Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Анатомияголеностопногосустава в норме.

Голеностопныйсустав представляетсобой сложноеанатомическоеобразование,состоящее изкостной основыи связочногоаппарата спроходящимивокруг негососудами,нервами исухожилиями.В функциональномотношенииголеностопныйсустав сочетаетфункции опорыи перемещениявеса человека.Поэтому особеннобольшое значениедля нормальнойфункции голеностопногосустава имеетпрочность ицелостностьего суставногохряща, костныхи связочныхэлементов исохранениеправильнойнагрузки.

Костные элементыголеностопногосустава.

Костную основуголеностопногосустава составляютдистальныеконцы большеберцовойи малоберцовойкостей и блоктаранной кости.Дистальныеконцы берцовыхкостей образуютвилку — гнездоголеностопногосустава, кудавходит блоктаранной кости.В вилке голеностопногосустава различаютнаружную лодыжку,образующуюсяиз дистальногоконца малоборцовойкости, дистальнуюсуставнуюповерхностьбольшеберцовойкости и внутреннююлодыжку, образующуюсяиз дисталыюгоэпифиза большеберцовойкости.

Наружная лодыжка(tnalleolus lateralis)в 2 раза большевнутренней,имеет переднийи задний края,наружную ивнутреннююповерхности.По заднему краюнаружной лодыжкипроходит бороздка,где расположенысухожилиякороткой идлинной малоберцовыхмышц (m. peroneuslongus, m.peroneus brevis).

Наружная поверхностьлодыжки шероховатаяи служит местомприкрепленияфасции и наружныхбоковых связокголеностопногосустава.

Внутренняяповерхностьлодыжки имееттреугольнуюплощадку, покрытуюгиалиновымхрящом. Этаплощадка вместес наружнойповерхностьюблока тараннойкости образуетнаружную боковующель голеностопногосустава.

На наружнойповерхностидистальногоэпифиза большеберцовойкости имеетсяуглубление—малоберцоваявырезка (incisurafibularis), ограниченнаядвумя бугорками—передним изадним, которыеобразуютсяразделениеми утолщениеммежкостногогребня болыпеберцовойкости. Величинаэтих бугорков,глубина и направлениевырезки варьируют,но на обеихконечностяхони выраженыодинаково. Этонеобходимоучитывать придиагностикеразрывов межберцовогосиндесмоза.

В малоберцовуювырезку большеберцовойкости частичновходит наружнаялодыжка, котораяпрочно удерживаетсясвязками,прикрепляющимисяко дну вырезкии ее переднемуи заднему бугоркам.Это образованиеназываетсямежберцовымсиндесмозом[syndesmosis tibiofibularis].Оно имеет большоезначение длястабилизациии нормальнойфункции голеностопногосустава.

Дистальнаясуставнаяповерхностьнижнего эпифизабольшеберцовойкости (faciesarticularis inferior)образует арку,с внутреннейстороны которойрасположенотросток—внутренняялодыжка. Переднийи задний краянижней суставнойповерхностиболыпеберцовойкости имеютвыпячивания.Destot, Tantonвпервые описалиих и назвалипередней изадней лодыжкой.

Задний крайдистальногоэпифиза болшеберцовойкости в 3 разабольше переднегои занимаетзначительнуючасть суставнойповерхности.Суставнаяповерхностьнижнего эпифизабольшеберцовойкости суживаетсякзади. По серединесуставнойповерхностидистальногоэпифиза большеберцовойкости проходитнебольшойгребень, которыйделит ее наменьшую (медиальную)и большую(латеральную)части. Этотгребень соответствуетбороздке наблоке тараннойкости и присгибании иразгибанииопределяетнаправлениеего движения.

Внутренняялодыжка (malleolusmedialis) состоитиз двух бугорков— большогопереднего именьшего заднего,разделенныхямкой. Внутренняя,внесуставнаяповерхностьвнутреннейлодыжки шероховата.К ней прикрепляютсяфасция и дельтовиднаясвязка. Наружнаясуставнаяповерхностьвнутреннейлодыжки покрытагиалиновымхрящом и образуетвместе с внутреннейбоковой поверхностьюблока тараннойкости внутреннююбоковую щельголеностопногосустава.

Наружная лодыжкаобразует сдистальнымэпифизомбольшеберцовойкости угол88—110°, внутренняялодыжкА - угол105—120°. Ось внутреннейлодыжки образуетс осью голеностопногосустава уголв 30°.

Гистологическоеисследованиекостной структурывилки голеностопногосустава показывает(А. Е. Трофимов),что ход костныхбалок соответствуетконтурам вилкиголеностопногосустава. Этозначительноувеличиваетее прочность.

Таранная кость(talus) расположенамежду голеньюи пяточнойкостью, костьсостоит из тела(corpus tali),блока (trochleatali) и шейки(collum lali) сголовкой (caputtali). Блоктаранной костисоединяетсяс вилкой голеностопногосустава. Еговерхняя поверхностьвыпуклая; поее серединеи сагиттальнойплоскостипроходит небольшаябороздка, котораясоответствуетгребню на дистальнойсуставнойповерхностибольшеберцовойкости. Спередиблок тараннойкости шире, чемсзади, и переходитв шейку с головкой,сзади — в заднийотросток, разделенныйна два бугоркабороздкой, гдепроходит сухожилиедлинного сгибателябольшого пальца(in. flexorhallucis longus).Наблюдаютсявариации вразмерах шириныголеностопногосустава, высотыблока тараннойкости и ширинылодыжек.

Г. Л. Михайловымвведено понятиеиндекса шириныголеностопногосустава, которыйопределяетсяследующимсоотношением:

ширина голеностопногосустава х 100 /передне-заднийразмер.

Им также введенопонятие индексавнутреннейлодыжки, которыйопределяетсясостношением:

ширина внутреннейлодыжки х 100 /высота внутреннейлодыжки.

И. С. Шидловскийввел понятие индекса блокатаранной кости:

ширина блокатаранной костих 100 / длина блока.

Имеется связьмежду ширинойголеностопногосустава, высотойблока тараннойкости и ширинойлодыжек, т. е.между индексамиширины голеностопногосустава, блокатаранной костии ширины внутреннейлодыжки. У людейс широким икороткимголеностопнымсуставом обычнобывают длинныеи узкие лодыжкии высокий блоктаранной кости;у людей с длинными узким голеностопнымсуставом —широкие и короткиелодыжки и низкийблок тараннойкости.

Подобная связьподтверждаетсяопределениями,произведеннымив ЦИТО у больныхс повреждениямиголеностопногосустава. Большинствобольных имелидлинный и узкийголеностопныйсустав, низкийи плоский блоктаранной костии короткиеширокие внутренниелодыжки. У этихбольных наблюдаласьпронационнаяустановка стопыс небольшимобъемом движенияв суставе. Такиебольные подверженыболее частымпереломам. Этосоответствуетданным И. С.Шидловского,Г. А. Михайловаи др.

Связки голеностопногосустава.

Костные элементы,составляющиеголеностопныйсустав, прочноудерживаютсядруг с другом,посредствоммощных связок,подразделяющихсяна связкимежберцовогосиндесмоза,связки наружнойи внутреннейбоковых сторонголеностопногосустава.

Связки межберцовогосиндесмозасостоят измежкостной(Hg. interosseus),передней нижнеймежберцовой(lig. tibiofibularae anterius),задней нижнеймежберцовой(lig. tibiofibularae posterius)и поперечной(lig. transversus).

Межкостнаясвязка представляетсобой короткиекосые волокнаи являетсяпродолжениеммежкостноймембраны, прочносвязывая берцовыекости.

Передняя нижняямежберцоваясвязка расположенаспереди межберцовогосиндесмоза.Прикрепляетсяк переднемубугорку малоберцовойвырезки большеберцовойкости и к наружнойлодыжке. Связкаограничиваетвращение малоберцовойкости кнаружи.Задняя нижняямежберцоваясвязка расположенасзади межберцовогосиндесмоза.Прикрепляетсяк заднему бугоркумалоберцовойвырезки большеберцовойкости и наружнойлодыжке. Этасвязка служиткак бы продолжениемсуставнойплощадкибольшеберцовойкости и придвижениисоприкасаетсяс блоком тараннойкости.

Связка препятствуетвращению малоберцовойкости внутрь.

Поперечнаясвязка — глубокаячасть предыдущейсвязки. Ее волокнаидут от верхнейчасти заднегобугорка малоберцовойвырезки большеберцовойкости к заднейповерхностималоберцовойкости. Она такжеявляется какбы продолжениемсуставнойповерхностибольшеберцовойкости и препятствуетвращению малоберцовойкости внутрь.

