Щоб визначити товщину кісток таза, сантиметровою стрічкою вимірюють окружність променевозап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова). Середня величина його становить 14—15 см.
Вимірявши розміри таза, визначають висоту стояння дна матки і окружність живота. Дослідження виконують, коли вагітна лежить на спині, випроставши ноги. Окружність живота вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні пупка. При доношеній вагітності і нормальних розмірах плода вона дорівнює 95— 100 см. Щоб визначитивисоту стояння дна матки, кінець сантиметрової стрічки притискують до середини верхнього краю лобка, а другою рукою натягують стрічку по поверхні живота до дна матки. За нормою ця величина становить 35— 36 см. Одержані дані дають змогу зробити висновок про строк вагітності і передбачувану масу плода.
При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь визначають розташування плода в матці. Для цього потрібні дані про членорозташування плода, його положення, вид позиції і передлежання.
Членорозташування плода — це відношення його кінцівок і голівки до тулуба при нормальному членорозташуванні тулуб дещо зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, кінцівки притиснуті до тулуба. Положення плода — відношення його поздовжньої осі до поздовжньої осі матки. Розрізняють (найчастіше) поздовжнє, поперечне і коее положення плода.
Позиція плода — це відношення його спинки до лівого (І позиція) або правого (II позиція) боку стінки матки.
Видпозиції — відношення спинки плода до передньої (передній вид) або задньої (задній вид) стінки матки.
Передлежання — відношення великої частини плода (голівка або тазовий кінець) до входу в малий таз. При
поздовжньому положенні плода визначають головне (96— 96,5 % випадків) передлежання, коли до входу в малий таз обернена голівка, і тазове, при якому до входу в малий таз обернений тазовий кінець плода.
Щоб визначити положення плода, його передлежачу частину, вдаються до послідовного застосування 4 прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Перший прийом. За цим прийомом (мал. 19) встановлюють висоту стояння дна матки, визначають, яка частина плода знаходиться біля дна матки, а також строк вагітності. З цією метою долоні обох рук розташовують у ділянці дна матки, щільно охоплюючи її, і, обережно натискуючи на дно, встановлюють висоту стояння дна матки і яка частина плода визначається в ній.
Другий прийом. За цим прийомом (мал. 20) визначають положення плода, позицію та її вид. Обидві руки розміщують на бічних поверхнях матки на рівні пупка. Обережно натискують долонями і пальцями обох рук (почергово) на бічні стінки матки. При поздовжньому положенні плода з одного боку промацується більш щільна і гладенька частина (спинка), з протилежної — дрібні частини плода. За розташуванням спинки і її відношенням до стінки матки визначають позицію та її вид.
Третій прийом. За цим прийомом (мал. 21) визначають передлежачу частину плода і її відношення щодо входу в малий таз. З цією метою однією рукою (найчастіше правою) захоплюють передлежачу частину вище лобка. Голівка промацується як щільна й округла частина, що має виразні контури. При тазовому передлежанні промацується велика м'якувата частина, що не має чітких контурів, круглої форми. При високорозташованій голівці визначають чітке «балотування», чого немає при тазовому передлежанні.
Четвертий прийом. Цей прийом (мал. 22) є доповненням третього прийому, він дає змогу визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння щодо площини входу в малий таз. Методика його виконання полягає в тому, що той, хто виконує дослідження, стає обличчям до ніг вагітної, долоні обох рук розміщує на нижньому сегменті матки, за консистенцією уточнює передлежачу частину. Витягнутими пальцями, ковзаючи по передлежачій частині у напрямі до порожнини таза, визначають висоту її стояння. Голівка може бути притиснута до входу в малий таз, розташовуватися малим або великим сегментом у вході в малий таз або не визначатися взагалі (голівка в малому тазі).
Мал. 21. Зовнішнє обстеження вагітної. Третій прийом
Мал. 22. Зовнішнє обстеження вагітної. Четвертий прийом
Мал. 23. Акушерський стетоскоп і газомір
Установивши положення плода, визначають його стан вислуховуванням (аускультацією) серцевих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа. Серцебиття плода можна прослуховувати, починаючи з другої половини вагітності. Наприкінці її серцебиття найвиразніше прослухо-вується з боку спинки плода (мал. 23). Окрім частоти серцевих скорочень (за нормою 120—160 за 1 хв) необхідно визначити їх ритм і звучність тонів.
Під час пологів у міру просування голівки серцебиття плода виразніше прослуховується ближче до лобка, майже по середній лінії живота.
