Смекни!
smekni.com

Наркотики (стр. 5 из 10)

наркоманов. Правда, для настоящего URODа требуется еще и

дополнительная интенсивная седация барбитуратами или

бензодиазепинами - прим. С.Б.:). Эти методы применимы также в начале

[противорецидивного] лечения налтрексоном. Клонидин не устраняет

остаточные явления синдрома отмены, поэтому пациент может прибегнуть

к употреблению героина. При пероральном приеме налтрексона с более

продолжительным действием вместо налоксона блокада опиатных

рецепторов более длительная, и больной [с большей вероятностью]

может отказаться от употребления опиатов.

Детоксикация клонидином и налоксоном имеет тот недостаток, что

вызываемый налоксоном синдром отмены лишь частично устраняется

клонидином и больной может отказаться от лечения. При использовании

налтрексона вместо налоксона, симптомы отмены интенсивны и

продолжительны и могут повлечь желание преодолеть блокаду введением

более высоких доз опиатов. Обе быстрые методики детоксикации

клонидином/налоксоном и клонидином/налтрексоном не могут

использоваться для достижения состояния свободного от наркотика

(имеется в виду более-менее стойкая ремиссия - прим. С.Б.), а

являются лишь пропедевтическими для введения в курс лечения

антагонистами или в курс психотерапии.

3.Цели

3.1. Детоксикация клонидином

А. Позволяет провести курс детоксикации опиатзависимым больным без

выраженной физической зависимости путем сокращения синдрома отмены

В. Дает возможность провести курс детоксикации опиатзависимым

больным с выраженной физической зависимостью, когда заместительная

терапия [метадоном] не показана и не может быть использована для

купирования синдрома отмены.

3.2. Детоксикация клонидином/налоксоном

Детоксикация проходит в течение короткого периода времени, лучше в

условиях

стационара, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в

лечении больных,

создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и

психотерапии.

3.3.Детоксикация клонидином/налтрексоном

Сокращается время, необходимое для перехода к лечению налтрексоном

заинтересованных больных, быстрее устраняется дискомфорт синдрома

отмены.

4. Критерии назначения

Эти способы лечения могут применятся у всех опиатзависимых больных,

так как не вызывают зависимости. Наилучшие результаты отмечали у

больных с положительной установкой на лечение и выздоровление из

тех, кто до начала детоксикации получал заместительную терапию

метадоном в дозе, не превышающей 20 мг. Методика быстрой

детоксикации налтрексоном применялась у ограниченного числа больных,

описанные режимы детоксикации требуют постоянного медицинского

наблюдения и хорошей компетентности специалистов.

5. Контракт на лечение

Больной дает согласие на лечение после получения исчерпывающей

информации о целях детоксикации без применения дробной

деморфинизации, о соотношении польза/риск данной методики, а также

об организационных моментах проводимого лечения.

6.Методика лечения

Очевидно, что быстрая детоксикация клонидином и антагонистами

морфина проводится в условиях стационара. Проводились также

экспериментальные курсы лечения в дневного стационара, где больные

должны были находится под медицинским наблюдением по крайней мере 12

часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение

монотерапии клонидином или в комбинации с налоксоном или

налтрексоном требует строгого медицинского контроля. Следует принять

во внимание также:

1. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного

давления в течение 2 часов после приема дозы. Если на момент приема

следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то ее следует

отложить до подъема давления.

2. Так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то

больной нуждается в сопровождающих на пути в центр детоксикации;

3. Больной должен быть проинформирован, что депрессивное действие на

ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть усилено

последующим приемом клонидина. Контроль за употреблением нелегальных

субстанций и алкоголя проводится ежедневно по анализам мочи;

4. В случае детоксикации в амбулаторных условиях лучше заручиться

поддержкой доверенного лица [родственника], кто будет контролировать

прием дневной дозы в соответствии с состоянием, временем приема,

соблюдением назначенных доз (что немаловажно для антагонистов -

прим. С.Б.). Более того, больной должен быть проинформирован о

побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. В

частности, больной должен быть проинформирован, что в случае

возникновения гипотонии и сонливости следует отложить прием

клонидина; (Внимание! Важно! Клонидин нередко потенцирует опиатную

блокаду дыхательного центра; прием морфина/героина/метадона на фоне

адекватных доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни

больного - прим. С.Б.).

5. Особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы

клонидина

(особенно в случае детоксикации героинзависимого больного), так как

индивидуальная реакция сильно варьирует. Подбирается индивидуальная

эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и вызвать

минимум побочных реакций (в первую очередь следует избегать

головокружения, гипотонии и миастении - прим. С.Б.).

Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой

детоксикации: показания, противопоказания, предупреждения описаны

для налоксона в главе 1 в разделе "Системный налоксоновый тест", для

налтрексона - в главе 6 в разделе "Лечение налтрексоном". Мы

отмечали появление синдрома отмены спустя несколько минут после

введения налоксона и спустя 5-45 минут после введения налтрексона в

степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность действия

налоксона зависела от способа введения: при внутривенном введении -

до 30 минут, при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3 часов.

В случае налтрексона симптомы отмены наблюдались даже через 72 часа

после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу клонидина,

необходим мониторинг тяжести синдрома отмены до и после введения

антагонистов морфина, с использованием шкалу Вlасhlу или Wang (глава

1, "Системный налоксоновый тест"). Протоколы детоксикации, которые

приведены в таблицах 1,2,3,4 и 5, должны быть адаптированы к

конкретному больному и его реакции на лечение. Полезно ввести в

схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и мышечный

дискомфорт.

7.Противопоказания и специальные предупреждения

Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно

подбирать контингент больных, исключить соматических и психически

больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, должны быть

исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями,

шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами; больные,

получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими

антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели;

алкоголики и злоупотребляющие снотворными средствами. Наиболее часто

наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость во рту

(40%), головокружение (16%), заторможенность, запоры (10%), астения,

сонливость. Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и рвота,

кошмары, галлюцинации, делирий.

Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью

является бессонница (которая вовсе не является побочным эффектом

клонидина - прим. С.Б.). Она трудно переносится ими, является

причиной обострения других симптомов в период отмены и требует

лечения, например, бензодиазепинами короткого действия.

Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в течение

24 дней

постепенным снижением дозы. Резкая отмена клонидина может вызвать

нервозность, ажитацию, головную боль. Передозировка клонидина

приводит к гипотонии, брадикардии, угнетению ЦНС и дыхания,

гипотермии, миозу, апоплексии [ишемическому инсульту?], сонливости,

летаргии, аритмии.

Лечение передозировки включает: инфузионную нагрузку, перевод

пациента в положение "голова вниз, ноги вверх", введение допамина

(от 2 до 20 мкг/кг/мин.) или толазолина. Толазолин -

a-адреноблокатор, является специфическим антидотом клонидина,

вводится в/в по 10 мг каждые 30 минут (питерские токсикологи в тех

же целях применяют метаклопрамид (церукал) в нарастающих дозировках

от 10 мг до получения эффекта - прим. С.Б.). При передозировке

налоксона или налтрексона необходимо симптоматическое лечение и

мониторинг. Передозировка налтрексона может привести также к

нарушениям памяти.

Таблица 5.1 Детоксикация клонидином перорально

(метадонзависимые больные, Кleber, 1981).

ДниКлонидин перорально

8.0016.0023.00

16 мкг/кг 6 мкг/кг

с 2 по 107 мкг/кг3 мкг/кг 7 мкг/кг

113 мкг/кг2 мкг/кг4 мкг/кг

122 мкг/кг 1 мкг/кг 2 мкг/кг

13 1 мкг/кг 1 мкг/кг

Таблица 5.2 Детоксикация клонидином перорально

(героинзависимые больные, модификация Кlеbеr, 1981).

ДниКлонидин

с 1 по III или IV от 16 до 20 мкг/кг, разделенных на 3

дозы в 8 , 16 и 23 часа

с IV или V по

VI или VII деньплавное снижение дозы до прекращения

лечения

Таблица 5.3 Детоксикация клонидином и налоксоном (Riordan,

Kleber1980)

ДниПрепараты

1-йклонидин 0,1 мг 3 раза в день /каждые 8 часов/

2-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день; налоксон

0.2мг, затем 0,3 мг, затем 0,4 мг 3 раза каждые 2 часа.

3-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день. Налоксон

0.8мг в/м каждые 2 часа 5 раз.

4-йналоксон 0.4мг в/м как тест-доза. Если синдром отмены

не наблюдается, начинают лечение налтрексоном. Если