Наружные боковыесвязки составляютпередняятаранно-малоберцовая(lig. talofibularaeanterius), пяточно-малоберцовая(lig. calcaneofibularae)и задняятаранно-малоберцовая(lig. talofibularaeposterius) связки.

Передняятаранно-малоберцоваясвязка самаяслабая, начинаетсяот переднегокрая наружнойлодыжки иприкрепляетсяк тараннойкости.

Пяточно-малоберцоваясвязка представляетсобой уплощенныйширокий тяж,прикрепленныйк переднемукраю и верхушкенаружной лодыжкии к пяточнойкости.

Задняя таранно-малоберцоваясвязка прикрепляетсяк наружномубугорку заднегоотростка блокатаранной костии к наружнойлодыжке. Этосамая мощнаяиз наружныхбоковых связокголеностопногосустава. Притравме почтине разрываетсяи удерживаетдистальныйконец наружнойлодыжки, которыйсмещаетсявместе с тараннойкостью.

Внутренняябоковая связкаголеностопногосустава, илидельтовидная(lig. deltoideum),является самоймощной связкойсустава. Этасвязка играетбольшую рольв осуществлениистабилизацииголеностопногосустава. Дельтовиднаясвязка начинаетсяот внутреннейлодыжки иприкрепляетсяк костям предплюсны—пяточной, тараннойи ладьевидной.

В дельтовиднойсвязке различаютпереднюютаранно-большеберцовую(pars tibiotalaris anterior),пяточно-большеберцовую(pars tibiocalcanearis) и заднюютаранно-большеберцовую(pars tibiotalarisposterior) части.Передняятаранно-большеберцоваячасть начинаетсяот переднейчасти внутреннейлодыжки, частичноприкрепляетсяк шейке тараннойкости; затемее волокнаперекидываютсячерез таранно-ладьевидныйсустав и прикрепляютсяк ладьевиднойкости. Пяточно-большеберцоваячасть начинаетсяот серединывнутреннейлодыжки иприкрепляетсяк пяточнойкости у ееsustentaculum talarae.Этот пучокдельтовиднойсвязки самыймощный. Задняятаранно-большеберцоваячасть идет отзадней поверхностивнутреннейлодыжки к внутреннемубугру заднегоотростка тараннойкости.

Кровоснабжение,отток лимфыи иннервация.

Кровоснабжениеголеностопногосустава осуществляетсяветвями трехартерий: переднейбольшеберцовой(a. tibialisanterior), заднейбольшеберцовой(a. tibialisposterior) и малоберцовой(a. peroneafibularis). Эти артерииимеют ответвления,которые образуютсосудистыесети в областилодыжек (retcmalleolare mediate,rete malleolaraelaterale), а такжев области связоки капсулыголеностопногосустава.

Ток крови изкостных элементовголеностопногосуcтавапроисходитчерез внутрикостныевены и венынадкостницы.

Венозную сетькапсулы голеностопногосустава образуютповерхностнаяи глубокаявенозные сети.Далее оттоккрови происходитчерез большуюподкожную вену(v. saphenamagna), передниебольшеберцовые(vv. tibialisanteriores), малуюподкожную (v.saphena parva) изадние большеберцовыевены (vv. tibialisposterio-res).Между венамиимеется оченьгустая сетьанастомозов.

Отток лимфы(спереди голеностопногосустава) происходитпо лимфатическимсосудам, идущимпараллельнопереднейбольшеберцовойартерии, с внутреннейи задней сторонысустава лимфапроходит черезсосуды, параллельныезадней большеберцовойартерии, сзадии снаружи—соответственнопо сосудам,идущим параллельномалоберцовойартерии.

Иннервацияголеностопногосустава (Hromada)осуществляетсяповерхностныммалоберцовымнервом (n.реroneus superficialis),большеберцовым(n. tibialis) иикроножнымнервами (п. suralis).Костные элементы,связки и капсулаголеностопногосустава иннервируютсятакже и от глубокойветви малоберцовогонерва (п. peroneusprofundus).

Внутренняяпяточная ветвьбольшеберцовогонерва [г. calcaneusmedialis (n.tibialis)] у 10% людейотходит значительновыше уровнявнутреннейлодыжки (Г. И.Турнер, Н. С.Маркелов). Припереломахвнутреннейлодыжки этанервная веточкаможет бытьвовлечена врубцовую икостную ткань,что приводитк постояннымболям.

Капсула голеностопногосуставаприкрепляетсяпо границамсуставногохряща. Она имеетсзади двавыпячивания,расположенныхснаружи и снутриахиллова сухожилия,спереди — одно.

Согласно даннымБ. В. Огнева, Г.Н. Александроваи др., полостьголеностопногосустава в 21—36%сообщаетсяс полостьютаранно-пяточногосустава и в16,2% -с влагалищемдлинного сгибателябольшого пальца.Ёмкость голеностопногосустава равна20-36 куб. см.

Движения вголеностопномсуставе совершаютсявокруг оси,проходящейчерез центрвнутреннейлодыжки (sinustarsi) и точку,расположеннуювпереди наружнойлодыжки. Этаось образуетс межлодыжечнойлинией уголв 30°.

Объем движенийв голеностопномсуставе равен60—90° (П. Ф. Лес-гафт,Л. П. Николаев,Н. А. Герасимоваи др.), причемподошвенноесгибаниесоставляет50°, тыльное 20°.Ввиду косогорасположенияоси движенияпри подошвенномсгибаниипроисходитнебольшоеприведениеи супинированиестопы, при тыльном— отведениеи пронирование.

Движения вмежберцовомсиндесмозеочень незначительны(0,5—2 мм) и возможныв четырехнаправлениях,т. е. когда малоберцоваякость движетсявверх и внизпо своей продольнойоси, сперединазад в сагиттальнойплоскости,снаружи кнутриво фронтальнойплоскости и,наконец, вокругпродольнойоси. Эти движениясочетаютсяс движениямив голеностопномсуставе.

Анатомо-функциональныеданные голеностопногосустава присвежих повреждениях.

Поврежденияголеностопногосустава возникаютот непрямогои прямого действияна него травмирующейсилы.

Непрямая травмирующаясила действуетна голеностопныйсустав чащев направленииабдукции иэверсии, т.е.стремитсяотвести стопу,пронироватьее и повернутькнаружи, и внаправленииаддукции иинверсии, т. е.когда стопаприводится,супинируетсяи поворачиваетсявнутрь.

Абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава возникаютзначительночаще, чемаддукционно-инверсионные.В этом случаетравмирующаясила действуетсогласно законурычага второгорода, что значительноувеличиваетее суммарныйсиловой эффектна

голеностопныйсустав (Bonnin).Поэтому данныйвид поврежденияголеностопногосустава наиболеечасто приводитк осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионныеи аддукционно-инверсионныеповрежденияголеностопногосустава приводятк нарушениюразличныхкостных и связочныхэлементовсустава: переломамнаружной лодыжкиили малоберцовойкости на различномуровне, внутреннейлодыжки, заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, разрывусвязок межберцовогосиндесмозаи другим повреждениям.

Однако абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава существеннымобразом отличаютсяот аддукционно-инверсионныхповреждений.

Смежно абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава в зависимостиот величинытравмирующейсилы могутсопровождатьсяпереломомнаружной лодыжкиили малоберцовойкости.

Классификацияповрежденийголеностопногосустава

В отечественнойи зарубежнойлитературесуществуетмного классификаций,которые в основномотносятся ксвежим ловреждениямголеностопногосустава.

Классификацийзастарелыхповрежденийголеностопноюсустава вотечественнойи зарубежнойлитературепочти не встречается.

Некоторыеавторы (Bold)высказываютмысль о невозможностиклассифицироватьзастарелыеповрежденияголеностопногосустава, таккак они оченьсложны и вариабельны.С этим безоговорочносогласитьсянельзя. Классификациязастарелыхповрежденийголеностопногосустава помогаетболее полновыяснить характеросложнения,систематизироватьего, лучшедиагностировать,наметить эффективныеметоды лечения,определитьпрогноз ипроизвестинаучное истатистическоеобобщение.

Классификациисвежих поврежденийголеностопногосустава попринципу построенияразделяютсяна две основныегруппы: анатомическуюи с учетом механизматравмы.

Классификации,построенныепо анатомическомупринципу,впервые предложеныChaput, Destot. ВдальнейшеманатомическиеклассификацииразрабатывалисьQuenu, Tanton, В.Д. Чаклиным, Ф.Ф. Березкиным,А. П. По-нельненкои др.

Вторая группаклассификацииоснована намеханизмеповрежденияголеностопногосустава и внастоящеевремя наиболеепризнана.Классификацииэтой группыувязываютанатомическиеповрежденияголеностопногосу-папа г направлениеми величинойтравмирующейсилы.

