Панкреатит (стр. 1 из 4)

РЕГУЛЯЦІЯ СЕКРЕЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Зовнішня, екзокринна, секреція підшлункової залози виконує важливу роль в конвеєрі травлення, маючи складні механізми регуляції. В процесі своєї екзокринної діяльності підшлункова залоза забезпечує часткову нейтралізацію кислого харчового шлункового вмісту, що потрапив до дванадцятипалої кишки, і переведення шлункового травлення в кишкове, реалізацію порожнинного і початкових етапів пристінкового кишкового травлення.

Перша функція забезпечується в основному секреторною діяльністю дуктальних і центроацинарних панкреатичних гландулоцитів, які виділяють електроліти і особливо гідрокарбонати у складі водних розчинів; друга – гландулацитами панкреатичних ацинусів, що синтезують і виділяють у складі своїх секретів гідролітичні ферменти, які деполімеризують травні білки, вуглеводи та ліпіди.

Кількість і спектр неорганічних та органічних компонентів панкреатичного секрету змінюються в широких межах в залежності від виду і складу їжі, властивостями шлункового і кишкового вмісту. Це забезпечується складними багаторівневими організованими механізмами регуляції секреторної діяльності підшлункової залози. Вона включає в себе мембраноконтактну інтеграцію клітин та їх ансамблів, ауто-, пара- і телегуморальну, центральну і периферичну, в тому числі місцеву, рефлекторну регуляцію і саморегуляцію. В ході цих впливів панкреоцити та їх ансамблі різних регіонів органа отримують сигнали термінової стимуляції, гальмування і модуляції діяльності та пролонгований трофічний, включаючи морфокінетичний, вплив на залозу.

Іннервація підшлункової залози, парасимпатичні і симпатичні секреторні ефекти. Підшлункова залоза отримує парасимпатичну іннервацію в основному у складі заднього вагусного стовпа. Еферентні волокна закінчуються в інтрапанкреатичних гангліях, які організовані за принципом ентеральної або метасимпатичної частини автономної нервової системи. Основним ефектом подразнення блукаючого нерва є посилення секреції ферментів, особливо протеїназ та ліпази, у значно меншій мірі – гідрокарбонатів.

Симпатична іннервація підшлункової залози проходить через черевний та брижовий ганглій. Постгангліонарні нейрони закінчуються на ацинарних клітинах, нейронах метасимпатичної системи. Більш виражена на ендокринних клітинах та кровоносних судинах.

Таблиця 1. Медіатори панкреатичного ганглію.

Ацетилхолін: м₁-холінорецепториНорадреналін: α- і β-адренорецептори Пептидергічні: вазоактивний інтестинальний пептид холецистокініненкефалінсубстанція Ргастринрелізінгпептиднейротензиннейропептид Упептид гистидин ізолейциноксид азотукальцитонін-ген-релізінгпептидгаланін

Адренаргічні впливи на екзосекреторну діяльність підшлункової залози – це впливи, в основному адаптаційно-трофічні, у більшій мірі поширюються на ацинарні клітини, ніж на дуктальні панкрецити, через α-адренорецептори реалізуються гальмівні впливи шляхом вазоконстрикції, через β-адренорецептори спільно з іншими стимуляторами посилюється секреція ферментів.

Місцева іннервація підшлункової залози дуже щільна. Практично кожен ацинус оточений елементами периацинарного сплетення. Морфологи підкреслюють спільність іннервації та васкуляризації ацинарних та острівцевих компонентів підшлункової залози. Причому у венозному відтоці екзокринні елементи слідують за ендокринними.

Еферентні нейрони відносяться до холінергічних, норадренаргічних та пептидергічних. В панкреатичних гангліях виявлений набір нейромедіаторів, в тому числі регуляторні пептиди. Інтраорганній системі підшлункової залози відводиться не тільки роль ланки екстрапанкреатичної іннервації, але і важливого інтраорганного компонента функціональної інтеграції ендо- та екзокринних елементів, дольок, сегментів та відділів підшлункової залози. Аферентація підшлункової залози здійснюється у складі блукаючого та черевного нервів.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

З повною впевненістю можна стверджувати, що в гастроентерології не залишилось розділу, який би не був розглянутий сучасними уявленнями про медіатори запалення. Загальна концепція запалення залишається недоторканою. Але нові дані про речовини, що відіграють ключову роль у міжклітинних взаємодіях, дозволили не лише висвітлити багато з раніше невідомих етапів запального процесу, але і почати впровадження антагоністів цих субстанцій в терапевтичну практику.

Викладене в значній мірі можна віднести і до панкреатології. Багато ланок патогенезу гострого і хронічного пошкодження підшлункової залози залишається не до кінця з’ясованими, тому побудова чіткої схеми взаємодії медіаторів запалення поки що ускладнена. В той же час роль деяких із них вивчена в достатній мірі, що в першу чергу проливає світло на механізми розвитку системних запальних процесів, що в багатьох випадках визначають прогноз захворювання.

