ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ.
Трансплантация органов и тканей благодаря первым сенсацион-
ным сообщениям об успешных пересадках и широкому освещению этих
вопросов в прессе привлекла внимание как специалистов, так и за-
интересованных читателей. Однако, если не учитывать юридических и
этических вопросов, то следует назвать две главные проблемы
трансплантации:
1. Технический аспект - включая консервацию и подготовку
трансплантата.
2. Иммунологический аспект - связан главным образом с подбо-
ром совместимого донора.
ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ.
В зависимости от локализации пересаженного органа различают:
1. Ортотопическую трансплантацию - пересадка органа на место
утраченного.
2. Гетеротопическую трансплантацию - пересадка органа на дру-
гое, несвойственное ему место.
С точки зрения иммунологии различают следующие разновидности:
1. Аутотрансплантация, при которой трансплантат переносят с
одного участка на другой в пределах одного организма. При этом
иммунная реакция на трансплантат отсутствует.
2. Алло(гомо)трансплантация - это пересадка органов и тканей
между организмами одного и того же вида. При этом донор и реципи-
ент не являются генетически идентичными. Успех или неудача транс-
плантации зависит главным образом от степени их гистосовместимос-
ти.
3. Ксено(гетеро)трансплантация - это пересадка органов в пре-
делах двух разных видов.
АНТИГЕНЫ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ.
- 2 -
Речь идет о генетически детерминированных антигенах клеточных
мембран, которые вызывают у реципиента иммунный ответ и в конеч-
ном счете отторжение пересаженного органа. Их синтез детерминиро-
ван генами главного комплекса гистосовместимоси (МНС), структура
которого представляет интерес для современной иммуногенетики.
Антигены МНС, первоначально идентифицированные по способности
вызвать сильную реакцию отторжения трансплантата, обнаружены у
каждого вида позвоночных. МНС содержит 3 класса генов. Гены клас-
са I кодируют трансмембранные пептиды, связанные с вета2-микрог-
лобулином на поверхности клетки. Антигены класса II - это транс-
мембранные гетеродимеры. Гены класса III кодируют компоненты
комплемента, участвующие в образовании С3-конвертаз. Все эти гены
отличаются огромным полиморфизмом. Отдельный кластер генов МНС
обозначается как "гаплотип" и обычно наследуется весь целиком как
отдельный менделевский признак.
Антигены класса I экспрессируются практически на всех клетках
организма, кроме клеток ворсинчатого трофобласта человека. Анти-
гены класса II ассоциированы с В-лимфоцитами и макрофагами, но их
экспрессия на клетках эндотелия капилляров и эпителиальных клет-
ках может быть индуцирована гамма-интерфероном. Молекулы класса I
образуют комплекс с антигеном на поверхности инфецированных виру-
сом клеток и служат сигналом для цитотоксических Т-лимфоцитов.
Антигены класса II, экспрессированные на В-лимфоцитах и макрофа-
гах, аналогичным образом служат сигналом для Т-хелперов. Молекулы
МН класса I могут входить в состав гормональных рецепторов.
Иммунный ответ организма на трансплантат детально изучен на
модели пересадки кожного лоскута. Многочисленные иследования по-
казали, что в основе реакций трансплантационного иммунитета лежат
- 3 -
сходные механизмы.В зависимости от того, произведена ли пересадка
сенсибилизированному или несенсибилизированному реципиенту, раз-
личают ПЕРВИЧНЫЙ ИЛИ ВТОРИЧНЫЙ тип иммунного ответа на трансплан-
тат. Одна из особых форм вторичного ответа - феномен "белый
трансплантат".
ПЕРВИЧНЫЙ ОТВЕТ (first-set).
В 1-й день после трансплантации трофика лоскута кожи поддер-
живается исключительно посредством диффузии. Это означает, что
при пересадке крупных трансплантатов неизбежно развитие гипоксии
с дегенеративными, отчасти некротическими изменениями. На 2-3
день начинается васкуляризация. Она обеспечивает функциональную
способность трансплантата до 6-7 дня. При этом дегенеративные
процессы приосанавливаются, начинается регенерация. После 7 дня
при пересадки от несовместимого донора развиваются нарушения кро-
вообращения, начиная с периферических капилляров, что сопровожда-
ется значительным скоплением лимфоцитов. Появляются периваскуляр-
ные инфильтраты. Наряду с лимфоцитами в процесс вовлекаются плаз-
матические клетки и эозинофилы. Примерно через день обнаруживают-
ся тромбозы сосудов, что довольно быстро приводит к некрозу. В
том случае, если генетические различия обусловлены слабыми анти-
генами гистосовместимости, то указанные изменения развиваются
постепенно, процесс регенерации продолжается и отторжение, как
правило, заканчивается к 12 дню.
