Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При свертывании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек».
Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в известной степени можно ориентировочно судить об источнике кровотечения. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком.
Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта.
Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время мочеиспускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухстаканная проба). Последняя является менее ценной.
Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре) у женщин.
Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наружного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморрагию или уретроррагию.
Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.
Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.
В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образованием различных по форме и величине сгустков крови.
Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблюдаются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возникают вслед за кровотечением.
Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. Подробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи имеют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболевания, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процессов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных лоханках и мочеточниках. Для точного установления источника кровотечения необходимо детальное обследование больного.
Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мочекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждаться либо непосредственно камнями, либо в результате воспалительного процесса, который в большинстве случаев сопутствует мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при мочекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни,
расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при камнях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вследствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При изменении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где находятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.
При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезненные мочеиспускания.
Интенсивная гематурия может встречаться при новообразовании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии других видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является одним из ведущих признаков заболевания.
Гематурия опухолевого происхождения может быть значительной, в этих случаях наблюдается образование большого количества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пузырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по мочеточнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в случаях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления почечной колики. Нередко причиной гематурии являются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек.
Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако умеренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.
Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне воспаления мочевых путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого пузыря. Труднее это бывает сделать при хроническом воспалении мочевых органов. В этих случаях приходится учитывать много разрозненных показателей. К ним относятся наличие предшествующих острых воспалений мочевых органов, болей в пояснице или в низу живота, изменений со стороны мочи. Однако и этого бывает недостаточно, чтобы распознать причину гематурии. Травме почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры всегда сопутствует кровотечение из поврежденных частей органа, и если место травмы соединяется с мочевыми путями, то кровь неизменно в большей или меньшей мере будет окрашивать мочу. Иногда при травме интенсивность гематурии бывает достаточно сильной, с образованием сгустков крови.
Если гематурии предшествуют ушиб поясницы, области мочевого пузыря, ушибы с переломами ребер, костей таза, то связь между травмой и гематурией прямая. В этих случаях не составляет большого труда определить и поврежденный орган. Еще проще эта задача решается при открытых повреждениях, наносимых режущим или колющим предметом. Изучение места травмы и направления раневого канала помогает разобраться в источнике гематурии.
Диагноз. Кроме установления самого факта макрогематурии важно определить ее интенсивность. Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. В этих случаях нередко возникает необходимость в неотложных лечебных мероприятиях, направленных на остановку угрожающего жизни кровотечения. О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к гемоглобину крови, тем больше кровопотеря. О степенях гематурии свидетельствует наличие в моче сгустков крови, которые наблюдаются при сильном кровотечении. Интенсивность гематурии проявляется признаками анемизации — бледностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления.
Многое дают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.
Цистоскопия нередко позволяет определить источник кровотечения, локализующийся в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев мочеточников. Поэтому любая гематурия, в том числе и так называемая бессимптомная (безболевая), если позволяет общее состояние больного, является прямым показанием для немедленной цистоскопии. Часто при цистоскопии, выполненной непосредственно за гематурией, удается обнаружить источник кровотечения (мочевой пузырь, почка).