В детском возрасте наиболее частой причиной пароксизмально наступающих расстройств мозгового кровообращения вегетососудистая дистония с ангиоспастическими нарушениями. Она наблюдается чаще у девочек в пубертатном периоде, в отдельных случаях генетически обусловлена и проявляется в виде периодических приступов головных болей, головокружения, тошноты, обмороков. Характерно возникновение этих состояний при волнении, переутомлении, в душном помещении, при резкой перемене положения тела. Часто отмечается плохая переносимость езды на транспорте. В неврологическом статусе обнаруживаются тремор век, кончика языка и пальцев, равномерное повышение сухожильных рефлексов или легкая анизорефлексия, сосудистая лабильность, похолодание кистей и стоп, гипергидроз, яркий разлитой дермографизм, эмоциональная лабильность. Артериальное давление неустойчивое.
Инсульты. Различают ишемические и геморрагические инсульты.
Ишемический инсульт — это по существу инфаркт мозга, геморрагический инсульт — результат кровоизлияния. Четкой патогенетической границы между ними нет. В случае ангиоспазма или закупорки сосуда, помимо ишемии мозга, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к диапедезному кровоизлиянию. В такой ситуации геморрагический инсульт является следующей фазой развития ишемического. При разрыве аневризмы или сосудистой стенки на ряду с кровоизлиянием возникает и ишемия мозга.
В клиническом течении инсульта различают острую и восстановительную стадии. Ишемический инсульт возникает вследствие эмболии, тромбоза, сужения сосудов мозга.
Тромботический инфаркт мозга возникает постепенно. Для него характерно:
- Наличие транзиторных ишемических атак
- «Мерцание» очаговых синдромов
- Бледность кожных покровов
- Нормальное или пониженное АД;
также может быть лейкоцитоз, повышение протромбинового индекса, укорочение свертываемости крови и т.д. Сознание сохранено, общемозговые симптомы умерено выражены, очаговые неврологические симптомы формируются постепенно.
Эмболический инфаркт мозга. Для него характерно:
- Острое апоплектиформное развитие
- Синюшный цвет лица
- Нормальное или пониженное АД
- Мерцательная аритмия
- Расширение границ сердца
- Повышение вязкости крови и гематокрита
Остро развиваются мозговая кома, менингиальный синдром, очаговые неврологические симптомы, расстройства дыхания.
Кровоизлияние в мозг может быть: паренхиматозным, субарахноидальным, эпидуральным, субдуральным, внутрижелудочковым. При геморрагических инсультах наблюдается:
- Острое апоплектиформное развитие
- Острая мозговая кома
- Цианоз
- Багровый оттенок кожи
- Повышенное АД
- Систалический шум над верхушкой сердца
- Лейкоцитоз
- Снижение вязкости крови, гематокрита
- Кровянистая цереброспинальная жидкость
- Нарушение дыхания
Осложнением паренхиматозного кровоизлияния может быть прорыв крови в желудочковую систему.
Характерным симптомом инсультов сопровождающихся прорывом крови в желудочки мозга является горметония. Она заключается в периодическом тоническом напряжении мышц конечностей, сменяющимся гипотонией. Очаговая неврологическая симптоматика выявляется спустя несколько суток.
Серьезные осложнения в острой стадии инсульта — отек мозга и развитие тенториальных мозговых грыж. Увеличение объема мозга приводит к вклиниванию височной доли в тенториальное отверстие мозжечкового намета, что сопровождается развитием глазодвигательных нарушений. Вследствие сдавления ствола мозга, кровоизлияния в него нарушается дыхание, ССС, наступает смерть.
Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом интракраниальных аневризм валлизиева, также следует отметить травму, инфекционные поражения нервной системы, геморрагические синдромы, болезни крови.
Для него характерно:
- Острое пароксизмальное развитие
- Головная боль
- Рвота
- Судороги
- Менингиальные симптомы
- Психомоторное возбуждение
- Резкий подъем АД
- Кровь и белок в цереброспинальной жидкости
- Лейкоцитоз
- Изменения в глазном дне
- Повышается индекс Кребса
Дифференциальная диагностика
Острая стадия:
Необходимо комплексное обследование больных (клиническое, БХ, ангиография, эхоэнцефалография, исследование гемокоагуляции, состава цереброспинальной жидкости). Наличие осложнений — инфаркта миокарда, отека легкого, тромбозы легочной артерии и т.д. — определяет сложность лечения и организацию ухода за больным.