Роль медіаторів запалення в патогенезі гострого пошкодження підшлункової залози вивчається з початку 90-х років. Але лише в останні 2-3 роки стали прояснюватись складні взаємостосунки прозапальних цитокінів. Безпосередня деструкція тканини залози здійснюється активними формами кисню та оксидом азоту, але ці медіатори можна визначити як третинні, адже їх продукція знаходиться під контролем ряду прозапальних цитокінів, до яких відносяться інтерлейкін-1 (ІЛ-1), ІЛ-6, ІЛ-8, фактор некрозу пухлин (TNF-α), фактор активації тромбоцитів (PAF).

Розглядаючи взаємодії цитокінів, необхідно підкреслити два принципових положення:

1) медіатори запалення синтезуються одночасно в багатьох органах і тканинах;

2) медіатори запалення здійснюють не лише місцеві, але й системні ефекти. тобто річ йде про системний запальний синдром.

Загальна характеристика цитокінів, які приймають участь в патогенезі гострого панкреатиту:

- виробляються як в підшлунковій залозі, так і в інших органах (печінці, селезінці, легенях);

- панкреатична продукція передує непанкреатичній;

- продукція не залежить від етіології панкреатиту;

- накопичуються в панкреатичній тканині в токсичних концентраціях;

- секреція передує гістологічним змінам;

- тканинні рівні корелюють зі складністю протікання панкреатиту.

Останнє твердження найбільшою мірою стосується ІЛ-6, ІЛ-8. За даними багатьох дослідників, визначення сироваткового ІЛ-6 в перші 24 години після початку панкреатиту має більше значення для прогнозу летальності і тривалості перебування у стаціонарі, ніж широко застосовувані критерії Ranson таAPACHE-II. Також встановлено, що при ранньому підвищенні концентрації ІЛ-8 в сироватці крові з високим ступенем достовірності можна прогнозувати мультиорганну дисфункцію.

Роль ІЛ-6 та ІЛ-8 в патогенезі системного запалення при гострому панкреатиті визначається їх біологічною функцією.

Іл-6 індукує продукцію білків гострої фази (С-реактивний білок, С3, фібриноген, α₂-макроглобулін, церулоплазмін, α₁-антитрипсин та ін.), найбільше значення серед яких мають такі прозапальні субстанції, як С-реактивний білок і С3-компонент комплемента, що здійснюють опсонізацію відмерлих клітин та активацію їх фагоцитозу.

ІЛ-8 виступає в ролі потужного хемоатрактанта поліморфно-ядерних лейкоцитів, стимулює продукцію активних форм кисню та NO, що безпосередньо вражають клітинні мембрани. Відповідно, підвищеня концентрації вказаних цитокінів відображає активність деструкції тканин. Крім того, встановлений кореляційний зв’язок між вираженістю лейкоцитозу і рівнем сироваткових ендотилінів 1 і 2.

Надлишкова продукція перерахованих медіаторів обумовлює порушення місцевої і системної мікроциркуляції, що призводить до мікротромбозів та дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Хоча прогностичне значення гіперпродукції ІЛ-6 та ІЛ-8 не підлягає сумніву, вони можуть бути віднесені до групи вторинних цитокінів, бо їх секреція контролюється первинними медіаторами запалення, до яких відносять ІЛ-1 та TNF-α. Ці медіатори виявлені як в сироватці, так і в асцитичній рідині хворих з важким протіканням панкреатиту. Але вони виявляються далеко не у всіх випадках, а їх рівні не корелюють з концентрацією інших цитокінів.

Продукція ІЛ-1 та TNF-α знаходиться під контролем ряду регуляторних механізмів, а виявлення їх у біологічних рідинах можливе лише протягом незначного періоду. Тривала їх присутність у системі циркуляції при гострому панкреатиті асоціюється з украй несприятливим прогнозом.

Дещо відокремлене місце в ланцюгу взаємодій медіаторів запалення займає PAF. Окрім індукції дегрануляції тромбоцитів і лейкоцитів він володіє вираженим вазодилятуючим ефектом, який значною мірою зумовлює дисфункцію місцевого та системного кровообігу, що призводить до колапсу та погіршує мультиорганну недостатність.

Активації цитокінового каскаду сприяє також підвищена проникливість кишкової стінки для ендотоксину грам-негативних бактерій та власне мікроорганізмів. Ендотоксин індукує вироблення зірчастими ретикулоендотеліоцитами печінки ІЛ-1, ІЛ-6, TNF-α, а проникнення бактерій у вогнище запалення призводить до інфікування некрозу і формування абсцесу підшлункової залози.

Основні ефекти медіаторів запалення при гострому панкреатиті ілюструються схемою 1.