МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела с сохранением сознания. Широко применяется как самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении более сложных и длительных операций.
Исторически местное обезболивание проделало длительный -эволюционный процесс от анестезии путём перетяжки конечности жгутом (Амбруаз Парэ в XVI веке) и охлаждения до температуры + 7 + 12°С (главный хирург армии Наполеона - Ларрей, американские хирурги времён второй мировой войны, С.С. Юдин) до сложных современных фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине XIX века после того, как англичанин Вуд предложил в 1853 году полую иглу для выполнения инъекций.
С этого момента развитие местного обезболивания идёт в двух направлениях: создание различных фармакологических препаратов и разработка методик выполнения местной анестезии. По первому направлению важнейшими историческими вехами являются открытие в 1879 году русским учёным Анрепом анестезирующего действия алкалоида кокаина, а также синтез и внедрение в хирургическую практику Эйхориом в 1905 году современного важнейшего анестетика - новокаина.
Второе направление представлено разработкой и внедрением в практику всех основных видов анестезин: инфильтрационных методик (В.А. Орлов, 1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), проводниковой анестезии (Корнинг, 1885; Браун, 1900), спинальной (Вир, 1899; С.С. Юдин, 1925), внутривенной (Бир, 1908), эпндуральной (Паже, 1920; Долиотга, 1925)
Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осуществляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно,
В хирургической практике наибольшее значение имеет фармакологическая местная анестезия. Другие методики (холодовая анестезия, электроанестезия, электроакупунктура) практически не применяются.
Наиболее распространенные препараты для местной анестезии:
1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) - наименее токсичный препарат с большой широтой терапевтического действия. Применяют для различных видов местного обезболивания в концентрациях 0,25% - 5%.
2.Тримекаип (мезокаин) применяют для проводниковой анестезии в 1% - 1,5% растворах. Анестезирующий эффект сильнее и длительнее, чем у новокаина, токсичность незначительно выше.
3Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) - считается наилучшим препаратом для проводниковой анестезии в 1% - 2% растворах. Действует значительно сильнее и дольше, чем новокаин, незначительно превосходя его в токсичности. В более высокой концентрации (10%) успешно заменяет дн каин для анестезии слизистых оболочек путем смазывания и орошения.
4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) - один из наиболее сильно и длительно действующих современных анестетиков. Применяют для проводниковых методов обезболивания в 0,5% растворе.
5Дикаин (тетракаин) - местный анестетик, применяемый в основном для терминальной анестезии путём смазывания и орошения слизистых. По силе анестезирующего эффекта в 10 - 15 раз превышает новокаин, но в 2 - 3 раза токсичнее его. Применяется ди-каин в 0,25% - 3% растворах. Изредка препарат применяется для эпидуральной анестезии и в настоящее время вытесняется менее токсичным лидокаином.
ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
В зависимости от уровня медикаментозной блокады болевой чувствительности и способов ее выполнения можно выделить основные типы местного обезболивания:
/. Блокада рецепторного аппарата и отходящих от него мелких нервных веточек - терминальная анестезия и все инфильтрационные методики.
П. Блокада конкретных нервных проводников - от периферических нервов до спинного мозга. Сюда включают все проводниковые методики: анестезию периферических нервов, сплетений, корешков спинного мозга. Последние блокируют при выполнении перидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии.
Ш. Блокада всего чувствительного аппарата определенного сегмента конечности благодаря пропитыванию тканей анестетиком, поступающим через микроциркуляторное русло - внутривенная и внут-рикостная анестезии.
I. Блокада рецепторов и мелких нервов.
1. Терминальная анестезия - наиболее простой метод местного обез-
боливания слизистых оболочек путем смазывания или орошения их по-
верхности растворами местных анестетиков. Применяют препараты, хо
рошо всасывающиеся слизистыми и быстро блокирующие болевые
рецепторы - лидокаин, днкаин. Метод широко используют в офтальмоло-
гии, оториноларингологии, стоматологии, а также при выполнении эндо-
скопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта и
дыхательной системы.
