Крім того, на ранніх стадіях розвитку вагітності метод ультразвукового сканування широко використовується для виявлення вад розвитку внутрішньоутробного плода і розв'язання питання про можливість доношування вагітності У більш пізні строки до цього методу часто вдаються для діагностики ускладнень вагітності (плацентарна недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, переддежання плаценти, ступінь її зрілості, резус-конфлікт, вади розвитку плода — гідроцефалія тощо).
Існують також методи діагностики ранніх строків вагітності, що грунтуються на тих змінах в організмі, які виникли внаслідок впливу гормона прогестерону, секретованого жовтим тілом вагітності. До них належать вимірювання ректальної температури, дослідження піхвових мазків, властивостей цервікального слизу. Хоча точність цих методів значно нижча, ніж біологічних, у деяких випадках вони можуть бути корисними.
Для діагностики фетоплацентарного комплексу в процесі вагітності можна використати метод підсумкового визначення гормонів, вироблюваних плацентою (хоріальнийго-
надотро.пін, плацентарний лактоген, естрогени і прогестерон), метод ультразвукової плацентометрії (відповідність її товщини строкові вагітності).
Для комплексної оцінки стану внутрішньоутробного плода під час вагітності, особливо у разі її ускладнень (ге-стоз, переношування тощо), а також під час пологів на практиці широко застосовують кардіотокографію, яка дає змогу оцінити характер серцевої діяльності плода й активність матки, реакцію плода на різні подразники. З метою реєстрації серцевої діяльності плода використовують як зовнішні, так і внутрішні датчики. Крім того, інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод, які є зовнішнім середовищем плода, що змінюється залежно від строку вагітності, стану матері і плода. Навколоплідні води досліджують шляхом огляду через канал шийки матки (амніоскопія) або проколу (амніоцентез) через склепіння піхви (трансвагінальний амніоцентез) або через передню черевну стінку (трансабдомінальний амніоцентез).
При амніоскопії(мал. 26) у канал шийки матки вводять спеціальний прилад з оптичним пристроєм — амніоскоп, який дає змогу визначити цілість плідного міхура, характер навколоплідних вод, а також передлежачу частину плода.
Нерідко ускладненням вагітності і пологів є несвоєчасне (передчасне, або допологове) або раннє (на початку пологів) відходження навколоплідних вод. Розпізнавання їх має велике значення для розв'язання питання про подальше ведення вагітності і пологів. Здебільшого це ускладнення
вдається встановити на основі клінічних методів дослідження: даних анамнезу і результатів піхвового дослідження. Проте часто встановити, чи цілий плідний міхур, досить важко. В таких випадках дзеркалами оголюють задню частину склепіння піхви, беруть вміст стерильною піпеткою, після попереднього забарвлення і висушування його досліджують під мікроскопом.
Щоб визначити загрозу переривання вагітності в ранні строки, загрозу передчасних пологів, а також для оцінки біологічної готовності організму до пологів широко використовують кольпоцитологію — дослідження клітинного епітелію склепінь піхви. Біологічну готовність організму до пологів можна визначити також за допомогою окситоцинового тесту, вводячи внутрішньовенне титрований окситоцин і реєструючи при цьому скорочення матки.
ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ, ПОЧАТКУ ДОПОЛОГОВОТ ВІДПУСТКИ ТА ДАТИ ПОЛОГІВ
Строк вагітності та майбутніх пологів найчастіше визначають, грунтуючись на даних анамнезу (даті останньої менструації і першого ворушіння плода), а також об'єктивного дослідження. І хоч справжній строк вагітності вдається встановити не завжди, проте в більшості випадків ці методи цілком придатні для практичних цілей.
Слід пам'ятати, що дату останньої менструації не можна вважати датою початку вагітності, оскільки яйцеклітина від попередньої менструації вже загинула, а наступна овуляція ще не настала. За даними сучасних методів дослідження, овуляція відбувається за 14 днів до початку менструації. Проте з різних причин, включаючи й статевий акт, овуляція може настати в строки від 8-го до 19-го дня циклу. Ці моменти слід враховувати, визначаючи початок вагітності.
Встановлюючи строк вагітності і пологів, слід враховувати і час першого ворушіння плода, яке первородящі відчувають через 20 тиж, тобто з середини вагітності, а повтор-нородящі—на 2 тиж раніше (через 18 тиж). Проте не можна забувати, що це ознака суб'єктивна, і жінки іноді раніше відчувають ворушіння плода. Відомо, що середня тривалість вагітності дорівнює 280 дням, або 40 тиж (від першого дня останньої менструації).
Для визначення строку вагітності і майбутніх пологів до першого дня останньої менструації додають 280 днів,
98
тобто Х акушерських або 9 календарних місяців, плюс 7 днів. Дату майбутніх пологів встановити простіше: від дати першого дня останньої менструації відраховують назад З календарні місяці і додають 7 днів.
