению к ликвору (5% раствор новокаина тяжелее ликвора, а 1 % раствор совкаина - легче) и положения больного на операционном столе.
Осложнения спинномозговой анестезии - распространение анестетика в сторону головного мозга с развитием тяжелых нарушений дыхания и кровообращения. Спинальная анестезия часто сопровождается артериальной гипотензией (за счет блокады симпатических волокон в передних корешках), поздними головными болями, явлениями менингизма, изредка может развиться менингит и другие неврологические осложнения. Все это резко ограничило применение спинальной анестезии. В настоящее время ее успешно заменяют более безопасной и управляемой перидуральной анестезией.
б) Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Анестезия корешков спинного мозга в перидуральном пространстве исключает повреждение оболочек, а, следовательно, и вещества спинного мозга. Анестезирующее вещество вводят в жировую клетчатку, заполняющую перидуральное пространство, расположенное между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Наличие жировой клетчатки, окружающей корешки спинного мозга, ограничивает распространение анестетика но позвоночному каналу, благодаря чему развивается сегментарная анестезия в зонах иннервации тех корешков, которые контактируют с анестетиком.
Для выполнения анестезии производят пункцию перидурального пространства аналогично спинномозговой, но без прокола твердой мозговой оболочки. Специальную иглу (типа Туохи) вводят в межостистое пространство чаше всего в поясничном отделе позвоночника, где наиболее широкое перидуральное пространство, но можно и выше, поскольку не требуется пунктировать твердую мозговую оболочку. Иглу продвигают вперед и после прокола первого выраженного препятствия (желтая связка, натянутая между дужками позвонков) врач ощущает «провал» иглы в пустоту. Раствор, находящийся в шприце, начинает легко вытекать через иглу внутрь; капля раствора, помешенная на павильон иглы при снятом шприце, засасывается в иглу (в перидуральном пространстве отрицательное давление); пузырек воздуха в шприце, сжимаемый и пружинящий при прохождении желтой связки, перестает сжиматься; из иглы не выделяется спинномозговая жидкость - все эти несложные пробы доказывают, что конец иглы проник в перидуральное пространство. После этого через иглу вводят специальный гонкий катетер, который, благодаря специальной конструкции иглы (слегка загнутый конец), проводят вверх по перидуральному пространству на 3 - 5 см за пределы иглы. Иглу удаляют, а катетер оставляют в перидуральном пространстве на время всего периода требуемой анестезии. Через катетер после его фиксации вводят пробную дозу (тест -доза) анестетика - 3 - 4 мл, подтверждающую правильное положение катетера. Через 5 минут вводят всю расчетную дозу анестетика (0,5% раствор анекаина, 2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина в количестве 20 -30 мл, реже - 0,3% раствор дикаина). Обязательно добавление раствора адреналина и выполнение аспирационной пробы перед введением анестетика для исключения попадания его в кровеносные сосуды и субарахноидальное пространство.
Анестезия наступает через 10 - 20 минут и длится несколько часов. Длительность анестезии зависит от вида анестетика, который при необходимости добавляют дробно в процессе операции и после нее, если катетер оставляют в перидуральном пространстве для пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде. Последнее широко применяют в настоящее время после длительных травматичных операций на органах брюшной и грудной полостей.
Перидуральная анестезия, как и спинномозговая, часто сопровождается артериальной гипотензией за счет блокады симпатических веточек, поэтому анестезию проводят на фоне инфузионной терапии с небольшой симпатомиметической поддержкой (допамин).
Развивающаяся блокада не только задних, но и передних корешков спинного мозга обеспечивает в зоне иннервации помимо анестезии и достаточное расслабление скелетной мускулатуры, что делает перидуральную анестезию хорошим компонентом (аналгетическим и миорелаксационным) современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении операций на брюшной полости.
Самым опасным осложнением методики является незамеченное ошибочное повреждение иглой или катетером твердой мозговой оболочки с введением в субарахноидальное пространство больших доз анестетиков.
Спинальная и перидуральная анестезии имеют аналогичные абсолютные противопоказания. Это - тяжелый шок, низкое артериальное давление, гнойничковые поражения кожи спины в области пункции, заболевания центральной нервной системы, грубые деформации позвоночника, препятствующие проведению анестезии.