2. Инфильтрационный метод - различные методики основаны на
пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно
в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкокон-
центрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее
часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина.
а) Местная инфильтрационная анестезия (классическая методика
Реклю) заключается в последовательном пропитывании раствором кожи,
подкожной клетчатки, фасций, мышц по ходу будущего разреза из не
скольких точек одномоментно до операции. Хирург не видит слоев, в ко
торые вводит раствор; блокада болевых рецепторов и нервных веточек на
ступает постепенно, по мере диффузии анестетика в тканях, поэтому до
наступления анестезии проходит некоторое время (5-6 минут), которое
необходимо выждать до выполнения разреза.
б) Местная анестезия по А.В.Вишневскому - метод «тугого ползу
чего инфильтрата» - отличается от вышеописанной методики тем, что по-
слойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в опера-
ционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую
инфильтрацию кожи (в виде «лимонной корочки») и ближайшего слоя
клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следую-
щий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно рабо-
тая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в
операционное поле через предварительно анестезированные слои, в кото-
рых, благодаря тугой новокаиковой инфильтрации, хорошо видны все ана-
томические детали, за что метод получил название «гидравлической пре-
паровки тканей». Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом
фасциальном футляре быстро блокируются непосредственно омывающим
их тугим новокаиновым инфильтратом, поэтому анестезия наступает прак-
тически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, не-
обходимого при других методиках местной анестезии.
в) Ромбовидная анестезия - разновидность местной инфильтраци-
онной анестезии, при которой анестезирующее вещество вводят послойно
до операции по периферии операционного поля - по сторонам ромба, по
диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжида ния, необходимого для наступления анестезин в центре операционного поля. Этот метод удобен при выполнении небольших операций - аппендэктомии, грыжесечения, при удалении небольших неглубоких опухолей мягких тканей.
г) Анестезия поперечного сечения - редко применяемый вариант местной анестезии при операциях на конечностях. На выбранном уровне выполняют циркулярную анестезию кожи и подкожной клетчатки по всему периметру сегмента конечности, после чего на этом же уровне вводят анестетик во все фасциальные футляры и мышечный массив до костей. Достигается 'эффект инфильтрационной анестезии на уровне сё выполнения и эффект проводниковой анестезии в дистальных отделах конечностей, поскольку в зону инфильтрации анестетиком попадают нервные стволы, проходящие в фасциальных футлярах. Метод требует применения больших количеств слабых растворов анестетика (обычно 0,25% раствор новокаина) и хорошо сочетается с обескровливанием конечности жгутом, наложенным на уровне выполнения анестезии. Анестезию поперечного сечения выполняет оперирующий хирург при невозможности применить наркоз или проводниковые методики местной анестезии. Эта анестезия позволяет выполнить любую операцию на конечности.
Все виды местной инфильтрационной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции.
При выполнении местной инфильтрационной анестезии, применяя значительные количества растворов новокаина слабой концентрации, следует помнить, что его предельно допустимая доза - 2 грамма на I час операции (в пересчете на сухое вещество). Возможность передозировки наименее вероятна при анестезии по А.В.Вишневскому, поскольку применяют только 0,25% раствор новокаина и он постоянно вытекает из раны при вскрытии очередного фасциального футляра.
П. Проводниковые методики местного обезболивания.
При этом типе местного обезболивания блокада болевой чувствительность происходит на уровне конкретных анатомически сформированных нервных проводников, иннервирующих область предстоящей операции. Анестезирующее вещество подводят к соответствующим нервным стволам (периферические нервы, сплетения, корешки спинного мозга) всегда вне операционного поля, проксимальнее его границ. Используют небольшие объемы растворов анестетиков достаточно высокой концентрации (1% - 2% новокаин, лидокаин, тримекаин). Препараты вводят либо непосредственно в нервный ствол (эндоневрально), либо рядом с ним в окру- жаюшую клетчатку (периневралькый вариант). Наиболее часю используют периневральный вариант как более простой технически и не повреждающий нервных волокон.