ВТОРИЧНЫЙ ОТВЕТ (second-set).
В том случае, если спустя 2-3 недели и более реципиенту вто-
рично пересаживают ткань или орган, это приводит к ускоренному
отторжению трансплантата. В первые 3-4 дня реакция подобна тако-
вой при первичной аллотрансплантации, однако на 5 день развивают-
- 4 -
ся необратимые изменения, в результате чего регистрируют некроз
ткани. Отторжение по типу вторичного иммунного ответа происходит
при пересадки ткани от того же донора, или от другого, идентично-
го первому по сильным антигенам гистосовместимости.
ФЕНОМЕН "БЕЛЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ".
Это феномен был описан при пересадке кожного лоскута примерно
на 14-й день после первичной трансплантации. В целом для него ха-
рактерна картина ишемического некроза, которую некоторые авторы
назвали "трансплантат без васкуляризации. Аналогичные реакции
наблюдаются при пересадки почки, когда донор и реципиент были не-
совместимы по АВО-системе; кроме того ксеногенная трансплантация
также заканчивается сверхострым отторжением. Было показано, что в
этих случаях значительную роль играют реакции гуморального имму-
нитета. С иммунным ответом непосредственно связаны внутрисосудис-
тые нарушения, обусловленные активным свертывание крови.
РЕАКЦИЯ "ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА".
Пересадка аллогенных тканей или органов вызывает защитную
реакцию организма, которая может привести к отторжению трансплан-
тата. Ситуация осложняется, если транплантируют иммунокомпетент-
ные клетки, которые способны активно действовать против организма
реципиента. Эту реакцию называют "трансплантат против хозяина", а
также "адоптивная иммуноагрессия", "гомологичная болезнь",
рант-болезнь.
Эта реакция проявляется при наличии у реципиента по крайней
мере одного антигена, который отсутствует у донора, при снижении
иммунокомпетентности организма реципиента и при переливании имму-
нокомпетентных клеток:
1. Плоду или новорожденному животному (рант-болезнь).
- 5 -
2. Животным, у которых предварительно была выработана толе-
рантноть к антигенам донора.
3. Людям или животным с явным нарушением иммунной системы,
например, после рентгеновского облучения (вторичная болезнь).
РТПХ характеризуется поражением органов и тканей иммунной
системы реципиента (т.е. развитием своеобразного иммунодефицитно-
го состояния), повреждением кожи, желудочно-кишечного тракта
(особенно в зоне расположения пейеровых бляшек), печени.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Термином ИММУНОДЕФИЦИТЫ обозначают нарушения нормального им-
мунологического статуса, которые обусловлены дефектом одного или
нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций можно
рассматривать такие известные феномены, как иммунологический па-
ралич (иммунологическая толерантность) и утрата нормальной физио-
логической толерантности организма (аутоиммунизация).
Иммунодефицитные заболевания вызывают особый интерес, пос-
кольку им сопутствуют многочисленные патологичесие процессы. Наи-
более тяжелые формы иммунодефицитов выявлены у детей грудного
возраста: у них нарушение иммунной системы представляет собой
фактор риска и обычно заканчиваются летально.
Различают ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. В качестве
первичных выделены такие состояния, при которых нарушение иммун-
ных механизмов (продукции антител или Т-лимфоцитов) часто связано
с генетическим блоком.
В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта раз-
личают преимущественно следующие: гуморальные, клеточные и комби-
- 6 -
нированные иммунодефициты.
Многочисленные иммунологические, клинические и морфологичес-
кие данные послужили основанием для разработки классификации им-
мунодефицитных состояний. Одна из них для первичной иммунологи-
ческой недостаточности была рекомендована экпертами ВОЗ.
I. Преимущетвенное нарушение продукции антител:
1. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия.
2. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия с дефици-
том гормона роста.
3. Аутосомно-рецесивный тип агаммаглобулинемии.
4. Иммунодефицит Ig с гиперпродукцией Ig M.
5. Селективный иммунодефицит Ig A.
6. Селективный дефицит других изотипов.
7. Дефицит кси-цепей Ig.
8. Дефицит антител при нормо- или гипергаммаглобулинеми-
ей.
9. Иммунодефицит с тимомой.
II. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ):
1. ОВИ с преимущественным дефектом В-клеток:
а) нормальное число В-клеток;
б) снижено число В-клеток;
в) Ig-несекретирующие В- или плазматические клетки;
г) число В-клеток в норме или увеличено.
2. ОВИ с преимущественным нарушением Т-клеточной регуля-
ции: а) дефект Т-хелперов; б) избыток Т-супрессоров.
3. ОВИ с аутоантителами к В- или Т-клеткам
III. Преимущественное нарушение Т-звена иммунной системы:
1. Комбинированный иммунодефицит с доминирующим дефици-