Хотя для лечения стрептококковых инфекций имеется много активных химиотерапевтических средств, но часты случаи их нерационального использования и даже терапевтических ошибок, особенно при лечении рожистого воспаления.
Иногда забывают про высокую эффективность препаратов пенициллина для приема внутрь (феноксиметилпенициллин) и слишком широко используют препараты этого антибиотика, вводимые парентерально (соли бензилпенициллина). Да и бензилпенициллин часто еще назначают в недостаточных дозах, например, всего по 200 000 ЕД на инъекцию 2—3 раза в сутки. Очень редко еще назначают высокоэффективный при рожистом воспалении, бактерицидный и очень дешевый фуразолидон, особенно активный в сочетании с препаратами пенициллина. Иногда пенициллин заменяют менее эффективными при стрептококковых инфекциях, но значительно более дорогими полусинтетическими его препаратами (ампициллин), что малорационально и более подходит для лечения стафилококковых и некоторых других заболеваний.
При стрептококковых инфекциях, особенно не очень тяжелых формах рожистого воспаления или ангины, следует применять препараты пенициллина, в первую очередь принимаемый внутрь феноксиметилпенициллин. Его можно комбинировать с фуразолидоном, а также со стрептоцидом. При более тяжелых (буллезной и флегмонозной) формах рожистого воспаления, пенициллин лучше назначать парентерально в виде солей бензилпенициллина, обязательно комбинируя их с другими бактерицидными препаратами (фуразолидоном или бисептолом). При поверхностных стрептококковых процессах, включая раневую и ожоговую инфекцию, высокоэффективно местное применение энтеросептола в виде присыпок или мази из измельченных таблеток.
Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно более тяжелых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии — пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы и местное и симптоматическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия(4).
Лимфотропная антибиотикотерапия рожи.
Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого воспаления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введения антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной форме воспаления на 5—7-е, а при эритематозно-буллезной — на 10—12-е сутки и позже.
На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обрабатывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза — 8—16 ЕД, трипсин — 2, 5—5 мг, химотрипсин — 2, 5—5 мг), которые разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не вынимая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пенициллин, ампициллин, тетрациклин). Инъекции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5—3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъекций. Осложнений при дааном способе введения антибиотиков не наблюдали.
При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2—3-й сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти показатели снижались только на 5—6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основной группы нормализовалось на 2—4-е, а у больных контрольной группы — на 5—7-е сутки. На 4—5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось, и их выписывали. Рецидива рожистого воспаления в течение 1—1, 5 лет у них не наблюдали. Больных контрольной группы выписывали на 12—14-е сутки.
Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиотика приводит к уменьшению расхода лекарственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого больного сокращается в среднем на 4, 8 дня.
Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антнбиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи Нарастающее количество антибнотикорезистентных штаммов особенно у 6oльныx рецидивирующей рожей не обеспечивает полной санации организма от возбyдитеeля. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали активность организма.
В последнее время широко применяется ультрафиолетовое облучение аутологичной крови в комплексном лечении рожистого воспаления.
Исследование проводилось у 275 больных в возрасте от 23 лет до 81 года, страдавших различными формами рожистого воспаления. Мужчин было 38%, женщин—62%. У 148 пациентов наблюдалась эритематозная форма заболевания, у 93 — буллезная, у 34 — буллезно-гангренозная. У 75 больных рожистое воспаление было рецидивирующим, причем у 25 из них оно осложнилось развитием вторичной лимфедемы нижних конечностей.
Клиническая картина, помимо типичных местных изменений, характеризовалась выраженными симптомами интоксикации: вялостью, адинамией, головной болью, изредка тошнотой, рвотой. В момент поступления у всех больных отмечались лихорадка от 37, 8 до 39, 6 °С, увеличение количества лейкоцитов до (16±4) • 10 9/л, появление в них токсической зернистости, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, относительная лимфопения—0, 12±0, 05, повышение СОЭ до (35±10) мм/ч.
Всем больным назначали антибиотики и десенсибилизирующую терапию. Кроме общепринятого лечения, 88 больным применили ультрафиолетовое облучение аутологичной крови (УФОАК). Эту группу составили 49 больных с эритематозной формой рожистого воспаления, 34—с буллезной, 5—с буллезно-гангренозной. У 25 больных было обострение рецидивирующей рожи, причем у 10 из них число рецидивов за год колебалось от 5 до 11, а у 1 больной наблюдалась упорно рецидивирующая форма заболевания (16 обострении за 4 мес). У 16 больных заболевание осложнилось вторичной лимфедемой нижних конечностей.
УФОАК проводили в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1—2 сут. Эксфузию крови осуществляли из расчета 2—4 мл на 1 кг массы тела больного. В качестве антикоагулянта использовали 5000 ЕД гепарина на процедуру. Эффективность проводимой терапии контролировали по клинической картине и динамике изменений показателей неспецифической резистентности и вязкости крови.
В процессе терапии с применением УФОАК было отмечено, что у больных с эритематозной формой рожистого воспаления после 2-го сеанса лихорадка исчезала, резко уменьшались отек и гиперемия тканей, а у 3 больных явления воспаления полностью купировались. Это позволило нам у 10 больных применить УФОАК как самостоятельный метод лечения (без антибиотиков). Положительный эффект лечения отмечен и у больных с буллезной формой рожистого воспаления: лихорадка снижалась после 3—4-го сеанса, отечность регрессировала быстрее, мокнущие поверхности подсыхали, некротизированные участки эпидермиса отторгались в более ранние сроки, чем у больных, леченных без применения УФОАК. У пациентов с рожистым воспалением, которые страдали выраженными аллергическими реакциями и, в частности, непереносимостью антибиотиков, мы также с успехом применяли УФОАК как самостоятельный метод лечения. Ни в одном случае не наблюдали прогрессирования заболевания, тогда как оно отмечено у 6 больных, леченных без УФОАК. Из 16 больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей у 5 отек ткани значительно уменьшился после 5—6 процедур. У 8 пациентов УФОАК не привело к существенной положительной динамике процесса, однако последующая консервативная терапия оказалась эффективнее таковой без УФОАК в течение нескольких месяцев. В дальнейшем 7 больных этой группы оперированы: сформирован лимфовенозный или нодуловенозный анастомоз. В послеоперационном периоде повторяли сеансы УФОАК с целью профилактики возникновения рожистого воспаления. В течение года у этих больных не наблюдалось обострения процесса.
При применении УФОАК у 16 больных с упорно рецидивирующими формами рожистого воспаления (5 и более рецидивов в течение года) в дальнейшем, при сроке наблюдения 2 года, обострений не возникало у 10 пациентов, у 6—число рецидивов сократилось до 1—2 в год. У всех больных имелись такие предрасполагающие факторы, как осложненная варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, лимфостаз, микоз стоп и другие.
Положительный клинический эффект обусловлен улучшением реологических показателей крови, а также повышением неспецифической резистентности организма. Больным с вторичной лимфедемой нижних конечностей показано перед и после операции проводить сеансы УФОАК с целью профилактики возникновения рецидива рожистого воспаления.
Результаты исследований позволяют рекомендовать данную методику для лечения больных с различными формами рожистого воспаления, особенно с частыми рецидивами(6).
Формирование рецидивирующих форм рожи происходит при выраженной иммунологической недостаточности, которая протекает преимущественно по относительному гиперсупрессорному варианту — со снижением уровня Т-хелперов с сохранением близкого к норме уровня Т-супрессоров. В основе развития и постепенного усугубления вторичного иммунодефицита при роже лежит длительное персистирование возбудителя — гемолитического стрептококка — в организме больных с часто рецидивирующей рожей.