Смекни!
smekni.com

Неотложная урология (стр. 2 из 8)

Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отде­лах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включен­ными в них костными образованиями, артефактами на пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке отличить эти тени от теней конкрементов не представляет осо­бого труда.

Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются водные растворы контрастных ве­ществ (триомбраст, урокон, урографин, уротраст и др.). Учиты­вая, что применяемые препараты, как правило, являются йодис­тыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду. Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно вводят в вену 1-3 мл препарата, предпола­гаемого для исследования. Появление признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит противопоказани­ем к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени пред­полагаемого конкремента мочевыводящих путей, состояние вы­делительной функции раздельно правой и левой почки, анато­мическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с при­ступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почеч­ной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой систе­мы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позво­ляет их диагностировать.

Значительное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит хромоцистоскопии и ретроградной пиелоуретерографии.

Хромоцистоскопия — это осмотр через введенный в моче­вой пузырь цистоскоп мочевого пузыря, устьев мочеточника и определение функции каждой почки раздельно. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с одной сторо­ны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельству­ет или о плохой функции паренхимы данной почки, или о пре­пятствии в лоханке или мочеточнике. При ущемлении конкре­мента в пузырной части мочеточника нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность рас­пространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемлен­ный конкремент. В отдельных случаях из устья может выделять­ся слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. При распо­ложении конкремента в более высоких отделах мочеточника ка­ких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не отме­чается.

Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее быстрым, простым и достаточно информа­тивным, что имеет важное значение в дифференциальной диаг­ностике почечной колики с острыми хирургическими заболева­ниями органов брюшной полости.

Для уточнения диагноза, а также для получения анатомичес­кой картины состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников проводят ретроградную пиелоуретерографию или пневмоуретерографию. При этом удается иногда установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не проникая выше его. При наличии соответству­ющей клинической картины и болевого синдрома диагноз по­чечной колики делается очевидным.

Известное место в диагностике почечной колики и заболева­ний, вызывающих ее, занимают радиоизотопные и ультразвуко­вые методы исследования, компьютерная томография.

В последнее время успешно применяют для диагностики, особенно рентгенонеконтрастных камней, трансуретральную уретеропиелоскопию мочеточников с помощью специального аппарата пиелоскопа на волоконной оптике.

Дифференциальная диагностика почечной колики бывает весьма сложной. Необходимо дифференцировать почечную колику, прежде всего от ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, проявляющихся болевым синдромом и требующих экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего приходится дифференцировать правостороннюю почечную колику с острым аппендицитом.

Боль при аппендиците в некоторых случаях напоминает по своей локализации боль при почечной колике. Это наблюдается при высоком ретроцекальном и ретроперитонеальном располо­жении червеобразного отростка. Важным дифференциально-диагностическим признаком является характер боли. При аппен­диците она чаще развивается постепенно и редко достигает та­кой интенсивности, как при почечной колике. Даже в тех случа­ях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. При аппендиците больные, как правило, лежат спокойно в выбранной позе. При почечной: колике больные чаще беспокой­ны, беспрерывно меняют положение тела, в постели не находят себе места. Это очень важный признак в дифференциальном от­ношении и поэтому за поведением больного необходимо внима­тельно следить.

Редко при остром аппендиците появляются тазовые расстрой­ства, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка они возможны.

При остром аппендиците в анализах мочи изменений, как правило, не отмечается, в то время как при почечной колике они довольно постоянны. Если дифференцировать острый аппендицит и почечную колику трудно, прибегают к хромоцистоскопии, рентгеновским или ультразвуковым методам исследований.

Нередко встречаются трудности в дифференциальной диаг­ностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и две­надцатиперстной кишки. Очень важное значение в диагностике имеют анамнез и начало заболевания. Как и при почечной коли­ке, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание чаще начинается остро, но при прободной язве сле­дует учитывать весьма характерный «кинжальный» характер бо­лей в эпигастральной области. Началу заболевания нередко пред­шествует длительный желудочный анамнез. Однако могут быть и так называемые «немые» язвы, которые чаще всего встречают­ся у молодых людей. В этих случаях заболевание развивается на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников.

При прободной язве больные малоподвижны, они как бы бо­ятся изменить положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота. Брюшная стенка в подложечной об­ласти, а иногда и по всему животу бывает напряжена, живот не­редко втянут, резко выражены симптомы раздражения брюши­ны. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рент­генологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого холецистита, желчнокаменной колики, острого панкре­атита. При этом важно учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и желчнокаменной колике боли локализу­ются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясы­вающий характер. Следует обращать внимание на склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь. При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина гной­ного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от не­проходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клиничес­кой картине этих заболеваний имеется немало общего — резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости кишеч­ника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случа­ях через брюшные покровы бывает видна перистальтика кишеч­ника, чего не наблюдается при почечной колике.

Лечение больных почечной коликой допустимо лишь то­гда, когда диагноз не вызывает сомнения, и должно начинать­ся со снятия болевого синдрома. Это достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмо­литическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препара­тами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики барал­гин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2-4 раза в день.

Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует приме­нить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды око­ло 38°С. Температура воздуха в ванной комнате 25°С. Посте­пенно температуру воды можно увеличивать до 40°С. Пребыва­ние больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и голову больного нужно смачивать холодной водой. Обя­зательно во время приема ванны возле больного должен нахо­диться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожи­лым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми забо­леваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур сле­дует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита.

В последние годы широкое распространение получили различные смеси, «литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями: