Патофизиология (КИШЕЧНЫЕ ТОКСИКОЗЫ) (стр. 1 из 4)
В настоящее время нет единой номенклатуры токсикозов. Выделяют - токсикоз с обезвоживанием и обессоливанием, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок.
При диагностики необходимо отличать токсикоз от расстройства гемодинамики: например при пороках сердца и других сопутствующих заболеваниях, дыхательная недостаточность и токсикоз... Т.к. от этого зависит тактика лечения. Необходимо отличать тяжелые нарушения обмена веществ, электролитные нарушения в результате неправильного лечения от токсикоза.
Кишечные токсикозы - это токсикозы, которые встречаются при кишечных инфекциях, сопровождаются обезвоживанием, обессоливанием, нарушением белкового обмена (экзогенная недостаточность белка, большая потеря белка через кишечник), действием пирогена - сосудистого яда, действием нейротоксина, нарушением углеводного обмена, нарушением гормонального обмена.
Кишечные токсикозы невозможно рассматривать отдельно от водно-солевого гомеостаза.
Все процессы обмена происходят при условии химического равновесия. Скорость реакции зависит от концентрации растворенных веществ:
Водно-солевой гомеостаз - сохранение организмом внутри и внеклеточной жидкости, а также постоянство содержания в ней электролитов.
Жидкость располагается во внутри и внеклеточном пространстве.
Внеклеточный сектор делится на интерстициальный(межклеточный) и сосудистый. К интерстициальному сектору также относятся полости, ликвор. У обоих пространств функция одна - транспортная. Содержание электролитов в них почти одинаковое, отличаются только по содержанию белка: его больше во внутрисосудистом секторе - альбумины, а в интерстициальном в основном g-глобулины и глобулины.
Общее количество воды: 50-70% от веса тела. 50% у людей тучных, 70% - у тощих. У новорожденных 80%, в шестимесячном возрасте - 75%.
Вода в секторах распределяется неравномерно, во внутриклеточном секторе ее больше - до 50%, у новорожденных ее меньше: до 30%, т.к. ускорены обменные процессы.
Внеклеточной воды - 20% от веса тела, у детей 40-50%. 5% в сосудистом секторе, 15% - в интерстициальном /1:3/.
Эти пространства по-разному реагируют на изменение объема. Самый чувствительный сектор - внутриклеточное пространство, а из клеток - клетки серого вещества мозга, затем легкие, почки, кожа. Предел потери внутриклеточной жидкости - 10%, потеря выше 10% - кома, смерть. Гипергидратация свыше 10% - тоже самое.
Второе место по чувствительности к изменению объема занимает внутрисосудистое пространство (до 25%). При потери свыше 25% разворачивается клиника шока. Менее чувствительно - интерстициальное пространство: объем жидкости может увеличиваться на 60%.
Интерстициальное пространство - резерв внутрисосудистой жидкости. Эритроциты также участвуют в водном обмене: содержат 65% воды, при уменьшении внутрисосудистой жидкости эритроциты отдают свою воду, и наоборот: при гипергидратации - набухание эритроцитов.
Обмен воды делится на внутренний и внешний. Внешний обмен: поступление и выделение из организма.
Количество воды, необходимой для организма, определяется потерями: почечные, внепочечные (кожа, легкие, кишечник). Через почки шлаки выводятся с минимальным количеством воды - 500 мл (оптимальный диурез 1200-1600 мл - 20 мл/кг веса).
Через легкие и кожу - перспирационные потери (неощутимые): 800-1000 мл/сутки (14,4 мл/кг веса). Половина - через кожу 7,7 мл/кг, половина - через легкие 7,7 мл/кг. Со стулом 1-2 мл/кг веса.
Таким образом, суточная потребность воды у взрослого человека при оптимальном диурезе составляет 2 - 2,66 литра.
У ребенка потери больше:
| С мочой | 30-50 мл/кг веса |
| Перспирация | 24 мл/кг веса |
| Со стулом | 5 мл/кг веса |
У ребенка минимальная суточная потребность воды составляет (по Вельтищеву):
| Новорожденные | 150 мл/кг |
| 1 мес. | 130 мл/кг |
| 2-3 мес. | 120 мл/кг |
| 5-6 мес. | 100 мл/кг |
| 7-8 мес. | 90 мл/кг |
| Старше 2-х | 70 мл/кг |
При повышении температуры тела выше 37 0С потребности увеличиваются на 10 мл/кг, градус.
При одышке потери составляют: 10 мл/кг веса, 10 дыханий свыше нормы. Если одышка на фоне температуры, то берется что-то одно. У взрослых - 500 мл/град.
В организме образуется эндогенная вода (оксидационная): 300-500 мл у взрослых, 12 мл/кг у ребенка. Чаще всего о ней не говорят. Ее учитывают лишь при почечной недостаточности (обязательно !!!).
Потери с потом не являются перспирационными, т.к. они приблизительно равны количеству эндогенной воды.
Внутренний обмен воды - путь, который проделывает вода, прежде, чем выделиться из организма: составляет 7-9 дней. Внутренний обмен воды перекрещивается с солевым. Он зависит от содержания осмотически активных веществ (электролиты, кристаллоиды).
Движение из внеклеточного сектора во внутриклеточный зависти от перепада осмотического давления между этими секторами. Вода движется в сторону повышенного осмотического давления.
Осмотическое давление на 95% определяется электролитами (сахар, мочевина). Осмотическое давление в норме равно 300 милиосмоль/л.
Движение между сосудистым руслом и межклеточным зависит от: онкотического давления, гидростатического давления (работа сердца и сопротивление тканей), проницаемости сосудистой стенки.
Онкотическое давление тянет воду в сосуд, гидростатическое - из сосуда.
 |
Схема движения жидкости между периферическими сосудами и внеклеточной жидкостью
СОЛЕВОЙ ОБМЕН
| Электролиты внеклеточной жидкости | |
| катионы | анионы |
| Натрий - 137-141 мосмоль/л | Хлориды - 103 мосмоль/л |
| Калий -5 мосмоль/л | Гидрокарбонаты - 27 мосмоль/л |
| Кальций - 1,5-2,5 мосмоль/л | Фосфаты - 2 мосмоль/л |
| Магний - 1,5 мосмоль/л | Белки -16 мосмоль/л |
| Всего 150 мосмоль/л | Органические кислоты - 6 мосмоль/л |
| Всего 150 мосмоль/л | |
При потери хлоридов компенсаторно задерживаются азотистые вещества, развивается экстроренальная азотемия.
| Основные внутриклеточные электролиты | |
| катионы | анионы |
| Калий - 80-160 мосмоль/л | Хлор - 0 мосмоль/л |
| Натрий - 0-10 мосмоль/л | Гидрокарбонаты - 0-10 мосмоль/л |
| Кальций (ионизированный) - 0 мосмоль/л | Фосфаты - 37 мосмоль/л |
| Магний - 20 мосмоль/л | Органические кислоты - 20 мосмоль/л |
| Всего 150 мосмоль/л | Белок - 65 мосмоль/л |
| Всего 150 мосмоль/л | |
В норме натрия в клетке не должно быть. При нарушении энергетического обмена натрий идет в клетку и тянет за собой воду, ионы водорода, происходит набухание клетки - гипергидратация, трансминерализация. Поломка Калий - Натриевого насоса - ведущий пусковой момент в развитии нейротоксикоза.
Натрий отвечает за наполнение сосудистого русла: связывает воду. Если натрия мало - вода находится в несвязанном состоянии, стремится из сосудистого русла: происходит снижение ОЦК. При гипернатриемии - повышение ОЦК. Натрий отвечает за тонус сосудов (сенсибилизирует стенку сосуда к воздействию адреналина). Натрий отвечает за проведение нервного импульса вместе с калием.
Калий участвует в анаболических процессах. Участвует в проведении нервного импульса, отвечает за равновесие внутри клетки. Калий возбуждает парасимпатическую нервную систему (отвечает за синтез ацетилхолина).
Рекомендуемые суточные нормы потребления:
| 800-1200г | 1200-1800г | 0-5мес | 6-12мес | 1-3года | 4-6лет | 7-10лет | 11-14лет | 15-18лет | 19-22года | |
| Na+ | 80,5* | 69* | 115-350* | 250-750* | 325-975* | 450-1350* | 600-1800* | 900-2700* | 1100-3300* | 1100-3300* |
| K+ | 97,5* | 88,7* | 350-925* | 425-1275* | 550-1650* | 775-2325* | 1000-3000* | 1525-4547* | 1875-5625* | 1875-5625* |
* - мЭкв
Обеспечение потребности в Na+: 10% р-р NaCL - при гипонатриемии (6 мл р-ра - 10ммоль Na+).
Обеспечение потребности К+: (2-3 ммоль/кг*сут) удобно компенсировать 7,5% р-ром KCL (1мл=1ммоль KCL)
Клиническая симптоматика диснатриемии
| Гипонатриемия: | Гипернатриемия: |
| Снижение ОЦК | Повышение ОЦК |
| Вялость, адинамия | Повышение сосудистого тонуса |
| Снижение сосудистого тонуса | Повышение АД |
| Снижение АД | Возбуждение |
| Отвращение к питью | Жажда |
| Слизистые влажные или сухие, но быстро увлажняются | Сухость кожи и слизистых |
| Тошнота | Бледность кожи |
| Снижение мышечного тонуса | Повышение мышечного тонуса |
| Снижение рефлексов | Повышение рефлексов |
Клиническая картина нарушения обмена калия
| Гипокалиемия: | Гиперкалиемия: |
| Общая слабость | Возбуждение, затем угнетение вплоть до комы |
| Снижение сосудистого тонуса | Парестезии |
| Снижение рефлексов | Приглушение тонов сердца |
| Кишечный метеоризм | Брадикардия |
| Приглушение тонов сердца | Аритмия |
| Тахикардия | Повышение АД |
| Депрессорное влияние на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца | При большом кол-ве - парадоксальный эффект: паралич и остановка сердца в диастоле |
| Повышение тонуса, рефлексов |