Министерство здравоохранения РФ
Тюменская государственная медицинская академия
(методические рекомендации)
Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс». Содержат краткие сведения по (этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечению острых эмпием плевры и пиопневмоторакса).
Предназначены для студентов.
Методические рекомендации составлены: Шнейдер В.Э.
Рецензенты:
Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «___»________2000 г.
1.Тема занятия. Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс.
2.Значение изучения темы.
Тяжесть клинического течения острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса характеризует данную патологию как одну из самых трудных в торакальной хирургии. Острые эмпиемы плевры и пиопневмоторакс известны хирургам как тяжёлые осложнения травм и операций на грудной клетки, а также некоторых болезней органов грудной клетки. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания и нередко создают угрозу для жизни больных. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение острых эмпием плевры происходит ещё достаточно часто, тенденции к уменьшению таких больных нет. Неадекватное лечение приводит к формированию хронической эмпиемы плевры (по данным отечественных и зарубежных исследователей в 4 – 25% случаев). Лечение острых эмпием и пиопневмотораксов остаётся трудной задачей. Об этом свидетельствует высокий процент летальности больных с данной патологией.
3.Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, патогенеза, диагностики и лечения эмпием плевры.
В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны
Для этого надо:
1. Знать:
1) Анатомию грудной клетки;
2) Патофизиологию плевры;
3) Причины и патогенез развития эмпиемы;
4) Клиника и дифференциальная диагностика острой эмпиемы плевры;
5) Современные способы лечения острой эмпиемы плевры;
2. Уметь:
1) Провести клиническое обследование больного.
2) Провести дифференциальную диагностику с другими острыми грудной клетки;
3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;
4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
1) О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад.
2) О ходе и этапах операции при острой эмпиеме плевры;
4. Иметь навыки:
1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении эмпиемы плевры.
2. Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.
4.Самостоятельная работа студентов.
1. Нормальная анатомия:
1) Анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.
2) Анатомия плевры.
2. Патологическая анатомия:
1) Морфологические изменения плевры при острой эмпиеме.
3. Патологическая физиология:
1) Патологическая физиология дыхания у больных острой эмпиемой плевры.
4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
1) Топографическая анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.
2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения межреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад.
5. Пропедевтика внутренних болезней:
1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы.
2) Диф.диагностика плеврального экссудата и транссудата.
6. Микробиология:
1) Виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекции энтерального происхождения;
2) Понятие о вирулентности и патогенности микроорганизмов.
7. Рентгенология:
1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).
Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.
Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
Задача № 1.
Больная В., 19 лет в течение 13 дней находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу нижнедолевой левосторонней пневмонии. С 10 дня повысилась температура до 39 0С, боли в левой половине грудной клетки, одышка.
На рентгенограмме грудной клетки отмечается гомогенное затемнение нижнего и среднего легочного поля, средостение смещено вправо.
Диагноз и тактика.
У больной имеется парапневмонический плеврит. Необходимо провести, плевральную пункцию. При выполнении такой манипуляции получен жидкий гной. Необходимо исследовать гной на чувствительность к антибиотикам. Проводить регулярные плевральные пункции с промыванием плевральной полости антисептиками и введением антибиотиков. При отсутствии отчетливой тенденции к расправлению легкого периодическими пункциями уже через 5-7 дней показано дренирование плевральной полости.
Задача № 2.
Больной Р., 28 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом острый абсцесс верхней доли правого легкого. На фоне общего благополучия появились острые резкие боли в правой половине грудной клерки, озноб, резкая одышка, бледность с синюшным оттенком кожных покровов. Пульс 130 в минуту. При аускультации в легких справа дыхание амфорическое. На рентгенограмме грудной клетки в правой плевральной полости определяется горизонтальный уровень жидкости до 3 ребра, легкое поджато на 1/2 объема, средостение смещено влево.
Диагноз и тактика?
У больного имеется правосторонний пиопневмоторакс. Показано дренирование плевральной полости и активная аспирация.
Задача № 3.
Больной Н., 61 года госпитализирован с жалобами на слабость, одышку, повышение температуры тела до 39 0С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке слева. Считает себя больным в течении двух месяцев после операции, а ухудшение самочувствия в течении последней недели. Из анамнеза 2 месяца назад выполнена расширенная пульмонэктомия слева, по поводу центрального рака легкого. Рентгенологически: слева объем плевральной полости
значительно уменьшен средостение, смещено влево и определяется уровень жидкости до 2 ребра. При пункции получен гнойный экссудат.
Вопрос. Ваш диагноз?
Ответ. Острая эмпиема остаточной полости слева. Свищ культи левого главного бронха?
Вопрос. Тактика лечения и какие дополнительные методы исследования необходимы?
Ответ. Необходимо дренирование плевральной полости. После стихания воспалительного процесса выполнить бронхографию и плеврографию.
Тестовые задания.
1. При развитии пневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:
А) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов
Б) дренирование плевральной полости
В) антибиотики
Г) рентгенотерапия
Д) введение цитостатиков
2. Исход лечения эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища определяется характером:
А) изменений висцеральной плевры
Б) количеством гноя в плевральной полости
В) изменением париетальной плевры
Г) изменением легочной ткани
Д) микрофлоры
3. Острой эмпиемой плевры следует считать:
А) воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости
Б) воспаление париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями
В) воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями
Г) воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями
4. Неспецифическую острую эмпиему плевры вызывают:
А) пневмококки
Б) стрептококки
В) стафилококки
Г) синегнойная палочка
Д) грамотрицательные микроорганизмы
5. Временная оклюзия бронхиального дерева при острой эмпиеме с бронхоплевральным свищем выполняется с целью:
А) санации бронхиального дерева
Б) закрытия бронхоплеврального сообщения
В) предупреждения аспирации гноя
Г) предупреждения распространения инфекции
6. Показанием к экстренному оперативному лечению при острой эмпиеме и пиопневмотораксе не является:
А) профузное легочное кровотечение
Б) невозможность исключить рак легкого
В) напряженный пиопневмоторакс
7. С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать острую эмпиему плевры:
А) пневмония
Б) киста легкого
В) рак легкого и плевры
Г) диафрагмальная грыжа
Д) со всеми из перечисленных заболеваний
8. С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать пиопневмоторакс:
А) инфаркт миокарда
Б) киста легкого
В) тромбэмболия легочной артерии
Г) диафрагмальная грыжа
Д) со всеми из перечисленных заболеваний
9. Местами для пункции и санации плевральной полости при тотальной эмпиеме плевры являются:
А) второе межреберье по среднеключичной линии