Классификации,основанныена механизмедействия травмирующейсилы, предложеныBoijer, Ashurst инаиболее полноBonnin.

В ЦИТО принятаклассификациясвежих поврежденийголеностопногосустава, основаннаяна механизмедействиятравмирующейсилы с учетоманатомическихповрежденийэлементовголеностопногосустава. Взависимостиот действиятравмирующейсилы классификациясвежих поврежденийголеностопногосустава разделяетсяна две группы:

1) поврежденияголеностопногосустава отнепрямоговоздействиятравмирующейсилы;

2) поврежденияголеностопногосустава отпрямого воздействиятравмирующейсилы.

Поврежденияголеностопногосустава отнепрямоговоздействиятравмирующейсилы подразделяютсятакже на двегруппы:

1) свежиеабдукционно-эверсионные;

2) свежиеаддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппав зависимостиот величинывоздействиятравмирующейсилы разделяетсяна 3 степени.

Первая степень,когда величинатравмирующейсилы небольшая.При этом возникаютизолированныепереломы лодыжеклибо разрывыбоковых связок.

Вторая степень,когда повреждаютсядве лодыжкиодновременнолибо одна лодыжкаи боковая связкадругой стороны.

Третья степень,когда травмирующаясила особеннобольшой величины.При этом, кромеповреждениялодыжек ибоковых связок,происходитперелом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости.

Вторая и третьястепень обычносопровождаютсяподвывихамистопы.

Таким образом,классификациясвежих поврежденийголеностопногосустава имеетследующий вид.

Первая группа— свежие поврежденияголеностопногосустава отнепрямой травмы.

Абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава:

Первая степень— изолированныепереломы внутреннейили наружнойлодыжек, разрывыдельтовиднойсвязки.

Вторая степень— двухлодыжечныепереломы, разрывыдельтовиднойсвязки, связокмежберцовогосиндесмоза,подвывих стопыкнаружи.

Третья степень— двухлодыжечныепереломы, отрывзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, разрывыдельтовиднойсвязки и связокмежберцовогосиндесмоза,подвывих стопыкнаружи и кзади.

Аддукционно-инверсионныеповрежденияголеностопногосустава:

Первая степень— изолированныепереломы наружнойи внутреннейлодыжек, наружнойбоковой связки.

Вторая степень— двухлодыжечныепереломы, разрывынаружной боковойсвязки, подвывихстопы кнутри.

Третья степень— двухлодыжечныепереломы сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, разрывынаружной боковойсвязки, подвывихстопы кзадии кнутри.

Вторая группа— свежие поврежденияголеностопногосустава отпрямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Выраженностьи характерклиническойкартины вомногом зависятот механизматравмы, характераповрежденииэлементовголеностопногосустава, возрастаи конституциибольного, атакже срока,прошедшегос моментатравмы, характераи качествапервой помощии целого рядадругих факторов.При различныхвидах поврежденийголеностопногосустава наблюдаетсяхарактернаяклиническаякартина. Больныежалуются восновном наболи различнойсилы и локализации,наличие деформациии припухлости,невозможностьпользоватьсяконечностью.

Клиническаякартина свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава.

Жалобы и клиническаякартина свежихабдукционно-эверсионныхиоиреждеипйголеностопногосустава зависятот величиныдействия травмирующейсилы и характераанатомо-функциональныхнарушенийсустава.

Первая степеньхарактеризуетсяизолированнымипереломаминаружной ивнутреннейлодыжек илиразрывом дельтовиднойсвязки.

Больные сизолированнымпереломомвнутреннейлодыжки илиразрывом дельтовиднойсвязки обычножалуются наболи с внутреннейстороны голеностопногосустава иприпухлость.Больные частоне могут наступитьна ногу. Приосмотре в этомместе определяютсякровоизлияниеи сглаженностьконтуров сустава.Ощупываниеболезненно.

При разрыведельтовиднойсвязки болезненностьлокализуетсянесколько нижеверхушки внутреннейлодыжки иувеличивается,если стопепридаетсяположениепронации иабдукции.

Больные сизолированнымипереломаминаружной лодыжкижалуются наболи с наружнойстороны голеностопногосустава. Тамже объективноопределяетсяприпухлостьи деформация.Пальпация вэтой областиболезненна.

Часто удаетсяопределитьгематому. Обычнобольшогорасстройствафункции конечностипри этом видеповрежденийне встречается.

Вторая степеньпредставляетсобой двухлодыжечныепереломы,сопровождающиесяодновременнымпереломомлодыжек и подвывихомстопы кнаружи.

Больные жалуютсяна сильные болив суставе,локализующиесяс наружной,внутреннейстороны, а такжеспереди. Болимогут иррадиироватьпроксимально— в областьголени и коленногосустава. Больныеотмечают припухлостьи изменениеформы сустава,резкое ограничениедвижений в нем.Пользоватьсяконечностьюне могут.

При осмотреопределяетсязначительнаягематома,располагающаясяв области внутреннейи наружнойлодыжек. Частоопределяетсявальгуснаядеформация.Пальпация вобласти лодыжекболезненна.При сдавливанииберцовых костейвыше голеностопногосустава болезненностьопределяетсяв областиповреждений.Активные ипассивныедвижения всуставе резкоограниченыи болезненны.

Третья степень.У больных, кроменарушенийцелостностиэлементовголеностопногосустава, характерныхдля второйстепени, т. е.двулодыжечныхпереломов,имеется отрывзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, сопровождающийсяподвывихомстопы кнаружии кзади.

Больные жалуютсяна интенсивныеболи в суставе,которые локализуютсяс внутреннейи наружнойстороны, а такжемогут бытьспереди и сзади.Боль иррадиируетв область голении коленногосустава. У больныхбыстро развиваетсяприпухлостьсустава скровоизлияниямив различныеего отделы,выраженнаядеформация,ограничениедвижений всуставе. Пользоватьсяконечностьюбольные немогут.

Объективноопределяетсявыраженнаядеформацияв области сустава,она при этомсмещена кнаружии кзади. Этохорошо заметнопри измерениипереднегоотдела стопына сторонеповреждения,который укороченпо сравнениюсо здоровойстороной. Такжеопределяютсяотек и гематома,часто можновидеть пузыри,наполненныегеморрагическойжидкостью.Ощупываниесустава болезненноне только снаружной ивнутреннейстороны, нотакже спередии сзади сустава.Сдавлениеберцовых костейвыше областиголеностопногосустава сопровождаетсясильной болезненностьюв нем. Активныеи пассивныедвижения резкоограниченыи болезненны.

Клиническаякартина больныхсо свежимиаддукцион-но-инверсионнымиповреждениямиголеностопногосустава.

Жалобы и клиническаякартина у больныхс этими повреждениямиголеностопногосустава зависятот величинытравмирующейсилы и характераанатомо-функциональныхнарушенийсустава.

Первая степеньхарактеризуетсяизолированнымипереломаминаружной иливнутреннейлодыжки илиразрывомнаружных боковыхсвязок. Жалобыбольных сравнительноневелики. Болилокализуютсялибо в областисломаннойлодыжки, либонесколькодистальнееверхушки наружнойлодыжки (приразрывах наружныхбоковых связок).Больные могутопираться набольную конечность.

Объективноопределяетсясглаженностьконтуров сустава,наличие гематомыв области наружнойили внутреннейлодыжки. Однакоось голени истопы правильная,что указываетна отсутствиевывиха илиподвывихастопы. Ощупываниеголеностопногосустава болезненнов месте егоповреждения(внутренняялодыжка, наружнаялодыжка, наружнаябоковая связка).Активные ипассивныедвижения всуставе возможны,они мало ограничены,но болезненны.

Вторая степеньсопровождаетсяодновременнымпереломомнаружной ивнутреннейлодыжек и подвывихомстопы кнутри.Больные жалуютсяна сильныеболи, которыелокализуютсяв боковых областяхсустава, определяютнарушение формысустава. Движенияв суставе ограниченыи болезненны.Опираться наконечностьбольные немогут.

Объективнов суставеопределяетсявыраженнаяприпухлостьи гематома,причем последняяобычно располагаетсяв области лодыжек.Окружностьповрежденногосустава увеличенапо сравнениюсо здоровым.Определяетсявыраженнаяварусная деформацияс отклонениемстопы кнутриот продольнойоси голени.Ощупываниеболезненнов области наружнойи внутреннейлодыжек. Активныеи пассивныедвижения вголеностопномсуставе ограниченыи болезненны.

