Ожоги (стр. 1 из 3)

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

ЛИЦО И ШЕЯ

Ожоги лица и шеи отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений. Высокодифференцированная иннервация лица, обусловливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век, приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движений губ вызывают не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах других локализаций. Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания. Приблизительно у 1/4 пострадавших поражаются глаза.

Как правило, при ожогах пламенем первичных необратимых изменений на роговице или конъюнктиве глаз не возникает (ДризеЛ- А., Федорова Г- П./1974;Baux S., Tilbiana R,, 1970]. Лишь изредка, в тех случаях, когда в момент травмы произошла потерн сознания или имелся непосредственный контакт термического или химического агента с глазным яблоком, возникает тяжелое его поражение. В систематическом наблюдении и лечении таких больных должен участвовать офтальмолог. Первичное поражение глаз при ожогах пламенем в подавляющем большинстве случаев не угрожает потерей зрения. Однако глубокий ожог век, вызывающий впоследствии их выворот, приводит к тяжелым вторичным изменениям роговицы (кератит, кератоирит, изъязвление и перфорация роговицы).

Поверхностные ожоги лица и щей обычно протекают благоприятно. Появляющийся и нарастающий в первые же часы после травмы отек лица проходит через 2—3 су т. Поражения I-II степени эпителизируются в течение 1—2 нед (рис. 49). После ожогов IIIа степени, заживающих 3—4нед, нередко могут Оставаться деформации и функциональные нарушения. Ожоги IIIа степени ушных раковин могут приводить к нарушению микроциркуляции в надхрящнице, прилегающей непосредственно к дерме, что вызывает появление выпота между хрящом и надхрящницей, нагноение и некроз хряща [Цуриков В. П„ Соловьев А. В., 1978]. Поэтому термальные ожоги могут сопровождаться возникновением острых хондритов, часто заканчивающихся образованием дефектов и деформаций ушных раковин- Рубцы после ожогов IIIa степени век могут вызывать их функциональную недостаточность, проявляющуюся в основном во время сна. Иногда после ожога IIIa степени остается микростомия. Чаще всего перенесших дермальные ожоги беспокоят рубцы.

Поверхностные ожоги лица следует лечить открытым способом, 2—3 раза в сутки смазывая вазелиновым маслом или мазью, в состав которой входят антибиотики или антисептики- Необходимо несколько раз в день осуществлять туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости — освобождать их от скопления гнойного отделяемого, корочек. При ожогах глаз в конъюнктивальные мешки закапывают 3 раза в день 20 % раствор сульфацила, при болях — 0,25 % раствор дикаина, за веки закладывают 5 % левомицетиновую мазь. Эти мероприятия следует проводить до полного исчезновения болей, ликвидации гиперемии склер и помутнения роговицы.

Глубокие ожоги лица и шеи первоначально лечат так же, как и поверхностные, По мере гнойного расплавления струпов целесообразно перейти к использованию влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков. Раннюю некрэктомию на лице и шее почти все хирурги отвергают в связи как с трудностью определения границ поражения тканей, так и с опасностью повреждения при иссечении функционально важных образований (ветви лицевого нерва, проток слюнной железы и т. п.). Однако на Международном конгрессе по ожогам в Стокгольме был сделан ряд сообщений о ранних некрэктомиях при глубоких ожогах лица [Bloem J- et aL, 1978; Bennet J., 1978]. Целесообразность такой тактики сомнительна. Безопаснее производить кожную пластику после отторжения струпов.

Гранулирующие раны даже малой площади на лице и шее следует закрывать в первую очередь, сплошными трансплантатами без насечек или перфораций, чтобы уменьшить степень функциональных и косметических нарушений. Часто при пластике ран на лице используют полнослойные кожные трансплантаты, взятые с внутренней поверхности плеча, заушной области. К сожалению, при обширных ранах у обожженных хирург часто не имеет возможности выбора- Кожные трансплантаты толщиной 0,3 мм для замещения ран на лице и шее можно срезать дерматомом с различных участков тела, Качество приживления и вид приживших трансплантатов не зависят от места их срезания. Если на роговице вследствие лагофтальма появляется изъязвление и возникает угроза перфорации глазного яблока, необходима пластика век в экстренном порядке.

В течение 2—3 мес после оперативного восстановления кожного покрова на лице и шее необходимы ежедневный массаж трансплантатов и лечебная гимнастика мышц лица. Во избежание вторичной ретракции аутотрансплантата, пересаженного на ожоговую рану шеи, в послеоперационном периоде необходимо использование гипсового или пластмассового воротника, фиксирующего шею в положении максимального запрокидывания головы. Эти мероприятия улучшают косметический исход и создают более благоприятные условия для выполнения последующих реконструктивно-восстановительных операций. Как правило, они необходимы еще и потому, что даже после ранней пластики сплошными трансплантатами при сравнительно небольших по площади глубоких ожогах лица и шеи избежать последующих деформаций полностью не удается (рис. 50), хотя эти нарушения менее выражены, чем после консервативного или нерационального оперативного лечения.

