Приблизительно у 30% больных опухоль первоначально может локализоваться во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т. д. Внелимфатиче-ская первичная локализация более характерна для больных с диффузными формами неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной форме.
Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром мальабсорбции, перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в начале заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже обнаруживается лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается лизисом костной ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости таза.
Описаны первичные лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских половых органов и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях обнаруживают диффузные формы (из больших клеток, иммунобластов и лимфобластов).
Может поражаться нервная система, чаще происходит компрессия спинного мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у детей, у которых они наблюдаются в 25 % случаев.
Неходжкинская лимфома может возникать как первичная кожная опухоль.
Болезнь Сезари – Т-клеточиый вариант нехолжкинской лимфомы характеризуется хронической эритр»дермией с диффузной лимфоцитарной иифильтрацией дермы, выходом аномзльных лимфоцигов в кровь и поражением костного мозга. Грибавилный микоз – доброкачественная Т-клеточная лнифома кожи. Вотлнчие от болезни Сезари при грибовидном микозе редко наблюдается лейкемизацня. Клиническая картина полиморфна, на ранних стадиях характеризуется неспецифнческой васпалительной эритеиой кожи, затем небольшой инфильтрацией атипичимми лнмфоидными клетками в виде бляшек и последую-шнм появлением опухолевых узлов, легко подвергающихся язвениому распаду.
В отдельную форму выделена лимфома Беркитта, которая может быть в двух вариантах: энлемическом африканском (распространена среди населения Восточной Африки иНовой Гвинеи) и неафриканском (спорадические случаи в Америке, Англии и Канаде). При африканском варианте болеют чаще мальчики в возрасте в среднем 7 лет. Болезнь обычно начинается как экстралимфатическая опухоль, локализованная в костях верхней и нижней челюсти, а также яичках. Возможен переход в острый лейкоз. При неафриканском варианте эа-болевают дети более старшего возраста (в среднем 11 лет), поражение костей нехарактерно, чаще опухоль локализуется в органах живота и таза, в 1/3 случаев в процесс вовлекается костный мозг.
Присоединение лихорадки, ночной потливости, снижение массы тела, генерализация процесса с поражением нелимфоидных органов и тканей (печени, легких, костей) свидетельствует о прогрессировании и плохом прогнозе. В некоторых случаях, главным образом при диффузных лимфомах группы высокой степени злокачественности, заболевание сразу начинается с лихорадки, интоксикации, геморрагического васкулита, гемолитиче-ского синдрома, артралгий и артритов, крапивницы. Эти симптомы могут значительно опережать появление опухолевых образований. Гипертермически-токсический и гемолитический варианты течения без очевидного очага опухолевого роста, доступного биопсии (особенно при расположении лимфомы в средостении, легких, забрюшинном пространстве) представляют большие трудности для распознавания.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. У больных с лимфомой в крови изменения либо отсутствуют, либо выявляются небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз. При нодулярном варианте в мазке крови или в лейкоконцентрате могут быть обнаружены лимфоциты с расщепленным ядром. Иногда отмечаются эозинофилия и увеличение числа эозинофилов в миелограмме. Количество тромбоцитов нормальное, но в дальнейшем оно может снижаться. Число эритроцитов не изменено, в некоторых случаях развивается АГА с положительной прямой пробой Кумбса. СОЭ чаше повышена. Картина пунктата костного мозга неспецифична. В то же время в трспанате костного мозга у 1/3 бальных, чаще с нодулярным вариантом и диффузной зрелоклеточной лимфомой, могут обнаруживаться пролифераты лимфоидных клеток, которые имеют диагиостическое значение. Лейкемическая фаза, когда процесс уже неотличим от лейкоза, редко наблюдается у взрослых больных, но развивается у 25 % детей.
При пункции и биопсии опухолевых узлов (лимфатических узлов, селезенки и т. д.) выявляют нодулярную или диффузную опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток того или иного морфологического типа.
Наряду с морфологическим изучением проводят иммунологическое фенотипиронание опухолевых клеток с выявлением иммуноглобулиновых поверхностных маркеров В-клеток, тестом розеткообразования с эритроцита-ми барана (Т-клетки), а также использованием моноклональных антител к В- и Т-клеткам.
Диагноз и дифференциальный диагноз. 0 лимфоме можно думать, когда появляется какая-либо плотная опухоль в лимфатических узлах, селезенке и других областях. Сохранение этой опухоли в течение длительного времени, даже без других общих признаков заболевания, требует биопсии опухолевого узла. При расположении лимфатических узлов в труднодоступных областях проводят комплекс диагностических исследований для их выявления с целью биопсии. Диагноз всегда морфологический, при всех случаях биопсии необходимо отпечатки полученного материала сравнивать с данными гистологического исследования.
Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом. Критериями отличия является то, что неходжкинские лимфомы чаще, чем лимфогранулематоз, локализуются вне лимфатических узлов (соответственно в 40 и 10 % случаев) и уже в момент постановки диагноза обнаруживают признаки генерализации, в связи с чем стадии I и II диагностируют редко.
Окончательное разграничение основывается на морфологических данных. Дифференциальный диагноз с реактивными лимфаденитами.
Лечение и прогноз. Лечение зввисит от клинической стадии и характеристики опухолевых клеток, составляющих субстрат опухоли. Выделение стадий проводится по тем же признакам, что и при лимфогранулематозе. У больных с I и II стадиями болезни может применяться только лучевая терапия, локализоваиные лимфомы, например желудка, селезенки, требуют хирургического лечения, удаление опухоли с последующей химиотерапией или иногда даже без нее ведет к длительной ремиссии. Больным с III и IV стадиями (на этих стадиях болезнь диагностируют чаще) назначают преимущественно полихимиотерепию. Успешно используемая при лимфогранулематозе схема МОРР в большинстве случаев неэффективна, более оптимальной является комбинация цикло-фосфана, адриамицина, винкристина, преднизолона, а также блеомицин.
Однако тактика лечения у этих больных может быть разной в зависимости от цитологического состава опухоли. Агрессивную полихимиотерапию проводят больным неходжкинской лимфомой группы высокой ипромежуточной степени злокачественности, имеющим при естественном течении заболевания продолжительность жизни 1 – 2 года. В результате полихимиотерапии у 60 % больных достигают полной ремиссии, безрецидивное течение возможно до 5 лет и более. У больных лимфомой низкой степени злокачественности, средняя продолжительность жизни которых составляет и при естественном течении около 5 лет, допустимо определенное время только наблюдение или назначение палиативной лучевой терапии и монохимиотерапии, например хлорбутином.
Современные методы лечения позволяют продлевать жизнь значительной части больных и добиввться полного выздоровления у 50 % больных с I и II стадиями заболевания.