Третья степеньсопровождаетсяпереломомнаружной; лодыжкиили разрывомнаружных боковыхсвязок, переломомвнутреннейлодыжки вместес участкомсуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости. Больныежалуются насильные болив суставе,локализующиесяв его боковыхсторонах исзади, большуюприпухлостьи изменениеформы сустава.Движения всуставе резкоограниченыи болезненны.Опираться наконечностьбольные немогут.

Объективнов области суставаопределяютсябольшая отечностьи гематома, наего коже возможныпузыри, наполненныегеморрагическойжидкостью.Определяетсявыраженнаяварусная деформациясо смещениемстопы не толькокнутри, но икзади. Измерениемопределяетсяукорочениепереднегоотдела стопы.Ощупываниеобласти голеностопногосустава болезненно,особенно состороны внутреннейи наружной лодыжек и сзади.Активные ипассивныедвижения всуставе резкоограниченыи болезненны.

Жалобы и клиническаякартина припрямой травмеу этих больныхзависят отстепени анатомическихи функциональныхнарушенийголеностопногосустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации,наличием припухлостии деформации,невозможностьюпользоватьсяповрежденнойконечностью.

Объективноопределяетсяотечность,гематома вобласти сустава;так как в большинствеслучаев поврежденияголеностопногосустава припрямой травметяжелые исопровождаютсяразрушениеммногих егокостных и связочныхэлементов,обычно наблюдаютсябольшие кровоизлиянияв области сустава,часто с отслойкойкожи, пузырями,наполненнымигеморрагическойжидкостью.

Боли локализуютсяв различныхобластях суставав зависимостиот повреждения.Определяютсяразнообразныедеформации.Активные ипассивныедвижения всуставе резкоограничены.

Рентгенологическаякартина поврежденийголеностопногосустава.

Рентгенологическоеисследованиепри поврежденияхголеностопногосустава частоимеет решающеезначение дляправильнойдиагностикии выбора методалечения.

Для правильнойоценки и сравнениярентгенографиюголеностопногосустава необходимопроизводитьв строго определенномположенииконечностии в двух проекциях— прямой и боковой.

В прямой проекцииконечностьбольногорасполагаетсятаким образом,чтобы бимоллеолярнаялиния голеностопногосустава былапараллельнаплоскостипленки. Этоположениедостигаетсяповоротом стопыкнутри на 30°. Вбоковой проекцииконечностьбольногорекомендуетсяукладыватьтаким образом,чтобы наружныйкрай стопыприлегал ккассете и контурнаружной лодыжкине выходил изконтура внутренней.

В строенииголеностопногосустава отмечаютсябольшие индивидуальныевариации. Этоотносится кглубине инаправлениюмалоберцовойвырезки большеберцовойкости, выраженностиее переднегои заднего бугорков;наружная лодыжкаварьирует потолщине и степенивхождения вмалоберцовуювырезку большеберцовойкости; значительноварьируют длинаи ширина лодыжек,высота блокатаранной кости,ширина и высотасуставнойщели голеностопногосустава.

В результатеповрежденийголеностопногосустава можетобразоватьсярецидивирующийсамовправляющийсяподвывих стопы,который наобычных рентгенограммахне диагностируется.Этот подвывихстопы можетбыть кнаружи— при застарелыхразрывах связокмежберцовогосиндесмоза,дельтовиднойсвязки илитех и другихсвязок одновременно,и кнутри — призастареломразрыве наружныхбоковых связок,

Биомеханическиподвывих стопыможно объяснитьследующимобразом: в период,когда больнаяконечностьимеет нагрузкупри разорванныхсвязках межберцовогосиндесмоза,внутреннейили наружнойбоковой связкахтаранная костьв вилке голеностопногосустава смещаетсяи образуетсяподвывих стопы.Когда же нагрузкина стопу нет,то под действиемэластическойтяги оставшихсясвязок и напряжениямышц это смещениесклонно самоустраняться.

При чтениирентгенограммголеностопногосустава необходимоучитыватьвозможностьналичия добавочныхкосточек,расположенныхв области сустава,которые могутимитироватьпереломы костныхэлементовсустава. Этоos trigonum,располагающаясясзади голеностопногосустава. Наличиедобавочнойкосточки создаеттрудности длядифференциальнойдиагностикис переломомзаднего отросткатаранной кости.Os subtibiale,располагающаясяв области внутреннейлодыжки, можетимитироватьперелом внутреннейлодыжки. Ossubfibulare, располагающуюсяв области наружнойлодыжки, иногдапринимаютза отломокнаружной лодыжки.

При дифференциальнойдиагностикеследует учитывать,что добавочныекосточки вотличие отпереломов имеютокруглую формуи четкие контуры.Кроме того,они, как правило,имеются надругой конечности.

При чтениирентгенограммголеностопногосустава, кромеоценки состояниякостных элементовсустава, ихвзаимногоположения,следует большоевнимание уделятьсостояниюсуставногохряща и характерусуставной щелиголеностопногосустава. Так,нечеткостьконтуров линиисуставногохряща при свежихповрежденияхголеностопногосустава свидетельствуето его разрушении.Наличие подчеркнутостилинии суставногохряща, выявлениеузур на егоповерхности,кист в субхондральномслое кости содновременнымсужением суставнойщели при застарелыхповрежденияхуказывает надегенеративно-дистрофическиеявления в суставе,характерныедля деформирующегоартроза. Неравномерностьсуставной щели,ее клиновидностьсвидетельствуюто наличии подвывихастопы.

Рентгенологическаякартина свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава делитсяна степени.

Первая степень— изолированныепереломы внутреннейлодыжки. Рентгенологическихарактеризуютсятем, что линияперелома напрямой и боковойпроекциях имеетпоперечноеили косое направлениеи располагаетсяниже уровнясуставнойплощадки нижнегоэпифиза больше-берцовойкости.

Свежие изолированныепереломы наружнойлодыжки илималоберцовойкости на различномуровне характеризуютсяна рентгенограммахкосой или дажевинтообразнойлинией переломав зависимостиот направлениятравмирующейсилы.

Изолированныеразрывы внутреннейбоковой связкирентгенологическихарактеризуютсярасширениеми небольшойклиновидностьювнутреннейбоковой суставнойщели голеностопногосустава.

Вторая степень— двухлодыжечныепереломы.

Рентгенологическихарактеризуютсяпоперечнойили косой линией

перелома внутреннейлодыжки ниже или на уровнесуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости илирентгенологическойкартиной разрывадельтовиднойсвязки, описаннойвыше. Эти повреждениятакже характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на различномуровне, разрывамимежберцовогосиндесмоза,когда переломнаружной лодыжкиили малоберцовойкости происходитвыше уровня голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи.Рентгенологическиразрывы межберцовогосиндесмозаопределяютсяследующимипризнаками.

1. Расширениепромежуткамежду берцовымикостями более3 мм, уменьшениеналожения тенипереднегобугорка малоберцовойвырезки большеберцовой кости намалоберцовую,увеличениерасстоянияот наружногокрая малоберцовойкости до заднегобугорка малоберцовойкости.

2. Увеличениепромежуткамежду внутреннейлодыжкой и внутреннейповерхностьюблока тараннойкости.

3. Смещениенаружной границыблока тараннойкости кнаружи от наружной границы большеберцовойкости.

4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжкина малоберцовуювырезку большеберцовойкости примернона 10 мм, т. е. уменьшениерасстояниямежду краемпереднегобугорка и внутреннимкраем малоберцовойкости.

5. Увеличениеотношениярасстояниймежду краемзаднего бугоркамалоберцовойвырезки большеберцовойкости и внутреннимкраем малоберцовойкости к расстояниюмежду передними задним бугоркоммалоберцовойвырезки большеберцовойкости (в нормеэто расстояниеравно либотрети, либополовине).

6. Увеличениеотношениявеличины расстояниямежду наружнымкраем малоберцовойкости и краемпереднегобугорка малоберцовой вырезки большеберцовойкости к расстояниюмежду наружными внутреннимкраем малоберцовойкости на томже самом уровне(в норме оноравно ²/₃).

7. Неравномерность суставной щели. Расширениевнутренней ее части и клиновидность горизонтальнойс вершинойклина, обращеннойкнаружи.

Третья степень— двулодыжечныеабдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости имеютследующуюрентгенологическуюкартину: переломвнутреннейлодыжки с линиейперелома,приближающейсяк поперечнойи расположеннойниже суставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, илирентгенологическуюкартину свежегоразрыва дельтовиднойсвязки; переломнаружной лодыжкиили малоберцовойкости на различномуровне; рентгенологическуюкартину свежегоразрыва связокмежберцовогосиндесмоза;отрыв заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости с образованием«ступеньки»,хорошо определяющейсяна профильнойрентгенограммеи занимающейопределеннуючасть суставнойповерхностинижнего эпифизабольшеберцовойкости; подвывихстопы кнаружии кзади, рентгенологическиопределяемыйна прямой проекцииголеностопногосустава расширениемвнутреннейчасти суставнойщели, клиновидностьюее горизонтальнойчасти с вершинойклина, обращеннойкнаружи.

