Выполнение расширенных «регионарных» панкреатодуоденальных резекций по данным J.G.Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) позволяет повысить резектабельность до 30% с послеоперационной летальностью не превышающей 4,8 - 8%. Обоснованием для выполнения расширенных радикальных резекций ПЖ явились проведенные T. Nagakawa (1992) углубленные морфологические исследования, показавшие, что даже в случаях, когда размер опухолевого очага в головке ПЖ не превышает 4 см в диаметре или опухоль ограничена в пределах капсулы поджелудочной железы, опухолевые клетки проникают контактным и лимфогенным путями в близлежащие ткани. Выполнение расширенной ПДР, предусматривающей тщательное удаление всех лимфатических коллекторов и окружающей их клетчатки, позволило по сообщениям O. Ishicawa (1996) улучшить показатель 5-летней выживаемости по сравнению с больными, перенесшими стандартную ПДР с 8 до 27%, существенно уменьшилось и количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19% больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.
В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей, прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену протяженностью не более 2 см при отсутствии инвазии в основные артериальные магистрали. Обязательной считается полноценная инструментальная дооперационная и интраоперационная диагностика с обязательной гистологической и цитологической верификации типа опухоли и ее распространенности. Окончательно вопрос о расширенной ПДР решается непосредственно на операции. Выполнение расширенной регионарной ПДР, однако, доступно небольшому числу хирургов, кроме того, в ряде случаев после расширенной резекции ПЖ развиваются такие специфические осложнения, как аррозионное кровотечение, массивная лимфоррея, длительная (до 1 года) секреторная диарея, что значительно мере утяжеляет послеоперационный период и требует длительного лечения. Таким образом, ПДР, выполненная в стандартном варианте остается в настоящее время операцией выбора при раке ГПЖ и органов периампулярной зоны.
Ряд авторов (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), J.L.Cameron (1993) допускают выполнение одномоментной ПДР, неотмечая при этом достоверного повышения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, тяжесть состояния больных существенно ограничивает возможности не только радикальной, но и паллиативной операции. По оценкам T. Nakayama (1978), E.C.Ellison (1984) выполнение радикальной операции на высоте желтухи может сопровождаться летальностью до 30% и частотой ранних осложнений - до 80%. Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Н.А. Pitt (1981) с соавт. предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей; в частности, возраст старше 60 лет; наличие лихорадки выше 38°С; снижение показателей гематокрита ниже 30%; лейкоцитоз до 10000; билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже 30 г/л и т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al. (1981) сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 - 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%. Использование различных методов наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта, осуществляемое лапаротомным, чрескожным или эндоскопическим доступами, требует разрешения ряда важных вопросов:
1) выбор метода для осуществления предварительного дренирования желчных путей у больных, планирующихся для радикального лечения;
2) дифференцированное использование «открытых» (БДА) и «закрытых» (чрескожным и эндоскопическим доступом) методов желчеотведения, являющихся окончательным вариантом хирургического лечения у больных с неоперабельными опухолями ПДЗ;
Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. По данным M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe (1993), S. Truong (1996) и других оптимальным видом БДА при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюноанастомоз на петле тощей кишки, изолированной по Ру, обеспечивающий оптимальное качество жизни и увеличивающий ее продолжительность в случаях отказа от выполнения радикального вмешательства вторым этапом. Вместе с тем, эти же авторы отмечают, что использование в качестве первого этапа ПДР билиодигестивных анастомозов ограничено из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после их наложения (20 - 48% и 2,5 - 20% соответственно).
Чрескожная гепатохолангиостомия получила широкое признание и распространение как метод предварительной декомпрессии билиарного тракта. Вместе с тем, в период накопления клинического опыта появились сообщения о значительном числе осложнений метода, существенно снижавшие его доступность большинству хирургов. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) сообщают о возникновении в 5 - 18% крово- и желчеистечения в брюшную полость, гемобилии. E.C. Ellison et al. (1984) приводят следующие цифры: кровотечение - 0 - 4%; холангит - до 11,9%; желчеистечение в брюшную полость - 2,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 1,7%; неудачи катетеризации - 4%; отсутствие эффекта от дренирования - 3% с общей летальностью после процедуры - 0,8%. Использование унифицированных малотравматичных инструментов и УЗИ с КТ для осуществления доступа к внутрипеченочным желчным протокам значительно снизили количество ранних осложнений при выполнении процедуры.
