А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых изменений
3. Аденоматозные полипы
А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых изменений
Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического, реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в середине менструального цикла. Не менее характерно для этих больных сравнительно позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена, белково-образовательной функции печени, функциональной активности щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем к этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников, особенно у женщин пожилого возраста.
Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных, угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожирением; 3) сахарным диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие многоядерности, наличие атипичных митозов. Гистероскопическое исследование позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые другие заболевания. С целью установления характера патологии эндометрия применяется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить патологические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что характерно для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака матки.
При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием слизистой оболочки.
Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или 17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.
Лечение больных с железистой и кистозной гиперплазией и полипозом эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов проводится 4-6. При ановуляциигипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14—15-го дня применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 циклов). В пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ановлар,нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.
Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.
Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С целью стимуляции овуляции применяют кломифен(кло-стильбегит) внутрь по 50 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.
Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновременно проводится лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Рак Эндометрия
Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогеннымановуляторным циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и синдромом склерокистозных яичников. При втором- отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли. Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется рак преимущественно в области дна матки. При распространении опухоли поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.
Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированнаяаденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.
Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте. Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым инфильтратом.
Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность определить внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и произвести прицельную биопсию из наиболее подозрительного участка. Гистероцервикография позволяет установить локализацию опухоли. Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит определить глубину прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках матки.
Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному диагностическому выскабливанию .слизистой оболочки тела и канала шейки матки. Для уточнения степени распространения ракового процесса прибегают к лимфо- и артериографии. С помощью лимфографии уточняется распространение процесса по лимфатическим сосудам. Однако не всегда представляется возможность судить о распространении опухолевого процесса на толщу мышечной стенки и параметрии. Поэтому применение артериографии является дополнительным методом исследования, позволяющим определить степень распространения ракового процесса.
Лечение. Методы лечения рака тела матки зависят от возраста больной, ее состояния, характера опухоли и степени распространения патологического процесса. Применяют хирургические, комбинированные, сочетанные лучевые и гормональные методы терапии.
Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаговом экзофитном росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки, без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).