налтрексон не предусмотрен, лечение останавливают на 3-й
день.
Таблица 4. Детоксикация клонидином и налтрексоном
(метадонзависимые больные, Сhаг1еу и др., 1986).
День Клонидин per os в деньНалтрексон (NTX) per os в
день
1 5-10мкг/кг (9.00, 15.00, 21.00)
2 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)1мг каждые 4 часа (не позже
17.00)
3 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)2 мг каждые 4 часа (не позже
17.00)
4 5-10мкг/кг (каждые 8 час.)10 мг в 9.00, 13.00, 17.00
5 только при потребности 50 мг в 9 часов
6-10 как в 5 день как в 5 день
Первая доза клонидина составляет 5 мкг/кг, последующие дозы
подбирают исходя из уровня отмены и побочных эффектов. Определяют
уровень отмены перед каждым введением налтрексона Желательна
госпитализация первые 3 дня, так синдром отмены имеет пик на 2-3
день.
Таблица 5.5 Детоксикация клонидином и налтрексоном
(метадон- и героинзависимые больные,
Margolin A., Koster T.R, 1991)
1-й день а) клонидин 0,2 мг перорально в 9 час, и далее
каждые 4 часа до дозы 1,0 мг. Мониторинг АД каждые 15
минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение
6 часов.
б) оксазепам 15-30 мг перорально в 9 часов, затем 15-30
мг каждые 6 часов до дозы 90 мг. Более высокая начальная
доза бывает необходима, чтобы контролировать спазмы
мышц, вызванные налтрексоном.
в) налтрексон 12,5 мг перорально в 10 часов.
2-й день Как в первый день, за исключением налтрексона,
который вводят в дозе 25 мг.
3-й и 4-й дниКак в 1-й и 2-й дни, за исключением
налтрексона, который вводят в дозе 50 мг. Доза клонидина
и оксазепама должна постепенно уменьшаться до
прекращения лечения на 5 день.
Начиная с 4 дня больной получает блокирующую дозу
налтрексона, чтобы перейти к лечению этим препаратом.
ТЕРАПИЯ НАЛТРЕКСОНОМ
Введение
Терапия налтрексоном (конкурентный антагонист опиатных рецепторов
для перорального приема с длительным действием) используется
одновременно с психотерапией для поддержания отказа от героина
(наподобие лечения алкоголизма "Эспералем"). В период лечения у
больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и социальная
мотивация для начала новой жизни. Лечение налтрексоном не должно
проводиться изолировано от всего комплекса реабилитационных
мероприятий. Одной из главных проблем терапии налтрексоном является
соглашение о лечении. Этот препарат не производит очевидного
эффекта, но его отмена связана с неприятными последствиям.
Переносимость налтрексона у больных с опиатной зависимостью
значительно хуже, чем агонистов (например, метадона). В начале
лечения необходимо, чтобы родственники или друзья больного
доверительно поговорили с ним с целью убедить его в необходимости
лечения налтрексоном. В заключение необходимо сказать, что трудно
определить изолированную эффективность налтрексона в преодолении
лекарственной зависимости.
1.Цели
а) Поддержка отказа от опиатов с целью преодоления физической
зависимости;
б) Длительная поддержка курса психотерапии и реабилитации,
в) Формирование у больного установки на новую жизнь, свободную от
наркотика.
2.Критерий назначения
Назначение налтрексона героинзависимым больным, имеющим физическую
зависимость, может вызвать синдром отмены спустя 1-2 часа после
приема, поэтому лечение налтрексоном должно начинаться только после
завершения детоксикации. Хотя терапия налтрексоном может быть
назначена любому опиатзависимому больному, лучшие результаты
достигаются у заинтересованных в лечении пациентов с высоким
культурным и профессиональным уровнем, когда лечение налтрексоном
осуществляется в комплексе с психотерапией и реабилитационными
мероприятиями и в сотрудничестве с родственниками больного.
3.Соглашение о лечении
Больной должен дать согласие на лечение после того, как он будет
полностью проинформирован о целях лечения, о пользе и риске данного
метода лечения. Если к лечению привлекаются родственники или
доверенные лица больного, то они также должны дать согласие
участвовать в проведении лечения. Более того, как больной, так и
родственники принимают на себя обязательство строго следовать
оговоренной процедуре лечения.
3.1.Схема соглашения о лечении.
Должны быть освещены следующие пункты:
Цели лечения
Контроль за процедурой приема налтрексона
Причины, которые могут привести к изменению лечения или отказу
от лечения,
Минимальная продолжительность курса лечения,
Длительность и условия контроля толерантности к налтрексону
(клинические и лабораторные тесты)
Методика контроля мочи (для выявления случаев употребления
наркотиков - прим. С.Б.)