На профильнойрентгенограммеопределяетсятакже неравномерностьсуставной щели,ее клиновидностьс вершинойклина, обращеннойкзади.

Рентгенологическаякартина свежихаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава.

Первая степень— изолированныепереломы внутреннейлодыжки рентгенологическихарактеризуютсятем, что ее линияперелома приближаетсяк вертикальнойи располагаетсявыше уровнясуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости.

Изолированныепереломы наружнойлодыжки нарентгенограммаххарактеризуютсятем, что линияперелома приближаетсяк поперечнойи располагаетсяниже уровнисуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости.

Разрыв наружнойбоковой связкирентгенологическихарактеризуетсярасширениемнаружной боковойщели сустава,небольшой ееклиновидностьюс вершинойклипа, расположеннойпроксимально.

Вторая степень— двухлодыжечныеаддукционно-инверсионныеповрежденияголеностопногосустава характеризуютсяследующейрентгенологическойкартиной: переломомнаружной лодыжкис направлениемлинии перелома,приближающейсяк вертикальной;перелом наружномлодыжки с линиейперелома,приближающейсяк горн титульнойи располагающейсяниже суставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, или налинии наружнойбоковой связкис рентгенологическойкартиной, описаннойвыше; подвывихстопы кнутри,рентгенологическиопределяемыйнеравномерностьюсуставной щели,расширениемее наружнойбоковой частии клиновидностыогоризонтальнойчасти с вершинойклина, обращеннойкпутри.

Третья степень- аддукционно-инверсионныедвухлодыжеченыеповрежденияголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости имеютна рентгенограммахследующуюкартину: переломнаружной лодыжкис линией перелома,имеющей поперечноенаправлениеи располагающейсядистальнеесуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, или разрывнаружной боковойсвязки, характеризующийсярасширениемнаружной боковойсус-тампой щелис небольшойее клиновидностью;перелом внутреннейлодыжки с линиейперелома, имеющейпродольное(вертикальное)направление(в отломоквнутреннейлодыжки можетвходить значительнаячасть суставнойповерхностинижнего эпифизабольшеберцовойкости, хорошозаметная нарентгенограммахв боковой проекции;подвывих стопыкнутри и кзади,определяемыйна рентгенограммев прямой проекциирасширениемнаружной частисуставной щели,клиновидностьюгоризонтальнойчасти суставнойщели с вершинойклина, обращеннойкиутри. На профильнойрентгенограммеголеностопногосустава определяетсяклиновидноесужение суставной щели с вершиной клина, обращеннойкзади.

Рентгенологическаякартина свежихповрежденийголеностопногосустава отпрямой травмы.

Рентгенологическаякартина больныхсо свежимиповреждениямиголеностопногосустава отпрямой травмычрезвычайновариабельнаи зависит отколичестваповрежденныхкостно-связочныхэлементовголеностопногосустава. Какправило, этиповреждениябывают тяжелыми.Особенно страдаетсуставной хрящ,повреждениекоторого нарентгенограммахопределяетсяв виде неровностисуставнойлинии, наличияв ней дефектов,общего ее сужения,клиновидностыо.

Лечениебольных сповреждениямиголеностопногосустава.

Однимиз непременныхусловий достиженияхороших результатовпри леченииповрежденийголеностопногосустава являетсяточное анатомическоевосстановлениеповрежденийего элементов,удержание ихдо полногосращения ипоследующеевосстановлениефункции сустава.

Прежде чемперейти крассмотрениювопроса о лечениибольных сповреждениямиголеностопногосустава, необходимоостановитьсяна обезболивании,которое применяетсяпри леченииэтих повреждений.

Обезболивание

При консервативноми оперативномлечении свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава большоезначение имеетобезболивание.В зависимостиот характераперелома применяютместное, внутрикостноеи общее обезболивание.

Местное обезболиваниеобычно проводятпри закрытойрепозициипереломовлодыжек. В этомслучае 20—40 млраствора новокаина(0,5—1%) вводят вполость голеностопногосустава. Местовведения обычнорасполагаетсяпо линии голеностопногосустава, ближек наружнойлодыжке. Хорошегообезболиванияможно достигнутьвведениемновокаинанепосредственнов гематому.

Внутрикостнаяанестезия,как правило,применяетсяс целью болееполного расслаблениямышц голеностопногосустава.

Для полногорасслаблениятрехглавоймышцы голенирезиновый жгутследует накладыватьна нижнюю третьбедра, послечего в пяточнуюкость вводят100—120 мл 0,5% растворановокаина. Этообезболиваниеособенно показанопри закрытойрепозициидвулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, сопровождающихсяподвывихомстопы кнаружии кзади. Полноерасслаблениетрехглавоймышцы даетвозможностьправильносопоставитьотломки заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости и устранитьподвывих стопы.

Показаниямидля общегообезболиванияявляются операцииодновременнона наружнойи внутреннейлодыжках, заднемкрае большеберцовойкости, межберцовомсиндесмозе,связках голеностопногосустава и др.,т. е. когда проводитсяособенно большойобъем оперативноговмешательства.Кроме того,учитываетсяжелание больного,диктуемоесостояниемего психики,и т. д. Но и припроведенииопераций подобщим обезболиваниемна верхнюютреть голениследует накладыватькровоостанавливающийжгут. Этимдостигаетсяобескровливаниеконечности,что очень важнопри веденииопераций.

Консервативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава.

Разрывы связокголеностопногосустава бываютнеполными(растяжения)и полными.

Наиболее частоповреждаютсянаружно-боковыесвязки сустава,реже внутренняябоковая илидельтовиднаяи связки межберцовогосиндесмоза.Обычно повреждениявнутреннейбоковой связкии связок межберцового синдесмомозасопровождаютсяпереломамикостных элементовголеностопногосустава.

Для лечения неполных изолированных поврежденийголеностопногосустава бываетдостаточнымвве 10—15 мл растворановокаина (0,5—1%) и наложения эластической повязки на7-10 дней. При наличиибольшой гематомы,последнююследует отсосатьи наложить доколена гипсовуюлонгету. Через3—4 недели послеснятия лонгетыможно приступатьк дозированнойнагрузке, массажу,лечебной физкультуре(ЛФК) и бинтованиюголени и стопыэластичнымбинтом. В большинствеслучаев достигаетсяполный успех,и лишь в немногихслучаях приходитсяприбегатьк оперативномувмешательству.

Лечение свежиходно- и двухлодыжечныхпереломов безсмещения отломков.Этот вид поврежденияголеностопногосустава несопровождаетсясмещениемотломков,следовательно,репозиции нетребуется. Вслучаях, когдаповреждениесопровождаетсясильными болями,в областьперелома илигематомы вводят15—20 мл 1% растворановокаина,после чего на5—6 недель накладываютдо коленабесподстилочнуюгипсовую повязкув виде сапожка.Иногда передналожениемповязки производятотжиманиегематомы кверху.На 3—5-й деньбольному разрешаютходить с помощьюкостылей. Дляоблегченияпередвижениярекомендуетсяпригипсовываниекаблучка кгипсовой повязке.По истечениисрока иммобилизацииследует делатьмассаж и ЛФК,в течение 2 месяцеврекомендуетсябинтоватьконечностьэластичнымбинтом. Полнаянагрузка обычноразрешаетсячерез 1/2—2 месяцас момента снятиягипсовой повязки.

Лечение двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпереломовсо смещениемотломков иподвывихомстопы кнаружи.Лечение этоговида повреждениясостоит из трехосновных этапов:

1) вправление(репозиция)отломков;

2) удержаниевправленныхотломков отвторичногосмещения;

3) восстановлениефункции голеностопногосустава послеиммобилизации.Все этапы леченияочень важны,и от их скрупулезногои точного выполнениязависит результатлечения.

Для вправлениякостных элементовголеностопногосустава травматологдолжен произвестидвижения, обратныетем, которыевозникли впроцессе травмы.Это производитсяпри полномрасслаблениимышц голени,так как сокращениемышц можетстать непреодолимымпрепятствиемдля точноговправленияотломков. Анестезия,как правило,местная. Проводитсяона следующимобразом: вобласть гематомыс наружной ивнутреннейстороны вводят20—30 мл 0,5—1 % растворановокаина.Больным, непереносящимновокаин либослишком возбужденными т. д., обычноназначают общееобезболивание.

Для вправленияотломков больногосажают на крайстола. Травматологсадится напротивтак, чтобы ногабольного опираласьголовкамиплюсневыхкостей на коленотравматолога.Это положениеспособствуетболее полномурасслаблениюмышц голенибольной конечности.

