Лимфогранулематоз практически во всех случаях приходится дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других гемобластозов.
Подозревать лимфогранулематоз следует и при высокой лихорадке без лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита, СКВ, опухолей другой природы, в этой ситуации проводят тшательное исследование, направленное на выявление труднодоступных лимфатических узлов, и том числе диагностические торако-и лапаротомию.
Лечение и прогноз. Эффективным методом лечения считается облучение лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.
Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов явл яется схема МОРР лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МVРР и СVРР не уступает МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
Комбинацин хнмиопрепаратов, применяемых в леченни лимфогранулематоза
| Препараты | Дозы и схемы применения |
| МОРР |
Эмбихин (мустаргеи) 6 мг/м' анутривеино, 1-й и 8-й дни
Винкристин (онковин) 1,4 мг/м' внутрнвенно, 1-й и 8-й дни
Натулан (прокарбазин) 100 мг/м' внутрь ежедневно
Преднизолон 40 мг/м' внутрь ежедневно
Всего 6 двухнедельных курсов с интервалами в 2 нед, преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов
| ЭмбихинВинбластинНатуланПредннзолон | MVPP6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни6 мг/м' анутривенно, 1-й и 8-й дни100 мг/м~ внутрь ежедневно40 мг/м внутрь ежедневно |
Длительность цикла и перерыва те же, что и при схеме MOPP
CVPP
| ЦиклофосфанВинбластинНатуланПреднизолон | 600 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-Й дни100 мг/м' внутрь сжедневно40 мг/м' ежедневно |
Длительность цикла и перерыва те же, что при схеме MOPP
Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана, хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с гилоплазией кроветворения.
Способ лсчения первичного больного выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия илиотсутствия общих симптомов. Методом выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия.
Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями предпочтительнее назначать сочетанную полихимио- и лучевую тералию, при IVБ – главным образом химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотералии и облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале облучению, другие – полихимиотерапии, третьи проводят полихимио-терапию и до ипосле облученин. При I Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия. Иногда после проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают длительное поддерживающее лечение: каждые 2 – 4 – 6 мес в течение 3 лет применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно.
Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.
Неходжкинские лимфомы
На данные формы приходится около 2 % от всех злокачественных опухолей человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100 000 населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.
Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был выделен отбольных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) . Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего излучения.
В патогенезе заболевания большое значение придают хромосомным нарушениям. Получены важные свидетельства вовлечения генов иммуноглобулинов в неслучай-ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22, 2; 8). На хромосоме 8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц. Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов иммуноглобулинов при их сближении в результате транслокации.
Фенотипическая принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется с помощью специфических антисывороток.
Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в некоторых случаях тип опухолевых клеток определить не удается.
Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного) и диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли.
В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие бластной трансформации большим морфологическим многообразием.
В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами - экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачествениости: низкая, промежуточная ивысокая.
I. Низкая степень злокачественности:
а) из малых лимфоцитов;
б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;
в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;
II. Промежуточная стелень злокачественности:
г) фолликулярная, из больших клеток (расщеллениых и нерасщепленных);
ц) диффузная из малых расщепленных клеток;
е) диффузная, смешанная из малых расщеплснных и больших клеток;
ж) диффузная, из больших клеток.
III. Высшая степень злокачественности:
з) из больших клеток иимунобластов;
и) из лимфобластов;
к) из малых нерасщепленных клеток (типБеркитта).
Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная, прочие).
Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с увеличения одного или более лимфатических узлов, на которое в течение олределенного времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими симптомами, но при развитии болезни появляются обычные для опухолей признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая слабость, похудание.
Лимфоидные структуры поражают.ся повсюду в организме, опухолевые массы могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных лимфатических узлах,средостении. Поражение лимфатических узлов переднего средостения не столь характерно для неходжкинских лимфом, как для лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у 50 – 70 % больных в начале заболевания. Увеличение лимфатических узлов может вести к нарушению лимфооттока и развитию отеков дистальнее увеличенных лимфатических узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными паравертебральными лимфатическими узлами вызывает формирование хилезного плеври-та и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников, ведущая к почетной недостаточности. Увеличение селезенки обнаруживают часто, у 20% больных – в начале заболевания, со временем спленомегалия становится значительной и может сопровождаться явлениями гиперспленизма; отмечается и изолированное поражение селезенки.