Крім того, передбачуваний строк пологів можна визначити за датою овуляції: від першого дня очікуваної, але яка не настала, менструації відраховують назад 14 днів і до цієї дати додають 273 дні.
Якщо строк вагітності і дату пологів визначають за першим ворушінням плода, роблять такий розрахунок: до дати першого ворушіння у первородящих додають 20 тиж, або V акушерських чи 4,5 календарних місяця; у повторно-родящих — 22 тиж, або 5,5 акушерських і 5 календарних місяців.
Визначенню строку вагітності і дати майбутніх пологів допомагають також і дані дослідження піхви на ранніх строках вагітності і зовнішнього огляду в більш пізні строки.
У перші 3 міс строк вагітності встановлюють за величиною матки, яку визначають під час дослідження піхви. Після 3-го місяця матка досягає більших розмірів і виходить за межі малого таза. В таких випадках діагностика строку вагітності грунтується на визначенні висоти стояння дна матки над лобком, а також окружності живота і розмірів плода (спеціальні розрахунки). Слід пам'ятати, що вагітність можна діагностувати вже у 5 тиж, коли матка розм'якшена і досягає величини курячого яйця.
Наприкінці П акушерського місяця вагітності (8 тиж) величина матки приблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці III акушерського місяця (12 тиж) — досягає величини голівки новонародженого.
Починаючи з IV місяця, дно матки промацується через передню черевну стінку, і про строк вагітності роблять висновок за висотою його стояння (мал. 27). Наприкінці IV акушерського місяця (16 тиж) воно ротгашовується між лобком і пупком (на 6—7 см вище від лобка).
Наприкінці V акушерського місяця (20 тиж) дно матки розташовується на 1,5—2 поперечних пальці нижче за пупок (12—13 см). Вислуховується серцебиття плода. Жінка відчуває, як ворушиться плід.
Наприкінці VI місяця (24 тиж) дно матки опиняється на рівні пупка (20—24 см над лобком).
Наприкінці VII місяця (28 тиж) дно матки розташовується на 2—3 пальці вище за пупок (25—28 см).
Наприкінці VIII місяця (32 тиж) дно матки перебуває посередині між пупком і мечоподібним відростком
| 4* |
| 99 |
I (30—32 см). Пупок почи нає згладжуватися. Окруж ність живота на рівні пупка _'щ дорівнює 80—85 см. _^ Наприкінці IX місяця
—w (36 тиж) дно матки дохо-
—wдить до реберних дуг, пу-_^іпок згладжений, висота стояння дна матки стано-
—-\1 вить 32—34 см, окружність
—iv живота — 90—95 см.
Наприкінці Хакушер-іїського місяця дно матки /;. ; опускається і перебуває між 1{^№• пупком і мечоподібним від-\1'Ш'-;... ростком, пупок випинається. Висота стояння дна матки досягає 35—36 см і більше, окружність живота—96—100 см і більше. Голівка найчастіше фіксується у вході в малий таз. Проте слід пам'ятати, що висота стояння дна матки та її окружність при тих самих строках вагітності величини несталі. Вони залежать від розмірів плода, зросту вагітної, маси її тіла, наявності більшої чи меншої кількості вод,багатопліддя та інших чинників.
Тому визначення строку вагітності й дати майбутніх пологів має грунтуватися на сукупності всіх даних: анамнезу (дата останньої менструації, ворушіння плода, строк раннього звертання до лікаря), об'єктивного дослідження та даних ультразвукового сканування.
Тепер відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами становить 70 календарних днів до пологів (замість 56) і 56 календарних днів після пологів (у разі ускладнення пологів або народження 2—3 дітей — 70 днів). Відпустку обчислюють сумарно і надають жінці повністю, тобто нині жінка має допологову відпустку з 30-го тижня вагітності В усіх випадках це гарантує жінці відпустку тривалістю 126 календарних днів (70 + 56) або 140 календарних днів (70 + +70). Правовий захист вагітних жінок здійснюють юрисконсульти жіночої консультації, які разо.м з лікарями виявляють жінок, які потребують правого захисту, і вживають відповідних заходів.
100
ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ВАГІТНИМИ У ЖІНОЧІЙ КОНСУЛЬТАЦІЇ
Усі вагітні з ранніх строків повинні перебувати на диспансерному обліку. На всіх жінок, які звернулися до жіночої консультації з приводу вагітності, з метою подальшого нагляду за ними заводять індивідуальні картки вагітної і роділлі (форма № 111-у). З 28-го тижня кожній вагітній на руки видають обмінну картку пологового будинку, пологового відділення (форма № 113-у).
Медичний персонал лікувальних закладів повинен прагнути до того, щоб вагітних брали на облік у ранні строки — до 12 тиж. Це дасть змогу точніше встановити строк вагітності, а також розв'язати питання про можливість доношування вагітності (у разі екстрагенітальної патології) і скласти план нагляду за вагітною та своєчасного запобігання ускладненням у неї.