Положениебольного итравматологаво время репозициии наложениигипсовой повязкипри поврежденияхголеностопногосустава по Л.Белеру.

Травматологкладет рукина боковыеповерхностиголеностопногосустава, охватываяладонями областилодыжек, затем,сильно надавливаяяа наружнуюлодыжку иодновременнооказываяпротиводействиесо сторонывнутреннейлодыжки, производитвправлениеотломков. Чистопод рукамиощущается«передвижение»в области лодыжек.

Продолжаясдавливатьлодыжки, травматологстремитсяустанить расхождениевилки голеностопногосустава.

Для фиксацииположениялодыжек накладываютU-образнуюлонгету, котораяидет от одногомыщелка большеберцовойкости черезподошву додругого. Лонгетуукрепляютциркулярнымиходами гипсовогобинта. Затемнакладываютподошвеннуюгипсовую лонгету,и повязкапревращаетсяв гипсовыйсапожок. Производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.

Некоторыетравматологипри этом видеперелома придаютстопе положениесупинации иаддукции, однакоподобная установкастопы нежелательна,так как приэтом положениидвижение происходитв основном вподтаранномсуставе, а небольшойповорот тараннойкости вокругоси в сагиттальнойплоскости можетспособствоватьрасхождениювилки голеностопногосустава.

В первые 10—12 днейбольному предписываютпостельныйрежим, причемдля восстановлениятонуса сосудоврекомендуютпериодическиопускать ногу.Быстрое уменьшениеотека можетспособствоватьвторичномусмещениюотломков.

Через 10—12 днейпроизводятконтрольнуюрентгенографию.При хорошемстоянии отломкови целости гипсовойповязки больномуразрешаютходить на костылях.Гипсоваяиммобилизацияпродолжается7—8 недель, затемее прекращаюти вновь производятконтрольнуюрентгенографию.

Заканчиваетсялечение назначениемЛФК, массажа,механотерапиии постепеннойдозированнойнагрузки набольную конечность.

Вопросу нагрузкина голеностопныйсустав придаетсяочень большоезначение. Втечение 1/2 месяцевбольному разрешаютходить с помощьюкостылей, слегканагружая больнуюногу, затемнагрузка наконечностьувеличиваетсяи больномуразрешаютходить с палкой.Для уменьшенияотеков рекомендуетсяпользоватьсяэластичнымбинтом, которыйнакладываютна конечностьот стопы доколенногосустава сразупосле вставанияс постели.

Трудоспособность,как правило,восстанавливаетсячерез 3—3,5 месяцев.

Лечение двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпереломовголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости. Этотвид поврежденияотносится кнаиболее тяжелым,так как травмирующаясила вызываеточень большиенарушения вкостно-связочныхэлементахголеностопногосустава. Прилечении этоговида поврежденияособенно важнодобиться полноговосстановленияанатомическойцелостностиэлементовголеностопногосустава. В противномслучае возможноразвитиедеформирующегоартроза. Ввидутого что приэтом виде поврежденияимеются нарушениямногих костно-связочныхэлементовголеностопногосустава, точноеих анатомическоевосстановлениепредставляетбольшие трудности.Это преждевсего касаетсявправленияотломка заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости.

Обезболиваниеместное, режевнутрикостное с наложениемжгута на нижнюютреть бедраили общее.

При репозициикостных элементовголеностопногосустава применяютсяпоследовательноевправлениеотломков внаправлении,обратном тому,какое наблюдалосьпри травме.Положениебольного итравматологааналогичноописанномупри вправлениидвухлодыжечныхабдукционноэверсионныхпереломов.

Травматологодной рукойохватываетпятку больнойконечности,а другой сперединижнюю третьголени. Одновременноон оттягиваетпятку вниз ивперед, а голеньсдвигает назад.Надавливаяколеном наголовки плюсневыхкостей больнойконечности,травматологпроизводиттыльноее сгибаниестопы. При этомвправляетсязадний крайнижнего эпифизабольшеберцовойкости, которыйопускаетсявниз благодарятяге заднегоотдела капсулыи связок голеностопногосустава. Вместес этим устраняетсяподвывих стопыкзади. Этотмомент вправленияможно ясноощутить. Затемтравматологпереводит рукина областьлодыжек голеностопногосустава и однойрукой давитна наружнуюлодыжку. Рука,лежащая навнутреннейлодыжке, служитпротивоупором.При этом происходитрепозицияотломков лодыжеки устранениеподвывиха стопыкнаружи.

Заключительныйэтап репозициисостоит изсдавливаниявилки голеностопногосустава. Чтобыне допуститьсмещения отломков,травматологпродолжаетсдавливатьладонями лодыжкиголеностопногосустава, одновременноосуществляядавление коленомна головкиплюсневыхкостей. В этомположениинакладываетсяU-образнаягипсовая лонгетаот одного мыщелкабольшеберцовойкогти до другого,которая проходитчерез подошву,и затем с помощьюциркулярныхходов гипсовогобинта и подошвеннойлонгеты превращаетсяв гипсовыйсапожок

Контрольныерентгенограммыв двух проекцияхпозволяюттщательноисследоватьположениеотломков, суставнойлинии и равномерностьсуставной щели.

В течение 10 —12дней больнойнаходится настрогом постельномрежиме, периодическиопуская ногус целью восстановлениятонуса сосудом.Через 12—14 днейпроизводитсяконтрольнаярентгенография.При правильномположенииэлементовголеностопногосустава больномуразрешаютходить на костылях.Гипсоваяиммобилизацияпродолжаетсядо 2^1/2—3 месяцев.Если контрольнаярентгенографияпосле снятиягипсовой лонгетыпоказываетхорошее сращениекостных элементовголеностопногосустава, больномуназначаютмассаж, ЛФК,механотерапиюи дозированнуюнагрузку. Больнойдолжен носитьортопедическуюобувь. Трудоспособностьпоолностьювосстанавливаетсячерез 6—8 месяцев.

Лечение двулодыжечныхаддукционно-инверсионныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости с подвывихомстопы кнутрии кзади. Посвоему характеруэтот вид переломалодыжек почтине отличаетсяот предыдущего,так как отломокзаднего краячаще всегоявляется частьюсуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, связаннойс внутреннейлодыжкой. Приэтом виде поврежденияголеностопногосустава непроисходитразрыва связокмежберцовогосиндесмоза.

Репозицияповрежденныхфрагментовголеностопногосустава осуществляетсяпод местнойанестезией,как исключениеприменяетсявнутрикостнаяанестезия илинаркоз. Положениебольного итравматологааналогичноописанномувыше. Одна рукатравматологаохватываетпятку и внутреннююлодыжку больного,другая — снаружии опереди нижнюютреть малоберцовойкости, котораяслужит противоупоромпри вправлении.

Травматологдавлением напятку и внутреннююлодыжку ипротивоупоромна наружнуюлодыжку сбокуи спереди стремитсясдвинуть стопукпереди и кнаружи.Одновременнодавлением наголовки плюсневыхкостей стопепридаетсяположениенебольшоготыльного сгибания.После вправлениянакладываютдве лонгеты(U-об-разнаяпо боковымповерхностямголени черезподошву стопыи задняя), которыеукрепляютциркулярнымиходами гипсовогобинта. Затемпроизводятконтрольнуюрентгенограммув двух проекциях.

Первые 5—7 днейбольной находитсяна строгомпостельномрежиме, лишьпериодическиопуская ногув целях поддержаниянебольшогоотека, затемему разрешаетсяходить на костылях,слегка приступаяна больнуюногу; гипсоваяиммобилизацияпродолжается2^1/2— 3 месяца.По истеченииэтого срокагипсовую повязкуснимают и производятконтрольнуюрентгенографию.При хорошемсращении переломабольному назначаютЛФК, массаж,ванны, механотерапиюи ношениеортопедическойобуви. Больнойсначала ходитна костылях,затем с палкой,постепенноувеличиваянагрузку наконечность.Трудоспособностьполностьювосстанавливаетсячерез 4—5 месяцев.

Лечение переломовпереднего краябольшеберцовойкости с подвывихомстопы кпереди.Этот вид переломаявляется результатомпрямой травмы,а также резкоготыльного сгибаниястопы, когдаблок тараннойкости отламываетпередний крайнижнего эпифизабольшеберцовойкости.

Обычно репозициякостных фрагментовголеностопногосустава производитсяпод местнымобезболиванием,и лишь в редкихслучаях приходитсяприбегать квнутрикостнойанестезии инаркозу.

Положениебольного итравматологапри вправлениианалогичнопредыдущим.

