У большинства больных при поражении корня языка наблюдаются проблемы с речью, боли в ушах (через глоссофарингеальпый нерв), дисфагия, кровотечение. У 50-70% больных пальпируются шейные лимфатические узлы, и почти у половины - с обеих сторон. Лечение рака корня языка представляет определенные трудности, а общая частота выживаемости разочаровывает. Проксимальная часть гортани при больших опухолях не позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство, поскольку распространение процесса идет по протяжению. Кроме того, после выполнения операции наблюдаются аспирации, нарушение глотания и речи. Поэтому в большинстве клиник с учетом чувствительности этих опухолей предпочтение отдают радиотерапии. При отсутствии полной регрессии опухоли осуществляется расширенная операция. Пятилетняя выживаемость для всех стадий рака корня языка -10-20%.
РАК ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.
Рак слизистой полости носа и придаточных пазух является редким видом опухоли. Последний следует дифференцировать с доброкачественными опухолями, такими как аденомы, папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы и др. При небольших опухолях процесс протекает чаще бессимптомно. С ростом опухоли появляется одностороннее затруднение носового дыхания, кровоточивость.
Лечение хирургическое. При злокачественных опухолях проводится облучение, или оно комбинируется с хирургической электроэксцизией. Пятилетняя выживаемость составляет 30-50%.
РАК ГОРТАНИ.
Рак гортани составляет около 2% от всех злокачественных опухолей. У мужчин рак гортани встречается в 8 - 9 раз чаще, чем у женщин. Локализованные опухоли наблюдаются у 60% больных; в 30% случаев выявляются регионарные метастазы, и в 10% - отдаленные метастазы во время первичного осмотра.
Преобладающая гистологическая форма - плоскоклеточный рак. Чаще поражается надскладочный верхний отдел гортани (70%), затем складочный (28%) и подскладочный (2%).
Надскладочный рак гортани отличается злокачественным течением. Опухоль обычно распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанник. Вначале протекает бессимптомно. Затем ощущается неловкость и поперхивание при глотании, позже - боль.
При осмотре определяются бугристые разрастания или инфильтрат. При раке голосовых связок процесс распространяется на противоположную складку и переднюю комиссуру. Основной симптом - охриплость голоса, переходящая в афонию. При фиброларингоскопии выявляется новообразование, инфильтрирующее голосовую связку и выступающее в просвет гортани.
При подскладочном раке основным симптомом является затруднение дыхания и осиплость голоса. При распространенном раке - кашель с мокротой, гнилостный запах изо рта.
Лечение вестибулярного рака I и II стадии - лучевая терапия, при III и IV стадии - комбинированное лечение (лучевая терапия + ларингэктомия), иногда резекция или расширенная ларингэктомия. При раке голосовых связок I и II стадии может применяться лучевая терапия или хирургическая операция (отдаленные результаты одинаковы). При раке III и IV стадий показано комбинированное лечение. Подскладочный рак I и II стадий лечат оперативным путем, при III и IV стадиях после операции проводят лучевую терапию. При распространенных стадиях болезни могут назначаться химиопрепараты.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1% всех видов рака.Частота его выше в регионах с эндемическим зобом и территориях, прилегающих к ядерным полигонам и другим аналогичным объектам. РЩЖ встречается в любом возрасте с двумя пиками: один в 7-20 лет и второй в 40-65 лет. У 25% больных появлению рака предшествовал узловой зоб. Вероятнее всего, рак развивается из ткани, окружающей узловой зоб, а не внутри узлов..
Патологическая анатомия
РЩЖ может быть представлен либо узелком (нодулярный рост), напоминающим доброкачественную опухоль, либо плотным инфильтратом (инфильтративный рост). На разрезе поверхность опухоли белесоватого цвета, имеющая вид массивного соска с участками кистозной дегенерации и кальцинатами.
