Тяжелым НМ является идиопатический миокардит, при котором выделяют декомпенсированный, аритмический, болевой и смешанный варианты, что затрудняет своевременную диагностику.
Декомпенсированный вариант идиопатического миокардита встречается чаще у детей раннего возраста, и в клинической картине преобладают признаки нарушения кровообращения. Как правило, это тяжелая форма миокардита, которая зачастую имеет неблагоприятный исход.
Аритмический вариант наблюдается преимущественно у детей старшего возраста, ведущим симптомом является нарушение ритма сердца, которое нередко носит стойкий характер.
Болевой вариант тоже встречается преимущественно у детей старшего возраста. Для него характерно наличие боли в области сердца, к которой зачастую присоединяются нарушения ритма или признаки недостаточности кровообращения.
Смешанный вариант характеризуется сочетанием вышеуказанных вариантов. Как правило, заболевание при нем имеет неблагоприятный исход.
Оценка тяжести состояния. Определяется степенью нарушения функции сердца, выраженностью интоксикации.
Осложнения: недостаточность кровообращения; кардиосклероз.
Длительность заболевания. При своевременной противовоспалительной терапии в большинстве случаев активная фаза процесса составляет 7-10 дней, но размеры сердца у большинства детей нормализуются через 1,5-2 мес. Сроки выздоровления у детей раннего возраста составляют от 6 мес до 2 лет. В ряде случаев процесс переходит в хронический.
Прогноз. В целом благоприятный, но у детей раннею возраста, в зависимости от вариантов течения, может быть серьезным. При идиопатическом миокардите прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего нужно исключить ревматизм. Легкую форму НМ часто приходится дифференцировать с так называемыми функциональными кардиопатиями, ПМК. Врожденный кардит следует отличать от врожденного порока сердца.
Формулировка диагноза
Диффузный неревматический миокардит (вирусной этиологии), острое течение, НК IIА ст., среднетяжелая форма.
Лечебная тактика
При установлении диагноза НМ или при подозрении на него ре5енок должен быть госпитализирован.
Лечебные мероприятия в стационаре:
· ограничение двигательного режима в остром периоде на 2-4 нед. При недостаточности кровообращения необходимо придать возвышенное положение туловищу, наладить кислородотерапию;
· полноценное питание с достаточным содержанием белка, витаминов, солей калия. В остром периоде ограничивают натриевую соль. Регулировка питьевого режима проводится дачей жидкости на 200-300 мл больше выделенной мочи;
· антибактериальная терапия - 2-3 нед;
· противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота - 0,15-0,2 г на год жизни в сутки в течение 1 мес, затем 1/2-1/3 указанной дозы еще в течение 1,5-2 мес; индометацин, вольтарен – 0,25-0,75 мг/сут 1,5-2 мес при подостром течении или при остром без выраженной сердечной недостаточности;
· при явном тромбоэмболическом синдроме показан гепарин;
· при затяжных формах острого кардита применяются препараты аминохинолинового ряда в течение 6-12 мес;
· глюкокортикоиды при диффузном процессе с сердечной недостаточностью; подостром начале заболевания как предвестнике хронизации процесса; кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца;
· сердечные гликозиды, мочегонные - при сердечной недостаточности;
· кокарбоксилаза - 5-10 мг/кг, чередуя через день с витамином В6;
· поляризующая смесь(10 % раствор глюкозы 10-15 мг/кг, инсулин 1 ЕД на 4-5 г вводимой глюкозы, панангин 1 мл на год жизни, но не более 10 мл), в/в капельно;
· при нарушении ритма сердечной деятельности – антиаритмические препараты.
Длительность стационарного лечения от 4-6 нед до нескольких месяцев.
Реабилитация. Все дети, перенесшие НМ, подлежат диспансерному наблюдению семейного врача.
После выписки из стационара в течение 3 мес дети осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в квартал, а через год - 1 раз в 6 мес, всегда с записью ЭКГ.
Дети, получающие сердечные гликозиды п антиаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется педиатром-кардиологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей снимают с диспансерного учета через 5 лет.
При наблюдении за детьми, перенесшими НМ, следует акцентировать внимание ребенка и родителей на необходимости соблюдения двигательного режима. Расширение его после выписки из стационара осуществляется постепенно с учетом показателей функциональных проб. Тренирующий режим назначают детям с НМ при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии, благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, стабилизации положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показателях.
В амбулаторных условиях лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом (по 2-4 человека).
Ребенок должен посещать занятия ЛФК в поликлинике или выполнять упражнения дома в течение 3-6 мес. В дальнейшем его допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта НМ.
В специальную группу детей зачисляют через 3-6 мес, а при наличии аритмии - через 12 и более месяцев. Вопросы расширения режима физической нагрузки, перевода детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться совместно с кардиоревматологом.
Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нарушения кровообращения, разрешается 1-2 дополнительных выходных дня или обучение на дому. В санатории или на дому по показаниям продолжается медикаментозное лечение: хинолиновые, антиаритмические, мочегонные препараты, сердечные гликозиды и др.
Детей, получающих хинолиновые препараты, должен осматривать 1 раз в месяц офтальмолог. При НМ стрептококковой природы или наличии очагов хронической инфекции показана бициллинопрофилактпка как при ревматизме, консервативное или хирургическое лечение хронических очагов инфекции.
В течение года больным НМ проводят 2-4 курса лечения средствами, стимулирующими метаболические процессы (рибоксин, витамины, препараты калия). Курс терапии повторяют через 2-3 мес.
Как реабилитационная мера детям, перенесшим НМ, показано санаторно-курортное лечение, если у них нет сложных и тяжелых нарушений ритма сердца.
Подходы к проведению профилактических прививок детям, перенесшим НМ, должны быть строго индивидуальны. Прививки противопоказаны при аллергической, лекарственной, сывороточной этиологии миокардита.
Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хроническим, рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3-5 лет. При легком течении болезни и отсутствии рецидивов прививки разрешаются через 2 года после ликвидации острых проявлений миокардита.
Советы родителям по уходу за ребенком:
· соблюдение двигательного режима строго по рекомендации врача;
· обучение в поликлинике у методиста по ЛФК комплексам упражнений ЛФК;
· исключение из диеты аллергизирующих продуктов (апельсины, бананы, клубника, земляника и др.);
· советы по профориентации. В случае отсутствия остаточных явлений в сердце можно выбирать любые специальности.
При миокардиосклерозе, стойких нарушениях сердечного ритма и проводимости рекомендуются те профессии, которые не связаны с физической нагрузкой, работой на холоде, в жарких помещениях.
Профилактика
Первичная профилактика:
· мероприятия, направленные на оздоровление женщин до и в период беременности: лечение хронических очагов инфекции, токсоплазмоза и др.; профилактика у беременных ОРВИ, бактериальной инфекции (все эти мероприятия направлены на профилактику врожденных кардитов);
· оздоровление детей, правильное полноценное вскармливание, проведение закаливающих процедур;
· проведение дома противоэпидемических мероприятий, своевременное применение с лечебной целью противовирусных препаратов (интерферон, рибонуклеаза, противогриппозный гамма-глобулин) заболевшим детям;
· строгое соблюдение правил проведения профилактических прививок, предупреждение аллергических реакций;
· санация хронических очагов инфекции.
Вторичная профилактика. См. Реабилитация.