Восстановительная стадия — зависит от тяжести поражения, состояния больного, активности терапии.
Лечение
Лечебные мероприятия делятся на:
- общие: уход за больным, профилактика пролежней, пневмоний, тромбэмболий, почечной недостаточности; при показаниях прибегают к интубации и трахеостомии; для коррекции ССС применяют сердечные гликозиды, препараты калия, эуфиллин, диуретики, оксигенотерапия; для нормализации АД применяют дибазол, бензогексоний, дропередол, лазекс; при коллаптоидном состоянии — глюкокартикоиды, стимуляторы кровообращения (норадреналин, адреналин, мезатон), вводят жидкости (реополиглюкин); при отеке легких — лазекс, эуфиллин, сердечные гликозиды; основное место в лечении инсультов занимает борьба с отеком мозга (лазекс, маннитол, плазма, глицерин); при гипертермии назначают антипиретики.
- специальные: при ишемических инсультах применяют сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, компламин, но-шпа); антикоагулянты назначают при эмболиях кардиального происхождения, при нетромбатических инсультах, в случаях увеличения времени свертываемости крови в два-три раза (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза). Лечение проводят под контролем состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, коагулограммы и тромбоэластограммы.
При геморрагическом инсульте наиболее эффективным коагулянтом антифибринолити-ческого действия является аминокапроновая кислота, которую вводят в дозе 20—30 г/сут через 4—6 ч. Для достижения гемостатического эффекта назначают также гемофобин, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, рутин, викасол.
Показания к коагулянтной и актикоагулянтной терапии определяются на основании комплексного обследования больного и определения характера инсульта.
Для предупреждения повторных инсультов в остром периоде пытаются воздействовать на этиологические и патогенетические факторы, обусловившие возникновение острого нарушения мозговой гемодинамики в данном конкретном случае.
В резидуальном периоде проводят мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций (лечение параличей, афазий, апраксий и т.д.). В настоящее время создаются специальные реабилитационные отделения для взрослых, где, помимо восстановительной терапии, осуществляется профессиональная реадаптация с учетом состояния больного.
В группе нарушении венозного кровообращения наиболее характер-ной для детского возраста патологией является тромбоз вен и венозных синусов. Синус-тромбоз обычно возникает на фоне воспалительных процессов, локализующихся на лице и голове (отит, гайморит, кариес) как следствие гематогенного заноса инфекта по венозной системе. Чаще всего поражаются поперечный, пещеристый и верхний продольный синусы. Общими симптомами синус-тромбоза являются повышение температуры, озноб, головные боли, заторможен ность, менингеальный синдром. При анализе крови обнаруживаются воспалительные изменения. Отдельные очаговые симптомы могут указывать на локализацию процесса.
Для тромбоза поперечного синуса характерны припухание в области сосцевидного отростка и опадение наружной яремной вены При тромбозе пещеристого синуса возникают экзофтальм на пораженной стороне, расширение сосудов конъюктивы, в ряде случаев поражение глазодвигательных нервов. На главном дне обнаруживаются явления застоя. Тромбоз верхнего продольного синуса часто сопровождается цианозом лица, расширением подкожных вен в височной области гиперемией слизистых оболочек носовой полости. Указанные симптомы позволяют не только определить локализацию процесса но и отдифференцировать синус-тромбоз от менингита, арахноидита, опухоли мозга. При лечении синус-тромбоза применяют антибиотики противовоспалительные, дегидратирующие средства. В отдельных случаях предпринимается нейрохирургическое вмешательство.
Нарушения мозгового кровообращения развиваются остро апоплектиформно, сопровождаются глубоким нарушением сознания' Очаговые мозговые симптомы в коматозном состоянии могут быть значительно стушеваны. В связи с этим обследование больного и диагностика заболевания при коматозном состоянии имеют определенную специфику. Большое внимание следует уделять дифференциальной диагностике мозговой комы и экстрацеребральной.
Термин «коматозные состояния» («кома» по гречески означает глубокий сон) в современном понимании означает состояния характеризующиеся снижением или отсутствием сознания и чувствительности резким снижением или полным отсутствием реакций больного на внешние раздражения. Бессознательно состояние больного требует от врача неотложных действий.
Список литературы.