Гистологическое исследование обычно разрешает природу опухоли. РЩЖ с папиллярными компонентами (60% всех случаев) нередко имеет мультицентричные фокусы роста и более чем в 50% случаев в противоположной доле. Распространение идет в местные и регионарные лимфатические узлы, и только позднее появляются гематогенные метастазы. Фолликулярные опухоли, хотя и имеют уницентричный рост, обладают склонностью к гематогенному метастазированию и, в меньшей степени, к лимфогенному. Вместе с тем, эти опухоли характеризуются медленным течением и медленным (годами) развитием (периодом удвоения) метастазов. У пожилых больных папиллярные и альвеолярные аденокарциномы протекают более злокачественно, чем у молодых. Медуллярные карциномы возникают из так называемых С-клеток, секретирующих кальцитонин. Они часто сопровождаются множественными эндокринными аденомами и могут быть семейными. Метастазы в лимфатических узлах проявляются рано и часто требуют агрессивного лечения.
У 10% больных обнаруживают очень агрессивные, недифференцированные формы РЩЖ, представленные мелкими круглыми, веретенообразными или гигантскими клетками. Растут они быстро в виде плотных инфильтратов и рано дают отдаленные метастазы.
В раннем периоде оперируется все больше больных, но нередко наблюдаются больные в поздних стадиях, при которых вовлекается в процесс трахея, гортань, глотка и/или другие глубокие структуры шеи и кожи. Метастазы могут быть в верхние и нижние, глубокие шейные и верхнесредостенные лимфатические узлы с одной или двух сторон. Пораженные лимфатические узлы могут достигать больших размеров, даже если первичная опухоль настолько мала, что ее не удается обнаружить по клинике.
Отдаленные метастазы могут быть в легкие, кости, головной мозг и печень. Некоторые опухоли, особенно альвеолярного типа, функционируют, изредка обладают повышенной секреторностью.
Диагностика
Диагностика рака щитовидной железы не вызывает затруднений при наличии местных признаков злокачественного роста, или при появлении метастатических узлов на шее. Всякий узел в области щитовидной железы или на боковой поверхности шеи должен вызвать подозрение и повлечь за собой применение уточняющих методов диагностики.
Радиоизотопное и ультразвуковое исследования позволяют определить непрощупываемые узлы до 1 см в Д, но не дают данных об их природе. Они позволяют выявить множественные поражения. Компьютерная томография обладает еще большей разрешающей способностью, но имеет тот же недостаток. Пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата дает возможность выяснить характер опухоли в 60-80% случаев. Более точным методом морфологической диагностики является биопсия увеличенного лимфоузла на шее. Этот метод позволяет не только определить гистологическое строение опухоли, но и диагностировать рак щитовидной железы при неопределяемой в ней опухоли (скрытый рак).
Предложены еще и другие методы диагностики: пневмотиреография, термография, ангиография, но они редко применяются из-за малой информативности или сложности.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями, саркомами и воспалительными процессами - титеоидитами. Особые трудности возникают при хронических тиреоидитах Риделя и Хашимото, дающих местные признаки рака.
Зоб Риделя это - односторонний хронический воспалительный процесс в виде плотного неподвижного узла, с быстро наступающими явлениями перитиреоидита, в который вовлекаются трахея, шейные мышцы. Метастазы отсутствуют. Опухоль трудно удалима, часто оценивается как неоперабельная. Диагноз решается биопсией.
Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото встречается почти исключительно у женщин, дает диффузное поражение щитовидной железы, явления гипотиреоза, лимфоцитоз. Вся щитовидная железа приобретает плотноэластическую консистенцию, неподвижна, часто сдавливает трахею. На ее фоне часто возникает рак. Дифференциальная диагностика возможна благодаря высокому титру антител к тиреоглобулину и при помощи пункционной биопсии.
Лечение зоба Риделя и Хашимото хирургическое. Показанием к неотложной операции является сдавление трахеи.
Дифференциальная диагностика рака с острыми тиреоидитами, благодаря быстрому течению и местным признакам воспалительного процесса (болезненность, размягчение, покраснение кожи, лейкоцитоз, субфебрильная температура) менее трудна.
Значительно реже встречаются поражения щитовидной железы сифилисом, туберкулезом, актиномикозом. Сомнения решаются благодаря первичному поражению других органов и специфическим реакциям (Вассермана, Манту), а также при помощи цитологического исследования. Часто облегчает диагностику размягчение образования с появлением свищей.
Лечение
Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Узловые образования щитовидной железы неопластического характера, а так же гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной динамики от проводимой консервативной терапии должны быть оперированы. При этом, учитывая достаточно высокий риск выявления на этом фоне рака щитовидной железы, следует выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы в полной мере компенсирует потребность организма тиреоидными гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать радикальным.