Вправлениеосуществляетсяследующимобразом. Однойрукой травматологохватываетобласть голеностопногосустава спереди,другой— нижнюютреть голенисзади. Она служитпротивоупором.Придавая стопеположениенебольшогоподошвенногосгибания,травматологстремитсяоттянуть .стопукнизу и переместитьее кзади. Путемнатяженияпереднегоотдела капсулыголеностопногосустава и переднегоотдела егосвязок происходитсмещение переднегоотломка нижнегоэпифиза большеберцовойкости книзуи вправлениеподвывихастопы. ЗатемнакладываютU-образнуюгипсовую лонгету,проходящуючерез подошвуи боковые стороныголени, и подошвенную,которые укрепляютсяциркулярнымиходами гипсовогобинта. Производитсяконтрольнаярентгенография.

В первые 4—5 днейбольному назначаютстрогий постельныйрежим. Больнойпериодическиопускает конечностьс целью поддержаниянебольшогоотека, затемему разрешаютходить с помощьюкостылей. Гипсоваяиммобилизацияпродолжается2¹/₂—3 месяца.

После снятиягипсовой повязкипроводитсяконтрольнаярентгенография.При сращенииназначают ЛФК,массаж, механотерапию,ванны и дозированнуюнагрузку наконечность.Рекомендуетсяношение ортопедическойобуви и эластичногобинта. Трудоспособностьобычно восстанавливаетсячерез 5—6 месяцев.

Лечениесвежих поврежденийголеностопногосустава с применениемскелетноговытяжения.

Скелетнымвытяжениемлечат переломылодыжек с большимсмещениемотломков иотеками, прикоторых закрытаярепозиция неудается, а проведениюоперативноюлечения мешаетсостояние кожии мягких тканейв областиголеностопногосустава и стопыили общее состояниебольного. Вообщек лечению переломовлодыжек скелетнымвытяжениемследует относитьсяочень осторожно,т. к. часто наскелетномвытяжении неудается сразудобиться устранениясмещения, чтоявляется причинойразвития застойныхявлений, сохраненияотека, трофическихрасстройств,и, как следствие,ухудшениясостояниямягких тканейв областиголеностопногосустава. Помоему мнениюэтот методследует применятьтолько дляустранениясмещения заднегокрая большеберцовойкости.

В ЦИТО проф. А.В. Каштаномразработанметод леченияс применениемскелетноговытяжениясвежих переломовлодыжек с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости и подвывихомстопы кзадии кверху. Этотметод состоитиз проведениядвух спиц: однапроводитсячерез пяточнуюкость, другая— через нижнийэпифиз большеберцовойкости. Тягаосуществляетсяв двух направлениях,что позволяетрепонироватьотломки костныхфрагментовголеностопногосустава и устранитьподвывих стопы.

Скелетноевытяжениепроизводитсяна шине Белерагрузами различнойвеличины дорепозицииотломков, прочногоих удержанияи спада отека(14—18 дней). Затемна 2¹/₂—3 месяцанакладываютгипсовую повязкув виде сапожка(эту повязкунакладываютпри наличиискелетноговытяжения,и только послезатвердеваниягипса последнееснимают). Послеснятия гипсовойповязки производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.При наличиихорошего сращенияэлементовголеностопногосустава больномуназначают ЛФК,массаж, механотерапиюи постепенновозрастающуюдозированнуюнагрузку.Рекомендуетсяпользоватьсяэластичнымбинтом и носитьортопедическуюобувь.

Следует отметить,что при скелетномвытяжении невсегда достигаетсяточная репозиция,в таких случаяхпосле того, каккожа и мягкиеткани приходятк норме (10—14 дней),назначаютоперативноевмешательство.

Оперативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава.

Показаниямидля оперативноголечения свежихповрежденийголеностопногосустава являютсянеудавшаясярепозицияотломков ислучаи их вторичногосмещения.

За последнеевремя в связис усовершенствованиемоперативнойтехники и применениемвысококачественныхматериаловдля фиксацииотломков появиласьвозможностьчаще прибегатьк оперативномулечению поврежденийголеностопногосустава.

Так, более оправданооперативноевмешательство,позволяющееточно сопоставитьотломки, удалитьгематому ипрочно удержатьотломки досращения, чемпроизводитьмногократныетравматическиерепозиции,подчас не дающиедаже удовлетворительногорезультата.Но вместе стем не должнобыть чрезмерногорасширенияпоказанийдля оперативноговмешательства.Поэтому оперативномулечению подлежатсвежие поврежденияголеностопногосустава построгим показаниям.

Для проведенияопераций наголеностопномсуставе приего свежих изастарелыхповрежденияхиспользуютследующиеоперативныедоступы: наружныйбоковой, задний,внутреннийбоковой и передний.

Три первыхдоступа служатдля проведениявосстановительныхопераций и взависимостиот вида повреждениякостных элементови связочногоаппарата суставасочетаютсядруг с другом.Передний доступобычно служитдля выполненияоперации артродезаголеностопногосустава. В некоторыхслучаях приэтом используетсяи наружныйбоковой доступ.

Наружный боковойдоступ. Разрезначинаетсяна 6— Н ом ироксимальнееверхушки наружнойлодыжки, проходитпосерединемалоберцовойкости, ближек переднемуее краю, и дистальнееверхушки наружнойлодыжки, плавнозагибаетсякпереди и достигаеттыла стопы. Этим разрезомхорошо обнажаетсямежберцовыйсиндесмоз,переднее-наружнаячасть капсулыголеностопногосустава, наружнаясуставная щель.

Задний доступ.Разрез длиной10—12 см начинаетсяна наружнойповерхностиахиллова сухожилия.Сухожилиеобнажают иZ-образнорассекают.Затем рассекаютглубокую фасциюголени и обнажаютсухожилия m.flexorhallucis longus,a. tibialisposterior, vv.tibialis posteriorи п. tibialis. Всеэти образованияотводят кзадии кнутри. Послеэтого обнажаетсязадний крайи нижний эпифизболынеберцовойкости.

Таким образом,из наружно-боковогои заднего разрезовпроиз'водятсяоперации нанаружной лодыжке,наружно-боковойсвязке, межберцовомсиндесмозе,заднем краенижнего эпифизаболынеберцовойкости.

Внутреннийбоковой доступслужит дляпроведенияопераций навнутреннейлодыжке идельтовиднойсвязке.

Разрез начинаетсяна 6—7 см проксимальнеевнутреннейлодыжки, затемон проходитнесколькокпереди от еесередины и у'верхушки плавнозагибаетсякпереди понаправлениюк ладьевиднойкости. При рассеченииподкожнойклетчаткинеобходимовыделить иотвести v.saphena magna ип. saphenus.

После обнаружениявнутреннейлодыжки, отделенияи отведениязаднего лоскутамягких тканейкнизу выделяютсухожилиезадней большеберцовоймышцы, котороеиспользуютпри операцияхпо поводунесросшегося,неправильносросшегосяперелома внутреннейлодыжки илизастарелогоразрыва дельтовиднойсвязки. Из этогоже разрезалегко обнажаютсядельтовиднаясвязка, передняяи внутренняячасти капсулыголеностопногосустава и еговнутренняябоковая суставнаящель.

Передний доступ,как правило,служит дляартродезаголеностопногосустава.

Разрез начинается«выше уровняголеностопногосустава попередне-наружнойповерхностибольшеберцовойкости. Далееего продолжаютмежду лодыжкамина тыл стопы.Послойно рассекаютсямягкие ткани,сухожилия m.tibialis anteriorи т. extensor hallucislongus отводятсякнутри вместес a. dorsalispedis, а сухожилияm. extensordigitorum longus— кнаружи. Изэтого разрезахорошо обнажаютсямежберцовыйсиндесмоз,передняя поверхностьбольшеберцовойкости, шейкатаранной костии вся суставнаящель голеностопногосустава.

Для достиженияосновной цели— полученияхороших результатовпри леченииповрежденийголеностопногосустава — травматологдолжен успешнорешитьтри основныезадачи:

1) достигнутьточного анатомическоговосстановленияповрежденныхэлементовголеностопногосустава;

2) удержатьих в этом положениидо сращения;

3) восстановитьфункцию сустава.

Точное анатомическоевосстановлениеповрежденныхкомпонентовголеностопногосустава целикомзависит отхарактера ивида повреждения.Так, при повреждениисвязочногоаппаратаголеностопногосустава, переломеодной лодыжкиили двухлодыжечныхпереломах безсмешенияотломков репозицииобычно не требуется.Но переломылодыжек сосмещениемотломков требуютобязательнойи тщательнойих репозиции,так как этонеобходимоеусловие длявосстановлениянормальнойфункции сустава.Если же закрытаярепозицияневозможнаиз-за интерпозициимягких тканеймежду отломкамии т. д., это являетсяпервым показаниемдля восстановительнойоперации.

