Патофизиология (КИШЕЧНЫЕ ТОКСИКОЗЫ) (стр. 2 из 4)
[K+] в инфузомате не более 100 ммоль/л (0,75%)
При планировании заместительной гидратационной терапии следует учитывать продолжающуюся патологическую потерю жидкости и электролитов. Последние назначают в дополнение к их суточной потребности. Необходимо точно определить такие потери и возместить каждый их миллилитр в относительно короткие промежутки времени (каждые 2-4 часа). За исключением случаев крайне тяжелого метаболического ацидоза (при содержании бикарбоната в сыворотке крови ниже 5 ммоль/л), обычно нет необходимости в восстановлении уровня бикарбоната, если удалось нормализовать объем жидкости в организме больного.
Электролитный состав биологических жидкостей организма
| Биологическая жидкость | Электролитный состав, ммоль/л | ||
| натрий | калий | бикарбонат | |
| желудочная | 20-80 | 5-20 | — |
| тонкокишечная | 100-140 | 5-15 | 40 |
| Из илеостомы | 45-135 | 3-15 | 40 |
| Диарейная | 10-90 | 10-80 | 40 |
| Потовая в норме | 10-30 | 3-10 | — |
| Потовая при муковисцидозе | 50-130 | 3-25 | — |
Кальций принимает участие в формировании костной ткани. Участвует в сокращении мышц. Участвует в нервно-мышечной возбудимости. Принимает участие в свертывании крови, в секреции гормонов эндокринных желез. В организме кальций находится в трех состояниях: связанном, ионизированном, свободном. Судороги развиваются на фоне снижения количества ионизированного кальция (например, на фоне алкалоза).
Регуляция солевого обмена осуществляется несколькими механизмами. Имеются волюмо- (объемные) рецепторы, осморецепторы, реагирующие на изменение концентрации электролитов.
Снижение ОЦК ведет к раздражению волюморецепторов, поступает сигнал в гипоталамус, происходит выброс АКТГ, сигнал в корковый слой надпочечников, выброс альдостерона (минералокортикоид, способствующий обратному всасыванию натрия в дистальных канальцах, с натрием всасывается вода).
Снижение натрия в организме - воздействие на осморецепторы, поступает сигнал в заднюю долю гипофиза, выброс антидиуретического гормона, воздействие на дистальные отделы канальцев, где происходит обратное всасывание натрия и воды.
ЮГА почек улавливает уменьшение объема крови через почки, происходит синтез ренина, который стимулирует превращение ангитензиногена в ангиотензин, происходит выброс альдостерона.
Гиперальдостеронизм развивается при нейротоксикозах, заболеваниях печени (т.к.. в печени альдостерон иннактивируется) - вторичный альдостеронизм.
Величины осмолярности:
330 мосмоль/л - умеренная гиперосмолярность,
350 - чрезмерная
400 и выше - неблагоприятная
Обезвоживание с обессоливанием
через кишечник происходит из-за воздействия энтеротоксинов возбудителей. По своему строению энтеротоксины сходны между собой и напоминают холероген. Анатомические изменения в клетке холероген не вызывает. Он действует на мембраны, в частности - на аденилатциклазу. Повышение уровня аденилатциклазы ведет к усилению синтеза 3'5'AMФ, что ведет к усилению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. Как только энтеротоксин выводится или блокируется антитоксическими антителами - процесс прекращается и наступает выздоровление.
Есть инфекции, при которых тяжесть состояния обусловлены только энтеротоксином: например энтеротоксигенная эшерихия коли, некоторые формы сальмонеллезов, когда развивается холероподобная клиника.
С рвотными массами происходит потеря ионов калия, хлора и водорода.
С испражнениями теряются: ионы натрия: 40-70-110 ммоль/л (в крови 140 ммоль/л), испражнения по натрию гипотоничны, поэтому если испражнения велики по объему, то возмещение потерянной жидкости нельзя производить изотоническим раствором хлорида натрия.
Ионы калия - 20-40 ммоль/л (в крови 5 ммоль/л). По калию испражнения гипертоничны (в сравнении с плазмой), а с клеткой гипотоничны.
Бикарбонаты 54 ммоль/л (в крови 25,4 ммоль/л). По бикарбонатам испражнения гипертоничны - в 2 раза. Это первый пусковой момент развития ацидоза при эксикозе. От фонового состояния и преморбидного фона, длительности заболевания зависит вариант эксикоза. В первые дни возникает внутриклеточный эксикоз.
При диагностики необходимо разделить внутриклеточное и внеклеточное пространство, затем установить комбинацию нарушений.
Степень эксикоза зависит от количества потерянной жидкости:
5% - I степень
5-10% II степень
свыше 10% - III степень эксикоза.
Если неизвестна первоначальная масса ребенка, то степень определяется по клинике. Для лечения необходимо установить объем жидкости, необходимой для восполнения потерь, рассчитать предшествующие потери по клинической симптоматике, текущие потери (физиологические и патологические) . Для начальной терапии можно использовать схему Денис:
I степень - 190 мл/кг
II степень - 300 мл/кг
III степень - 450 мл/кг (для детей раннего возраста)
Необходимо также решить: сколько вводить внутривенно, а сколько перорально. Пероральное восполнение предпочтительно, если не нарушен пассаж по кишечнику. Не стоит таким образом восполнять потери, если в желудке имеются застойные явления. Таких детей в первые дни не кормят и не поят.
| степень эксикоза | |||
| симптомы эксикоза и лабораторные данные | I | II | III |
| стул | нечастый | до 10 раз в сутки, энтеритный | частый, водянистый |
| рвота | 1-2 раза | повторная | многократная |
| общее состояние | средней тяжести | от средней тяжести до тяжелого | очень тяжелое |
| потеря массы тела | до 5% | 7-8% | более 10% |
| жажда | умеренная | резко выраженная | может отсутствовать |
| тургор тканей | сохранен | снижен | складки на расправляются |
| слизистая оболочка | влажная | суховата, слегка гиперемированная | сухие, яркие |
| большой родничок | норма | слегка запавший | втянут |
| глазные яблоки | норма | мягкие | западают |
| тоны сердца | громкие | слегка приглушены | Приглушены |
| артериальное давление | нормальное и слегка повышено | систолическое нормальное, диастолическое повышено | снижено |
| цианоз | нет | умеренный | резко выражен |
| сознание, реакция на окружающих | норма | возбуждение или сонливость, вялость | нарушено |
| реакция на боль | выражена | ослаблена | отсутствует |
| голос | норма | ослаблен | часто афония |
| диурез | сохранен | снижен | Значительно снижен |
| дыхание | норма | умеренная одышка | токсическое |
| температура тела | норма | часто повышена | часто ниже нормы |
| тахикардия | нет | умеренная | выражена |
При I степени эксикоза внутривенно вводится от 0 до 30% жидкости.
При второй степени - 50-60%.
При третей степени выбора нет, инфузионная терапия обязательна - до 100% внутривенно.
Потери со стулом лучше учитывать фактически или по схеме:
Понос умеренный (5-7 раз в сутки): 30-40 мл/кг веса
Понос сильный (8-14 раз в сутки): 70-90 мл/кг
Понос профузный (15 раз и чаще): 120-140 мл/кг
При тяжелом нарушении пассажа по кишечнику - не кормить, на поить. Кормить не раньше, чем через два дня.
В первые сутки - 5 мл через 2 часа, во вторые сутки - 10 мл через 2 часа, когда восстановится пассаж по кишечнику можно поить.
Для расчета жидкости можно использовать схему DENIS:
| До 1 года | 1-5 лет | 6-10 лет | |
| Потеря < 5% массы тела | 130-150 | 100-125 | 76-100 |
| Потеря 5-10% массы тела | 170-200 | 130-170 | 100-110 |
| Потеря >10% массы тела | 200-220 | 175-200 | 100-150 |
Соотношение солевых к бессолевым растворам зависит от вида эксикоза:
Изотонический 1:1
Вододефицитный 1:4
Соледефицитный 2:1
Для установления вида эксикоза - сектора и установления комбинаций нарушений использовать табл. 1. Для определения соотношения вводимых растворов использовать при различных степенях эксикоза использовать табл.2.
