В связи с указанным, одним из обязательных этапов исследования больных с подозрением на патологию придаточных полостей носа является рентгенологический метод.
Анализ клинического материала: 78 больных злокачественными опухолями и 47 больных с доброкачественными процессами показал, что встречается только гомогенное бесструктивное затемнение пазухи, а в некоторых случаях “истончение” теневых линейных контуров кости.
Рентгенологически не всегда выявлялось состояние костных стенок: из 56 больных оперированных по поводу злокачественного процесса придаточных полостей носа, рентгенологически деструкция орбитальной стенки была отмечена у 21 пациента, а операционные находки составили 35 случаев.
Рентгенотомографическое исследование, включая контрастирование, не позволяет получить полную информацию о тех патологических процессах, которые происходят в просвете пазухи, величине костно-деструктивных изменений и инвазии в окружающие ткани. Между тем, выявление этих моментов является чрезвычайно важным в плане определения распространенности процесса, особенно в глубинных отделах лицевого черепа на доступных для визуального обзора, планирование объема облучаемой ткани и хирургического вмешательства.
В этом плане большие возможности при опухолях придаточных полостей носа имеет новое техническое и научное достижение в лучевой диагностике – компьютерная томография (КТ). Компютерная томография позволяет увеличивать изображение в целом и отдельных зон, складывать поперечные срезы и получать продольное изображение или делать томографический снимок, что делает возможным отдифференцировать отдельные органы и мягкие ткани, получать 2-4 мм срезы для выявления тонких структурных изменений и выявить опухоли диаметром 0,5 см.
Наглядно демонстрирует разрешающие возможности КТ следующий пример: Больной У. И., 54 лет, житель города Алма-Аты, история болезни №2703. Клинический диагноз: Рак верхней челюсти справа T4N0MO,IV ст. Цитологическое исследование за №3231 от 16.06.98 г. – плоскоклеточный рак II степени зрелости. Местные данные при поступлении: деформация лицевой стенки верхней челюсти. При передней риноскопии носовые ходы не дифференцируются, медиальные стенки верхней челюсти в виде единого конгломерата. В нижнем носовом ходу имеется кровенисто-серозное отделяемое, носовое дыхание отсутствует. Рот открывается достаточно свободно. При ороскопии определяется утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти справа с 5 по 8 зубы, имеется выбухание твердого неба до средней линии. Переходная складка десны сглажена. На рентгенограммах и томограммах лицевого черепа (срезы 2-2,5-3 см) отмечается гомогенное затемнение правой гайморовой пазухи, снижение прозрачности нижне-медиальных групп клеток решетки, сужение и затемнение правого носового хода с образованием симптома “кулис”. Контур верхней стенки пазухи четкий, ровный (нижняя стенка орбиты), латеральная стенка сохранена. На томограммах четко прослеживается контуры нижней стенки (альвеолярного отростка) до уровня 4 зуба. Заключение: Злокачественная опухоль, исходящая из правой гайморовой пазухи с распространением в полость носа и частично клеток решетки.
На компьютерной томограмме: определяется мягкотканное образование, выполняющее полость правой гайморовой пазухи. Отмечается деструкция альвеолярного края кости с наличием мягкотканного компонента (до 2 см) в правых отделах полости рта. Образование пролабирует в полость носа справа и слабо выступает в клетчатку орбиты. В структуре образования отмечаются участки газовой плотности, снижение пневматизации решетчатого лабиринта.
Заключение: Новообразование верхней челюсти справа с распространением в орбиту, полость носа, решетчатый лабиринт и полость рта.
Преимущества КТ налицо.
Лучевые методы лечения – План лучевого лечения каждого отдельного больного необходимо составлять с учетом локализации и распространения опухоли и во всех случаях должно быть обеспечено не только равномерное дозное распределение, но и полная защита от облучения глаза на непораженной стороне.
Во всех случаях в зону облучения необходимо включать всю анатомическую область на стороне поражения. Объем облучаемых тканей определяется на основании предварительного клинико-рентгенологического исследования больного с использованием при необходимости стереорентгенографии или КТ. Особое внимание следует обратить на верхнюю границу полей. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи дочас имеет некоторую выпуклость в сторону орбиты и расположена выше нижнеглазничного края. Чтобы избежать “пропуска” опухоли при облучении, верхняя граница поля всегда должна располагается выше нижнеглазничного края, по нижнему краю зрачка.