При возникновении острых хондритов ушных раковин вскрывают и широко дренируют гнойник, удаляют фрагменты омертвевшего хряща, вводят резиновые или марлевые выпускники, в последующем осуществляют ежедневные перевязки. Обычно хондриты длятся очень долго. Прогрессирование острого воспаления хряща иногда прекращается после нескольких сеансов рентгенотерапии.

Ожоги IV степени лица иногда сопровождаются остеонекрозом нижней челюсти, костей спинки носа, лобной (рис. 51), височной и скуловой костей. В результате этого развиваются остеомиелит, синуситы, фронтиты. При остеонекрозе лицевого скелета обнажившийся участок кости удаляют долотом или фрезой до хорошо кровоточащих слоев. Образовавшийся дефект лучше заместить кожно-жировым лоскутом на питающей ножке путем индийской или итальянской пластики, реже — филатовским стеблем. Пересадка свободного южного трансплантата на кости лицевого скелета нецелесообразна, так как косметические исходы таких операций неблагоприятны из-за спаяния трансплантата с костью.

СВОД ЧЕРЕПА

Изолированные ожоги свода черепа редки, обычно они сочетаются с распространенными ожогами других областей. Глубокие термические ожоги свода черепа, как правило, происходят при длительной экспозиции высокотемпературного агента, обусловленной беспомощным состоянием или нарушениями сознания пострадавшего. Чаще они возникают от действия электрического тока высокого напряжения. У 30 % таких пациентов наблюдаются поражения костей. В классификации ожогов свода черепа, предложенной сотрудником нашей кафедры Э. Е. Глыбовским (1976), учитываются глубина, распространенность поражения и характер клинического течения. В соответствии с этими признаками, важными при выборе метода лечения, следует различать:

1. В зависимости от глубины поражений тканей:

1) поверхностные ожоги;

2) глубокие ожоги с поражением кожи и мягких тканей;

3) глубокие ожоги с поражением наружной костной пластинки;

4) глубокие ожоги с поражением кости на всю толщину;

5) глубокие ожоги с поражением оболочек и ткани мозга.

2. В зависимости от площади поражения:

1) незначительные ожоги (10—30 см ²);

2) ограниченные ожоги (до 1/3 свода черепа);

3) распространенные ожоги (свыше 1/3 свода черепа).

3. В зависимости от клинического течения:

1) без внутричерепных осложнений;

2) с внутричерепными осложнениями (отек мозга, кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов и синусов мозга, эпи- и субдуральные абсцессы, гнойные менингоэнцефалиты).

В большинстве случаев глубокие ожоги мягких тканей свода черепа вызываются пламенем. Волосяной покров выполняет защитную функцию лишь до известного предела (при вспышке электрической дуги, паров бензина). Волосы сгорают до основания, образуя спекшуюся массу. Обычно формируется сухой, умеренно плотный струп темно-коричневого, реже черного цвета, иногда наступает обугливание тканей. Тактильная и болевая чувствительность в этой области утрачивается. Струп умеренно смещается по отношению к подлежащим костям, поверхность его находится на одном уровне с окружающими тканями. Граница между глубоким и поверхностным поражением обычно выражена нечетко. При распространенных ожогах участки поражения IIIй степени могут чередоваться с участками, где поражен и апоневроз. При ожогах от контакта с раскаленными предметами струп имеет четкие границы, погибшие ткани выглядят обугленными, глубина поражения обычно равномерна. Вид струпа при воздействии агрессивных жидкостей зависит от характера агента. Глубже подкожной жировой клетчатки поражение при химических ожогах не распространяется. Горячие жидкости вызывают обширные ожоги свода черепа с поражением в основном только кожного покрова.

Полное отторжение сухого струпа при ограниченных глубоких ожогах только кожного покрова происходит через 3—4 нед после травмы, а при более распространенных — заканчивается на 1 1/2—2 нед позже. При ожогах IV степени (но без повреждения костей) сроки очищения ран более продолжительны — до 7—8 нед. Это объясняется расстройствами кровоснабжения тканей даже при частичном поражении подкожной клетчатки вследствие над апоневротического расположения основных кровеносных сосудов. Медленно происходит отторжение омертвевших тканей и при ожогах в области хуже снабжаемой кровью верхушки свода черепа, особенно в пожилом возрасте, когда наступает обеднение покровов сосудами. При поражении только кожи грануляции формируются равномерно по всей поверхности раны. Для более глубоких ожогов характерна неоднородность грануляционного покрова: по краям раны он выглядит более зрелым, чем в центре, где нередко покрыт фибринозным налетом.