Описание и условия проведения психотерапевтической и
реабилитационной программ одновременно с лечением налтрексоном
Контроль родственников или других доверенных лиц за выполнением
достигнутого соглашения о лечении.
Оценка результатов фармакологической, психотерапевтической и
реабилитационной программ
Завершение терапии налтрексоном.
3.2.Ошибки и прекращение лечения без достижения цели.
Прекращение лечения может стать необходимым при следующих
обстоятельствах:
а) Больной пытается преодолеть блокаду опиатных рецепторов, повторно
злоупотребляет кокаином, алкоголем, снотворными, другими
препаратами, более не сотрудничает с врачом в проведении
психотерапевтической и реабилитационной программ. Лечение может быть
начато заново только при повторной полной переоценке ситуации с
благоприятными выводами.
б) Острый гепатит или беременность.
в) Появление побочных эффектов препарата, которые не переносятся
больным или представляют угрозу его здоровью по мнению врача.
4.Методика лечения
Лечение налтрексоном должно проводиться под пристальным
контролем врача.
Необходимо известить участкового врача о проводимом лечении.
Лечение должно быть начато в стационаре, особенно если ему
предшествовала быстрая детоксикация клонидином/налоксоном или
клонидином/налтрексоном.
Чтобы избежать острого синдрома отмены, лечение должно
начинаться после минимального интервала (7дней спустя последнего
приема героина и 10 дней спустя последнего приема метадона, а
также после получения негативного результата на наличие опиатов
и метадона в моче). Необходимо убедиться, что больной не только
детоксицирован (отсутствие морфина в моче), но и провести
налоксоновую пробу на отсутствие физической зависимости.
Лечение налтрексоном начинают только если налоксоновая проба
отрицательная.
4.1. Начало введения налтрексона.
После детоксикации клонидином, описанной в главе 5, начинают
введение налтрексона по одной из следующих методик:
Вводят 10 мг налтрексона в первый день, в последующие 5-7 дней
повышают дозу ежедневно на 10 мг до достижения эффективной
суточной дозы 50 мг/день, способной блокировать 25 мг героина на
24 часа при внутривенном введении;
Вводят 25 мг налтрексона в первый день под контролем врача в
течение 1 часа, при отсутствии признаков синдрома отмены вводят
оставшуюся часть эффективной дозы.
4.2.Схема поддерживающего лечения налтрексоном
Возможное введение:
-50 мг/день;
-50 мг/день с понедельника до пятницы и 100 мг/день в
воскресенье,
-100 мг через день;
-100 мг в понедельник и среду и 150 мг в пятницу.
Схема введения, выбранная врачом, должна гарантировать блокаду
рецепторов в интервалах между введениями и соответствовать
достигнутому соглашению о лечении. Авторы не располагают сведениями
о контролируемых исследованиях с применением других доз. Перед
началом лечения необходимо проведение 6-тимесячного биохимического и
клинического лабораторных исследований, с акцентом на показатели
функции печени (за это время наркоман может умереть от передозировки
или отчаяния, а родственники предадут Вас суду Линча - прим. С.Б.),
На протяжении лечения необходимо проводить лабораторный контроль
мочи, чтобы подтвердить отказ от злоупотребления героином,
алкоголем, кокаином.
5.Продолжительность лечения
Очевидно, что установить оптимальный период лечения для всех больных
сложно. Минимальная продолжительность лечения, подтвержденная
клиническими исследованиями, 6 месяцев. Окончание лечения, при
отсутствии проблем со здоровьем пациента, должно быть обсуждено с
ним и его родственниками или доверенным лицом.
6.Противопоказания и специальные предупреждения
Применение налтрексона противопоказано в следующих ситуациях:
Опиатзависимые больные предварительно не детоксицированы;
Во время синдрома отмены;
У больных, не прошедших налоксоновую пробу,
При наличии производных морфина в моче больного;
Острый гепатит и другие заболевания печени;
Гиперчувствительность к налтрексону в анамнезе;
Беременность.
В других ситуациях, кроме упомянутых выше, переносимость налтрексона
хорошая.
Наиболее частыми побочными эффектами при применении налтрексона
являются нарушение сна, тревога, головные боли, боли в области
живота. Отмечены случаи преходящего нарушения печеночных функций при
превышении доз, достаточных для блокады опиатных рецепторов.
Налтрексон является конкурентным антагонистом опиатных рецепторов.
Необходимо предупредить больного, что попытка преодолеть блокаду
введением более высоких доз морфина может привести в летальному
исходу. Больного следует снабдить документом, информирующим, что он
находится на лечении налтрексоном (на случай срочной госпитализации
и необходимости применения опиатных анальгетиков). Документ с