Ряда осложнений ЧГХС позволяет избежать использование в качестве альтернативного метода декомпрессии билиарного тракта применение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако, при ЭПСТ также могут возникать различные тяжелые осложнения, ограничивающие возможности метода при разрешении опухолевой обтурационной желтухи. Так, B.P. Сotton (1991) сообщает о возникновении холангита после ЭПСТ в 1,3% случаев; кровотечение наблюдалось в 2,5% случаев, что у 22% пациентов потребовало срочной операции. D.F. Martin (1990) и другие авторы в 0,5 - 0,8% описывают случаи ретродуоденальной перфорации, отмечая при этом, что только в единичных наблюдениях удалось справиться с осложнением консервативно.
В 1979 г. N. Soehendra сообщил об использовании при лечении опухолевой желтухи эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных путей. По данным K. Huibregste (1986; 1988), это позволяет добиваться разрешения холестаза в 89% случаев независимо от уровня опухолевой обтурации.
Основное внимание в литературе последних лет уделяется разработке рекомендаций по дифференцированному использованию чрескожных и эндоскопических методов декомпрессии билиарного тракта. K.M. Nelsen et al. (1996) предлагают следующий порядок применения «закрытых» методов желчеотведения: после предварительно установленного при УЗИ уровня опухолевой обтурации выполняется ЭРХГ либо ЧГХГ с последующим дренированием билиарного тракта. Если при ретроградной холангиографии выявляется проксимальный уровень блока, то осуществляется чрескожная гепатохолангиостомия. Кроме того, как указывает автор, показанием к чрескожному чреспеченочному дренированию должны являться также все случаи неудачных и осложненных попыток эндоскопического дренирования билиарного тракта, что может иметь место в 13,5 - 17%. A.A. Nicholson (1997) сообщает о четыре случаях, когда при установке эндоскопического эндопротеза наступала перфорация проксимального отдела общего печеночного протока, выявляемая в ранние сроки после выполнения процедуры. С данным осложнением удалось справиться во всех наблюдениях после чрескожного чреспеченочного эндопротезирования общего печеночного протока.
По мнению S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al. (1997),проводивших сравнительные исследования по применению в качестве первого этапа радикальной операцииразличных методов дренирования билиарного тракта, «малоинвазивные» способы (чрескожный и эндоскопический) оказались предпочтительнее. При отсутствии нарушений дуоденальной непроходимости, по мнению этих же авторов, наложение билиодигестивного анастомоза не имеет преимуществ перед эндопротезированием, особенно у больных группы высокого риска и небольшим естественным ресурсом жизни. Вместе с тем, по данным K.D.Lillemoe et al. (1993) и других у 4,3 - 16,6% больных раком ГПЖ и БДС, подвергнутых энодопротезированию сроки до 6 месяцев могут потребоваться повторные вмешательства при развитии у них в дуоденальной непроходимости; по их мнению для преодоления этих недостатков эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения при раке ПДЗ, в ряде случаев, целесообразнее прибегать к «открытым» желчеотводящим операциям с одновременным наложением гастроэнтероанастомоза.
При использовании пластиковых дренажей и эндопротезов в качестве окончательного варианта хирургического лечения могут возникать и другие существенные проблемы. A. Gillams (1990) сообщает, что в 3 - 10% наблюдается дислокация дренирующего катетера. Кроме того, по данным I.S. Kaskarelis et al. (1996)в 28 - 50% в сроки до 12 недель развивается обструкция стента и у 45% пациентов требуются повторные вмешательства, что технически не всегда является простой задачей. Окклюзия эндопротеза приводит к рецидиву желтухи с развитием холангита в 35% наблюдений, что определяет высокую частоту летальных исходов - 15 - 24%. По мнению многих авторов для длительного дренирования билиарного тракта предпочтительнее использовать металлические эндопротезы.