Методология диагностики торакальных больных (стр. 5 из 7)

По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса (при двухпроекционной сериографии — посегментарно) в легком, при этом обращается внимание на наличие деформации сосудов, смещение, контуры, разреженность сосудистого рисунка (рарефикацию), степень развития сосудов отдельных сегментов, долей, легкого, характер расположения камер сердца, ротацию сердца и др.

Комплексная оценка ряда показателей (давление в правых камерах сердца и системе легочной артерии, насыщение кислородом артериальной и смешанной венозной крови, а также в различных регионах малого круга и др.) позволяет определить резервные возможности малого круга кровообращения и рационально планировать лечение пульмонологических больных. В сочетании с количественной оценкой регионарного легочного кровотока, определение легочных объемов крови значительно расширяет и углубляет представления о резервных возможностях организма.

При селективной ангиографии бронхиальных артерий катетер вводится в грудную аорту и далее — до устья бронхиальных сосудов; введение контрастного вещества осуществляется с помощью автоматического инъектора. Сериография, проводимая, как правило, в переднезадней проекции, может быть дополнена рентгенограммами в боковой или косой проекциях в зависимости от задач исследования (рис. 7).

При анализе бронхиальных ангиограмм определяются уровень и тип анатомического ветвления сосудов, положение, форма, диаметр, характер контуров сосуда, извитость его и проходимость, характер и уровень окклюзии, степень развития коллатеральных ветвлений и их взаимосвязь с легочной артерией. Учитываются уровни анастомозирования двух систем кровообращения легких (субсегменты, сегменты, доли или

лобулярные ветви легочной артерии).

Рис. 8. Верхняя кавография. Контрастированы верхняя полая вена, безымянная вена и правое предсердие.

Рис. 9. Флебограмма внутренних грудных вен.

Верхняя кавография наиболее часто выполняется путем пункции локтевых вен или их катетеризации. Другим вариантом верхней кавографии является ретроградная катетеризация верхней полой вены через нижнюю полую вену и правое предсердие. При введении контрастного вещества регистрируется продвижение его по венам переднего средостения, а также сосудам малого круга (рис. 8).

Контрастное исследование внутренних грудных вен выполняется введением контрастного вещества в грудину на уровне четвертого межреберья. На флебограммах внутренние грудные вены видны в виде двух контрастируемых сосудов, расположенных параллельно обеим сторонам грудины (рис. 9). Признаками, указывающими на наличие увеличенных лимфатических узлов парастернальной области, считают локальные сужения просвета вен вплоть до полного блока, появление ретроградного кровотока, коллатеральных ветвей, участков расширения вен на ограниченном протяжении.

Контрастное исследование непарной и полунепарной вен — азигография — может быть выполнено как с помощью внутрикостного введения контрастного вещества, так и посредством прямой катетеризации устья непарной вены. Для внутрикостного введения обычно используют остистый отросток одного из нижнегрудных позвонков, а также задние сегменты IX и Х ребер. При этом контрастное вещество заполняет, кроме непарной вены, полунепарную и вены позвоночных сплетений. При прямой катетеризации устья непарной вены катетер с проводником вводится в нижнюю полую вену, правое предсердие, верхнюю полую вену. Проводник удаляется. Концевая часть катетера, имеющая двойной изгиб, в верхней полой вене принимает исходно приданную ему форму. Конец катетера устанавливают в устье непарной вены, а затем производят ретроградное заполнение ее. Тугое и интенсивное заполнение всей системы непарной и полунепарной вен, а также восходящих поясничных вен получают при введении 20—30 мл контрастного вещества с объемной скоростью до 15 мл/с.

При аортографии удается определить отношение патологического процесса в средостении к аорте и ее магистральным ветвям. В соответствии с данными флебографии средостения (кавографии, азигографии и др.) это дает возможность более полно оценить степень распространенности процесса в лимфатических узлах переднего и заднего средостения. Наиболее характерные ангиографические признаки, указывающие на увеличение лимфатических узлов средостения, можно по данным флебографии, охарактеризовать следующим образом: дефекты наполнения, блок сосуда, сужение различной степени и протяженности, изменение конфигурации сосуда, смещение и вынужденно фиксированное его положение, различные формы обструкции сосудов, развитие коллатерального кровотока и степени его выраженности, сопровождающееся расширением сосудов, повышенной их извитостью.

Флебография позволяет дифференцированно оценить органические и функциональные изменения вен средостения, однако для этого необходимо отчетливо представлять физиологические места сужений верхней полой вены (у места впадения в правое предсердие), внутренних грудных вен (на уровне грудино-реберного сочленения) и др. При выявлении дефекта наполнения оценивается его форма (округлый одиночный или полициклический, ровный или изъеденный контур сосуда). Если для сдавления вены характерен ровный контур, то для прорастания ее стенки — изъеденный, неровный. Полицикличность контуров сосуда и циркулярность сужения вены указывают на распространенность процесса в средостении. Полная блокада вены выявляется в виде различных форм ее культи: цилиндрической, конусообразной, округло-выпуклой или с округло-вогнутым контуром. Форма культи может косвенно указывать на характер и причину окклюзии — сдавление, сдавление-тромбоз или прорастание опухолью. Если блок расположен в районе опухоли, то изменения сосуда наиболее вероятно связаны с ней. Обструкция вены на значительном расстоянии от опухоли указывает на ее тромбоз. Неровность нижнего контура левой плечеголовной вены патогномонична для увеличения преаортокаротидных лимфатических узлов и смещения кверху и кпереди дуги аорты. Близкое положение дуги аорты к плечеголовной вене создает передаточную пульсацию на ее нижнюю стенку, что при ангиографии проявляется неровностью контура сосуда. Различным уровням обструкции сосудов средостения соответствуют определенные варианты коллатерального кровообращения.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Радиоизотопные методы исследования легких основаны на регистрации излучения радиоактивных изотопов, введенных в организм больного через дыхательные пути или кровеносную систему. При проведении вентиляционной радиографии легких используют радиоактивный изотоп ксенона. Вдыхание смеси ксенона с кислородом дает возможность судить о состоянии бронхиального дерева, оценить участие в вентиляции различных отделов паренхимы легкого. Однако применение радиоактивных газов не позволяет получить картину сосудистого русла легких.

Об интенсивности легочного кровотока, диффузионной способности альвеол судят по сканнограммам, полученным при введении радиоактивных препаратов в кровеносное русло. Для этой цели используется альбумин человеческой сыворотки, меченный радиоактивными изотопами. Сразу же после внутривенного введения меченый альбумин с частицами размерами не более 10 мкм задерживается в капиллярном русле легких. Излучение изотопа, которым мечен альбумин, регистрируется сканером. В результате исследования получают точную информацию о характере капиллярного кровотока в различных участках легкого.

Радиоизотопное сканирование легких позволяет оценить различные нарушения кровообращения, особенно при тромбоэмболических поражениях сосудов, при бластоматозных поражениях. В этих случаях на сканограммах обнаруживаются сужение легочных полей и разрежение или полное отсутствие записи в зоне расположения опухоли, что может быть решающим для диагноза.

При тромбоэмболиях сосудов малого круга кровообращения в остром периоде сканирование позволяет диагностировать и оценить объем нарушения легочного кровообращения. Повторные исследования дают возможность контролировать степень и характер восстановления легочного кровообращения.

Возможности отдельных методов, используемых при обследовании больных заболеваниями легких, могут быть расширены за счет их сочетанного использования.

Следует отметить, что выполнение подобных исследований пока еще ограничивается специализированными пульмонологическими стационарами, имеющими необходимое оснащение и подготовленный для проведения такого обследования персонал.