У сумнівних випадках характер серцевої діяльності можна визначити за допомогою ультразвукового дослідження або кардіотокографії — зовнішньої або внутрішньої (під час пологів).
Завершальним етапом зовнішнього огляду й обстеження є внутрішнє акушерське дослідження. Його здійснюють на гінекологічному кріслі або на рахманівському ліжку (під час пологів) і обов'язково в рукавичках (мал. 24).
У ранні строки вагітність діагностують на підставі форми, величини і консистенції матки. У другій половиш вагітності і наприкінці її піхвове дослідження здійснюють лише в тих жінок, які прийшли до консультації вперше. В усіх випадках піхвове дослідження закінчують визначенням стану крижової западини, кісток таза (чи немає екзостозів), а також встановлюють розмір діагональної кон'юга-ти. Діагональна кон'югата — це відстань від нижнього краю лобкового зчленування до мису (промонторіуму). За нормою вона дорівнює 13 см (мал. 25). На основі величини діагональної кон'югата відніманням 1,5—2 см визначають величину істинної кон'югати (прямий розмір входу в малий таз). ,3
У більш пізні строки при надходженні вагітної до ста-ціонара внутрішнім акушерським дослідженням визначають стан біологічної готовності жінки до пологів: розташування шийки матки (шийка центрована), її довжину (зменшення на 1,5—2 см), консистенцію (м'яка), прохідність каналу шийки матки (проходить вказівний палець), стан внутрішнього зіва. Крім того, через склепіння уточнюють перед-лежачу частину та її розташування щодо входу в малий таз. Під час пологів визначають стан м'яких родових шляхів, ступінь розкриття маткового зіва, стан плідного міхура під час перейм і після закінчення їх, характер перед-лежачої частини та її відношення до площин малого таза, розташування стрілоподібного шва, а також малого тім'ячка щодо площини входу в малий таз.
Наприкінці дослідження вимірюють діагональну кон'ю-гату. У роділь внутрішнє акушерське дослідження виконують, коли вони прибувають до родопомічних закладів, а далі — за показаннями.
Щоб запобігти інфікуванню родових шляхів і піхви, в пізні строки вагітності внутрішнє акушерське дослідження здійснюють, ретельно додержуючи всіх правил асептики й антисептики (попередня обробка зовнішніх статевих органів йодонатом або 0,5 % розчином хлоргексидинубіглюко-нату, обов'язково в рукавичках).
/ ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ /
Діагностуючи вагітність, потрібно застосовувати сучасні методи дослідження. В усіх випадках, коли жінка звертається до жіночої консультації, виникають такі запитання: 1) чи є вагітність; 2) який її строк; 3) чи правильний перебіг вагітності і як вона розвивається. До того ж в акушерській практиці часом трапляються ситуації, коли потрібно діагностувати вагітність на ранніх стадіях — для проведення диференціальної діагностики між позаматковою вагітністю і пухлиною придатків; перед виконанням операції штучного переривання вагітності методом вакуум-аспірації в амбулаторних умовах у разі затримання менструації не більш як на 20 діб тощо. Останнім часом велику увагу приділяють сучасній діагностиці пренатальної патології плода. Нерідко виникає потреба в додаткових методах дослідження і в породіль.
Сучасні методи діагностики поділяють на біологічні, імунологічні, ехографічні (ультразвукова діагностика) та ін. Біологічні й імунологічні методи грунтуються на визна-
95
ченні в сечі жінки хоріальногогонадотропіну (гормона, секретованого хоріоном). Екскреція хоріального гонадотропіну зростає в міру розвитку вагітності, досягаючи максимуму в організмі на 9—1,0-му тижні вагітності.
З, біологічних методи^' діагностики ранніх строків вагітності можна вдатися до таких, як діагностика на жабах-самцях (за Галлі — Майніні);нестатевозрілих мишах (за Ашгеймом — Цондеком).
Імунологічні методи грунтуються на постановці реакції пасивної гемаглютинації між хоріальнимгонадотропіном, що міститься в сечі жінки, і спеціально приготовленою антисироваткою.
Нині значно поширений метод ехографічного дослідження, він зручний і не потребує тривалого спостереження. Ультразвукова діагностика вагітності в ранні строки грунтується на виявленні в порожняві матки плідного яйця, яке можна побачити вже через 2,5—3,5 тиж після зачаття. Строк вагітності в І триместрі встановлюють на підставі довжини ембріона, в більш пізні строки — за певною методикою з використанням даних біпарієтального розміру голівки. Окрім точного визначення строку вагітності цей метод дає змогу діагностувати різні ускладнення, що виникають у І триместрі (позаматкова вагітність, мі-хурне занесення тощо).