Для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения:
1. Внутриглазные опухоли;
2. Поражение оптического нерва;
3. Распространение процесса на ткани орбиты;
4. Отдаленные метастазы.
Лечение
В настоящее время в лечении ретинобластом используются: оперативный метод, лучевой и химиотерапия.
Оперативный метод
Самым частым видом операции при ретинобластоме является энуклеация. Показаниями к энуклеации является массивный характер внутриглазного поражения; глаукома, вызванная разрастанием сосудов опухоли, отсутствие зрения и невозможность его восстановления.
Самым важным моментом этой операции является отсечение зрительного нерва так далеко, как это только возможно. Через 6 недель после этой операции уже возможно протезирование. Энуклеация - самый хороший метод лечения, дающий лучшие результаты выживаемости. Летальность после энуклеации минимальна. После этой операции в последующем не требуется регулярное обследование под наркозом.
Лучевое лечение.
В попытке сохранить зрение облучение становится методом выбора в лечении пациентов с ретинобластомой. Целью лучевого лечения является излечение с сохранением зрения.
Ретинобластома - это опухоль, чрезвычайно чувствительная к лучевому лечению. Получая только лучевую терапию, 75% пациентов может быть излечено, а при добавлении криотерапии процент излечения может быть и выше.
Химиотерапия.
Должна быть применена в случаях массивного внутриглазного поражения, при инвазии зрительного нерва, особенно если имеет место инвазия резецированного края нерва, при поражениях орбиты, при региональных метастазах.
Ретинобластома хорошо чувствительна к ряду химиотерапевтических препаратов. В лечении используется сочетание нескольких цитостатиков. Сочетание винкристина, карбоплатина, вепезида - самое эффективное в настоящее время. Винкристин, циклофосфан, доксорубицин - также эффективны, однако в последнее время отдается предпочтение первой комбинации из-за того, что циклофосфан увеличивает риск развития вторых опухолей и приводит к стерилизации пациентов.
МЕЛАНОМА
Меланома глаза происходит из увеального меланоцита. Самым распространенным местом ее появления является задняя сосудистая оболочка глаза. Чаще меланома встречается у белых, чем у черных (соотношение 98:1). Поражает оба пола, преимущественно в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость на 100000 населения составляет 0,7. Предрасполагающими факторами являются глазной меланоз и нейрофиброматоз.
Диагностика
Симптоматика зависит от места расположения опухоли и связанных с этим осложнений: отслойка сетчатки, глаукома и катаракта. Диагностические приемы включают в себя прямую и непрямую офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, ультрасонографию и компьютерную томографию. В зависимости от размера опухоли меланомы подразделяют на маленькие, средние и большие.
Лечение
Методами выбора лечения маленьких и средних размеров опухолей являются аргон-лазерная коагуляция, аппликация радиоактивными пластинами или дистанционная гамма-терапия. Можно также избрать энуклеацию глаза с предшествующим облучением или без него. Лечение опухолей больших размеров включает в себя энуклеацию.
Прогноз определяется размером опухоли, типом клеток и степенью их злокачественности. Меланома распространяется почти исключительно гематогенно, метастазирует в печень и кости. Распространение в регионарные лимфатические узлы наблюдается редко. У 5% больных отмечено прорастание склеры и обычно имеет место плохой прогноз. Маленькие опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, имеют показатель выживаемости более 80%. Крупные опухоли, состоящие из веретенообразных и эпителиоидных клеток, имеют показатель пятилетней выживаемости менее 40%.
ОПУХОЛИ КОНЪЮНКТИВЫ
Самыми распространенными злокачественными новообразованиями слизистой оболочки глаз являются интраэпителиальная карцинома и плоскоклеточный (чешуйчатоклеточный) рак. Обычно таким больным -за 60 лет, и в анамнезе у них отмечено длительное воздействие солнечного света.
Как правило, прогрессирующий кератоз и дисплазия предшествуют появлению карцином. Есть основания предполагать, что вирус человеческой папилломы (ВЧП, тип 16) играет роль в развитии этих заболеваний. Пигментную ксеродерму также относят к предраковым (облигатным) заболеваниям.
Наиболее часто плоскоклеточные карциномы встречаются в Африке, преимущественно локализуются на лимбусе, растут в виде желатинозных бляшек белесоватого цвета. Ввиду клинического сходства доброкачественных и злокачественных опухолей эксцизионная биопсия и морфологическая диагностика необходимы. Как интраэпителиальная карцинома, так и плоскоклеточпый рак характеризуются низким злокачественным потенциалом и медленнопрогрессирующим ростом. Инвазия глазного яблока встречается редко, метастазы в шейные и околоушные лимфатические узлы появляются поздно.
Оперативное удаление опухоли со свободным хирургическим краем раны бывает достаточным для излечения. Частота рецидивов после такой эксцизии составляет только 5%. Рецидивы чаще наблюдаются в ранние сроки, поэтому требуется диспансерный контроль.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей. – М.:ВУНМЦ МЗ РФ, 1999г. В.Г. Черенков
2. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей/Под ред. В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1989г.
3. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М., 1995.
4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.,1987.
5. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.,1993.