В целях смещения языка, дна полости рта и нижней челюсти в сторону от прямого пучка излучения, лечение следует проводить с открытым ртом (применяют фиксирующие, защитные прикусные блоки из пластика) что, несомненно, облегчает процедуру. При вовлечении кожи в опухолевой процесс на этот участок накладывают восковую пластинку или влажные марлевые салфетки 5-10 мм в зависимости от энергии применяемого излучения. Щажение поверхностных отделов глаза (веки, конъюнктива, роговая оболочка) при включении орбиты в объем облучения достигается тем, что при лечении с переднего поля больной не закрывает глаз и смотрит в “пучок лучей”.
При прорастании опухоли из верхнечелюстной пазухи в скуловую кость и орбиту применение двух полей (одно носощечное, другое – типа бокового) с 500 клиновидными фильтрами дает возможность избежать облучение глаза на здоровой стороне. Недостатком подобного расположения полей является сравнительно низкая доза в задних отделах полости рта и носа по средней линии.
При прорастании опухоли в орбиту и клетки решетчатого лабиринта для исключения из зоны лучевого воздействия контралатерального глаза лечение осуществляют с верхнего и переднего полей с 500 клиновидными фильтрами. Во время облучения с переднего поля больной не закрывает глаза и смотрит в “пучок лучей”. При таком расположении полей нежелательным является облучение в сравнительно высоких дозах лобных долей головного мозга (рис.29).
У больных с прорастанием опухоли в орбиту и клетки решетчатого лабиринта, полость носа и лобную пазуху облучение осуществляют с трех полей – переднего без клиновидного фильтра и двух боковых с 500 клиновидными фильтрами (рис. 30). Основная доза (5750 – 6000 Р) подводится на переднее поле, облучаемое ежедневно. С боковых полей лишь выравнивается распределение доз в задних отделах верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и орбиты. Боковые поля шириной 4-5 см располагаются от наружного угла орбиты, что несколько снижает облучение хрусталика на здоровой стороне. Недостатком такого расположения полей является облучение головного мозга в больших дозах с переднего поля.
При опухолях, прорастающих в полость носа или за среднюю линию твердого неба, дополнительно вводится поле типа носощечного со здоровой стороны.
При новообразованиях, распространяющихся на орбиту и клетки решетчатого лабиринта, лечение осуществляется также с трех полей: переднего и бокового на стороне поражения, а также контралатерального поля (рис. 32). Передняя граница контралатерального поля располагается на уровне наружного отдела глазницы, что дает возможность снизить лучевую нагрузку на хрусталик здорового глаза. При расположении верхней границы контралатерального поля на уровне нижнеглазничного края здоровый глаз исключается из зоны прямого пучка радиации. В этих случаях для выравнивания доз в области решетчатого лабиринта облучение его в конце курса проводится с небольшого переднего поля.
У больных с запущенными злокачественными опухолями верхней челюсти быстрая реализация терапевтического эффекта достигается при проведении метода крупного фракционирования дозы. Положение полей и их центрация те же, что и при осуществлении обычного метода фракционирования дозы. Используются также три варианта крупного фракционирования: при разовой очаговой дозе 800-1000 рад интервалы между фракциями составляют 48-96 ч. Суммарная очаговая очаговая доза составляет 2000-3000 рад за неделю, 3000-4000 рад в течении 1½ нед. и 4000-5000 рад за 2-2½ нед. Ограниченная радиочувствительность плоскоклеточных форм рака, сложности определения распространенности опухолевого процесса в этой области, а также отсутствие во многих случаях уверенности в возможности последующего оперативного вмешательства диктуют необходимость подведения во время предоперационного курса сумарных очаговых доз в диапазоне 4500-5000 рад в течение 4-5 нед.
Использованная литература:
- Савхатов Я.Х. “Возможности клинической диагностики злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух”. Журнал “Вестник Каз.ГМУ” №3 1998. Алма-Ата. стр. 71-73.
- И.И. Ермолаев. “Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области” Москва. 1978. “Медицина”. стр. 176-192.
- Воробьев Ю.И., Переслегин О.И., Воробьев А.Ю. Журнал “Вестник рентгенологии и радиологии” №3 1998. Москва стр. 4-6.
[1] “Роль компьютерной томографии в диагностике злокачественных опухолей придаточных полостей носа” Д. Х. Савхатов. Журнал “Вестник Каз.ГМУ” №3, 1998.