ТАБЛИЦА №1
| сектор | вид нарушения | клиническая картина | помощь |
| внутриклеточный | дегидратация | жажда, сухость языка, возбуждение, кома, смерть | в/в вводить воду (растворы глюкозы) |
| гипергидратация | тошнота, отвращение к воде, смерть | В/в введение осмодиуретиков (манитол, реоглюкан) | |
| интерстициальный | дегидратация | плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица | изотонические солевые растворы в/в |
| гипергидратация | отеки | салуретики | |
| сосудистый | дегидратация | гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз | белок, плазмозаменители в/в |
| гипергидратация | ↑ОЦК, ЦВД↑, набухание вен, одышка, хрипы в легких | салуретики |
ТАБЛИЦА №2 | Степень обезвоживания | Новорожденные | 1-3 мес | 4-6 мес | 7-12 мес | |||
| Общий объем | Об V | В/в | Об V | В/в | Об V | В/в | |
| I | 190-230 | 200 | 60 | 190 | 65 | 150 | 50 |
| II | 230-500 | 250 | 130 | 230 | 120 | 200 | 90 |
| III | 300-450 | 350 | 200 | 300 | 140 | 250 | 130 |
| СИМПТОМЫ | ВИД ЭКСИКОЗА | ||
| ГИПОТОНИЧЕСКИЙ | ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ | ИЗОТОНИЧЕСКИЙ | |
| ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ | ЧАЩЕ ТЯЖЕЛОЕ | СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ | СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ |
| НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, АДИНАМИЯ, СОПОР, КОМА, СУДОРОГИ | БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ, НАРУШЕНИЕ СНА, ТРЕМОР РУК | ЧАЩЕ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ВЯЛОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА, ИНОГДА БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ |
| РВОТА | ПОВТОРНАЯ, НЕОБИЛЬНАЯ, ИНОГДА КОФЕЙНОЙ ГУЩИ | ЧАСТАЯ, ОБИЛЬНАЯ | РЕДКАЯ, ИНОГДА ОБИЛЬНАЯ |
| КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ | ЧАСТЫЙ, ВОДЯНИСТЫЙ ОБИЛЬНЫЙ, ЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ СТУЛ, ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА | ЖИДКИЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ | ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ |
| ЖАЖДА | ОТСУТСТВУЕТ | РЕЗКО ВЫРАЖЕНА | УМЕРЕНО ВЫРАЖЕНА ИЛИ НЕТ |
| ЭКСИКОЗ | УМЕРЕННЫЙ, УМЕРЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА | РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ И БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ, ЗАПЕКШИЕСЯ | БЫСТРО НАРАСТАЕТ, ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ |
| ЯЗЫК | ОБЛОЖЕН, ВЫРАЖЕННАЯ СКЛАДЧАТОСТЬ | СУХОЙ, ЯРКО ОКРАШЕН | СУХОЙ |
| ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ | ВНЕКЛЕТОЧНАЯ | ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ, ПОЗЖЕ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ | ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ И ВНЕКЛЕТОЧНАЯ |
| ДИУРЕЗ | СНИЖЕН | НОРМАЛЬНЫЙ, ЗАТЕМ СНИЖЕН | СНИЖЕН |
| СГУЩЕНИЕ КРОВИ | РЕЗКО ВЫРАЖЕНО, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА | НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА | ВЫРАЖЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА |
| ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА | ТЕНДЕНЦИЯ К ГИПОТЕРМИИ | ВЫСОКАЯ | СУБФЕБРИЛЬНАЯ |
| КОЖА | ДРЯБЛАЯ, ХОЛОДНАЯ, ПАСТОЗНАЯ, ЗЕМЛИСТО СЕРАЯ С ЦИАНОТИЧЕСКИМ ОТТЕНКОМ | ЭЛАСТИЧНОСТЬ СОХРАНЕНА, ТЕПЛАЯ, НО БЛЕДНАЯ | БЛЕДНАЯ С ЦИАНОТИЧНЫМ ОТТЕНКОМ, СНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ |
| НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ | ТЯЖЕЛЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, ГЛУХИЕ, ЯВЛЕНИЯ КОЛЛАПСА | УМЕРЕННЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, НАПРЯЖЕНЫ | УМЕРЕННЫЕ |
| ПУЛЬС | ПЛОХОГО НАПОЛНЕНИЯ, ТАХИКАРДИЯ | УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ, СООТВЕТСТВУЕТ ТЕМПЕРАТУРЕ | ИЗМЕНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫ |
| ДЫХАНИЕ | ЗАМЕДЛЕНО, В ЛЕГКИХ НЕБОЛЬШИЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ | ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ С ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКОЙ | БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ |
| УРОВЕНЬ Na СЫВОРОТКИ КРОВИ | СНИЖЕН | ПОВЫШЕН | В НОРМЕ |
| СИМПТОМЫ ГИПОКАЛИЕМИИ | РЕЗКО ВЫРАЖЕН К ПЛАЗМЫ (СНАЧАЛА МОЖЕТ БЫТЬ В НОРМЕ), В ЭРИТРОЦИТАХ СНИЖЕН, В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ СНИЖЕН В ПЛАЗМЕ И ЭРИТРОЦИТАХ | ЧАЩЕ ОТСУТСТВУЮТ | УМЕРЕННЫЕ |
| ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ (ОЦК) | СНИЖЕН | В НОРМЕ | УМЕРЕННО СНИЖЕН |
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: