Омская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней №2
Зав. кафедрой – проф. Рудакова Е.Б.
Ассистент – Ржевская Е.Е.
История болезни
Б-й Татьяны Христофоровны (50 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
528 группа
ОМСК – 2002
1. ФИО: Б-ва Татьяна Христофоровна
2. Дата поступления в клинику: 18.02.2002
3. Возраст: 50 лет
4. Место жительства: г. Омск,
5. Диагноз при поступлении в клинику:
Миома матки, кистома левого яичника.
6. Клинический диагноз:
Миома матки, кистома левого яичника.
7. Название операции: 20.02.2002 -
Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками.
Жалобы на боли внизу живота, преимущественно слева, отдающие в поясницу и прямую кишку.
Считает себя больной с января 2002 года, когда в плановом порядке была осмотрена гинекологом и была диагностирована миома матки. По данным трансвагинального УЗИ были обнаружены миома матки и кистома левого яичника. В конце января 2002 года прошла плановое обследование в гинекологическом отделении МСЧ №10, где были проведены диагностическое выскабливание матки и пункция заднего свода. Результат гистологии не противоречит основному диагнозу. Больная поступила для оперативного лечения.
Родилась в п. Береговой Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.
Из перенесенных операций – операция по поводу врожденной эктазии печеночных протоков в январе 2000 г.
Наследственность отягощена – у матери очень тяжело протекал климактерический период, у родной сестры – диагностирована миома матки. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с мужем в благоустроенной квартире.
Месячные с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, через 21-23 дня, безболезненные, умеренные. За последние 2 года месячные стали нерегулярные – примерно 1 раз в полгода, умеренные. Последние месячные – в конце января 2002 года.
Беременностей 7. Родов 2, медицинских абортов 5. Первая закончилась в 1974 году срочными родами здоровой девочки с массой 3500; вторая закончилась в 1977 году срочными родам здорового мальчика с массой 3100. Обе беременности протекали с токсикозом первой половины беременности. Остальные беременности заканчивались медицинскими абортами, протекали без осложнений.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 76 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/70.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая.
Шейка матки цилиндрической формы, чистая.
Матка в retroflexioversio, увеличена в размере до 5-6 недель беременности, плотность неоднородная; безболезненная, подвижная.
Придатки справа уплотнены, безболезненные.
Придатки слева с нечетким контуром, утолщены 4х4 см, безболезненные.
Своды глубокие. Параметрий свободный, безболезненный. Выделения светлые, умеренные.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Трансвагинальное УЗИ
5. Консультация терапевтом
6. ЭКГ
RW отрицательно от 19.02.2002
Общий анализ крови (19.02.2002)
Гемоглобин. 130 г/л
Лейкоциты.. 3,8х109/л
СОЭ........ 5 мм/ч
Лимфоциты | Моноциты | |||||||
Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | |||||
Норма | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | ||
Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 | |
Найдено при исследовании |
| 2 |
|
| 1 | 51 | 40 | 6 |
Общий анализ мочи (19.02.2002)
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1010
Белок - отсутствует
При микроскопическом исследовании:
Эритроциты – 2-2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения
Фосфаты + Слизь +++
Биохимический анализ крови (19.02.2002)
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л
АлАТ 0,16
АсАТ 0,4
Общий белок 72 г/л
Тимоловая проба 0,6 ед.
Кальций 2,47 ммоль/л
Остаточный азот 14,8 ммоль/л
Глюкоза 3,5 ммоль/л
ПТИ 100%
Мазок на микрофлору(18.02.2002)
|
| Свод влагалища | Уретра |
| Трихомонады | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Лейкоциты | 55-55 | 50-55 |
| Гонококки | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Флора | Гр«±» | Палочки |
| Степень чистоты | 4 степень | |
15.02.2002 Трансвагинальное УЗИ
Тело матки в обычном положении, размеры обычные, длина - 54 мм, толщина - 35 мм; толщина передней стенки -15 мм, задней стенки – 15 мм, ширина – 61 мм.
Форма обычная, диффузно неоднородная.
Эндометрий – толщина – 8 мм, структура обычная, контуры четкие, кальцинатов нет.
Полость матки не расширена, не деформирована.
Шейка матки – длина – 33 мм, ширина – 30 мм, структура изменена за счет жидкостный включений; цервикальный канал не расширен.
Правый яичник – длина – 21 мм, толщина – 17 мм, ширина – 8 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.
Левый яичник – длина 31 мм, толщина – 25 мм, ширина – 22 мм; неоднородный за счет жидкостных включений размером до 24 мм. Есть кисты с перегородкой, четким внутренним контуром.
Жидкости в позадиматочном пространстве нет.
Заключение: Диффузный вариант миомы матки. Хронический эндоцервикоз. Кисты левого яичника.
Диагноз: Миома матки, кистома левого яичника.
Обоснование диагноза