Восстановлениефункции суставарешается путемназначенияправильнойнагрузки наконечность,проведениялечебной физкультуры,массажа, физиотерапии,ношения ортопедическойобуви.

Операции при свежих поврежденияхголеностопногосустава производятв различныесроки. Обычноих назначаютв первые 1-2 дняпосле травмыили на 8—10 сутки,когда уменьшитсяотек, придут к норме кожаи мягкие ткани,уменьшитсягематома.

В случаях открытыхпереломовлодыжек больногооперируютсразу же припоступлении.Операция проводитсяпо типу первичнойобработки раныс фиксацией,по возможности,и костных фрагментовсустава.

Операции возможныи в более поздниесроки (через14- 20 дней послетравмы). В такихслучаях, какправило, наконтрольныхрентгенограммахвыявляетсявторичноесмещение отломков.В последнеевремя широкоиспользуетсяметодикатрансартикулярнойфиксации. Этаметодика заключаетсяв следующем.Первоначальнопроводят операцииоткрытой репозициии остеосинтезакостных фрагментови восстановлениесвязок и мягкихтканей голеностопногосустава. Затемчерез полостьголеностопногосустава в различныхнаправленияхпроводят 1—2 иболее спиц стем, чтобы прочноудержать костныеэлементы суставаи стопы и препятствоватьвторичномусмещению. Концыспиц выводятсянаружу и оставляютсяв гипсовойповязке. Спустя3—4 недели спицыудаляются черезокно в гипсовойповязке. К этомувремени исключаетсявозможностьвторичногосмещения отломков.

Обычно спицапроводитсячерез пяточнуюкость, тараннуюи нижний эпифизбольшеберцовойкости. Иногдадобавляютсяспицы, проведенныев другом направлении.Важно одно —чтобы травматологбыл твердоубежден в том,что костныеэлементыголеностопногосустава и стопыправильноанатомическивосстановленыи прочно удерживаютсябез тенденциико вторичномусмещению.

Методикатрансартикулярнойфиксации можетбыть использованаи при закрытойрепозициипереломовлодыжек, когданаблюдаетсятенденция ковторичномусмещению отломковс образованиемподвывихастопы.

Наиболее частоэто происходитпри двулодыжечныхпереломах сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости и подвывихомстопы кнаружии кзади.

Оперативноелечение свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава.

Первая степень,этого видаповрежденийв основномлечится консервативно.Только у небольшойчасти больныхс изолированнымипереломаминаружной ивнутреннейлодыжек приинтерпозициимягких тканеймежду их фрагментамиили поворотомдистальногофрагмента,который неудаётся устранить консервативно, приходится прибегать коперации.

Операции навнутреннейлодыжке проводятиз внутреннегобокового доступа.Обнажают внутреннююлодыжку и внутреннююбоковую щельголеностопногосустава. Извнутреннейбоковой щелии области переломавнутреннейлодыжки удаляют гематому. Дистальныйфрагмент внутреннейлодыжки подводят однозубымкрючком кпроксимальномуи фиксируютвинтом илидвумя перекрещеннымиспицами. Ранупослойно зашивают наглухо. На1,5 — 2 месяцанакладывают гипсовую повязку. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 2-3 месяца.

Операции нанаружной лодыжкепроводитсяиз наружногобокового разреза.Обнажают наружнуюлодыжку. наружнуюбоковую щельголеностопногосустава. Фрагментылодыжки точносопоставляютдруг с другоми фиксируютодной или двумяспицами. Ранупослойно ушиваютнаглухо. Глухуюгипсовую повязкунакладываютдо коленногосустава на 1/2- 2 месяца. Послеснятия этойповязки производятконтрольнуюрентгенографию.При наличииконсолидацииотломков назначаютЛФК, массаж,ношение эластичногобинта. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 2 — 3 месяца.

Вторая степеньсвежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава такжев основномлечится консервативно.Однако по сравнениюс первой степеньюколичествослучаев оперативноголечения привторой степенивозрастает.Это связанос тем, что привторой степени,кроме переломовнаружной ивнутреннейлодыжек, повреждаетсятакое важноеобразование,как связкимежберцовогосиндесмоза,и возникаетподвывих стопыкнаружи, чтоне всегда удаетсяустранитьконсервативно.

Операции привторой степенисвежих абдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава в зависимостиот их объемаподразделяютсяна 2 вида:

1)операции наотдельныхкостных фрагментахсустава (наружнойлодыжке илиодновременнона обеих лодыжках);

2)полные восстановительныеоперации (налодыжках, межбсрцовомсиндесмозеи т. д.).

Первый видоперациипроизводитсяв случаях, когдапри первичнойзакрытой репозицииудается анатомическисопоставить,основные поврежденныекостные элементыголеностопногосустава и устранитьподвывих стопыкнаружи. Однакоостаются анатомическине восстановленныминаружная иливнутренняялодыжки из-заинтерпозициимягких тканеймежду их фрагментамиили поворотакнаружи дистальногофрагмента.Обычно операциюпроводят на14—16-й день, когдакожа и мягкиеткани суставаприходят кнорме и уменьшаетсяопасностьвторичногосмещения отломков.Операция техническине отличаетсяот подобныхопераций первойстепени свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава.

В зависимостиот поврежденийголеностопногосустава операцияпроводитсяиз наружногоили внутреннегобоковых разрезов.

Внутреннимбоковым разрезомобнажают внутреннююлодыжку, областиперелома удаляютгематому. Фрагментылодыжки сопоставляюти фиксируютвинтом илиспицами.

Из наружногобокового разрезапроизводитсяоперация нанаружной лодыжке.После обнаженияее фрагментовудаляетсягематома, фрагментыточно анатомическисопоставляютсяи фиксируютсяодной или двумяспицами.

Гипсовая повязканакладываетсяна 3 месяца; послеее снятияпроизводитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.При наличииконсолидациифрагментовназначаютЛФК, массаж,механотерапию;рекомендуетсяношение ортопедическойобуви, разрешаетсядозированнаянагрузка.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3-4 месяца.

Операции второговида проводятв случаях, когдаконсервативноне удаетсяанатомическиточно сопоставитьосновные поврежденияэлементовголеностопногосустава. Обычнооперации проводятна 8—10-й день послепопытки репозиции.

Операция начинаетсяиз наружногои внутреннегобоковых разрезов.

Наружным боковымразрезом обнажаютнаружную лодыжку,область межберцовогосиндесмоза,наружную боковующель голеностопногосустава. Изобласти переломаи суставнойщели удаляютгематому. Затемустраняютподвывих стопыи производитсяостеосинтезнаружной лодыжкии межберцовогосиндесмоза.Для этого фрагментынаружной лодыжкиили малоберцовойкости точноанатомическисопоставляюти фиксируютнесколькимиспицами, которыепроходят нетолько черезфрагментынаружной лодыжкии малоберцовойкости, но и черезобласть межберцовогосиндесмозаи нижний эпифизбольшеберцовойкости. Такимобразом одновременнодостигаетсяостеосинтезнаружной лодыжки,прочное ееудержание убольшеберцовойкости, т. е. устраняетсярасхождениевилки межберцовогосиндесмозаи подвывихстопы кнаружи.Если же удержатьфрагментынаружной лодыжкимежду собойи устранитьрасхождениевилки берцовыхкостей спицамине удается, топрименяетсяметаллическийболт с гайкой.Тогда послеточного анатомическогосопоставленияфрагментовнаружной лодыжкиили малоберцовойкости и устраненияподвывиха стопыкнаружи черездистальныйфрагмент наружнойлодыжки, межберцовыйсиндесмоз инижнюю третьбольшеберцовойкости сверломпроводят туннельв направленииснизу вверхсзади напередпод углом 45° кдлинной осиголени. В этоттуннель проводятболт и производятодновременнопрочный остеосинтезфрагментовлодыжки и берцовыхкостей в областисиндесмоза.Затем операцияпродолжаетсяна внутреннейлодыжке. Производятточное анатомическоесопоставлениеее фрагментов,которые фиксируютсяметаллическимвинтом илиспицами. Операционныераны послойнозашивают наглухо.Производятконтрольнуюрентгенографию.Накладываютглухую гипсовуюповязку доколенногосустава. Через3 месяца повязкуснимают. Послеконтрольнойрентгенографиии при наличииконсолидациикостных фрагментовголеностопногосустава назначаютЛФК, массаж,механотерапию,дозированнуюнагрузку насустав. Рекомендуетсяносить эластичныйбинт и ортопедическуюобувь. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 6—8 месяцев.

Третья степеньповреждениятакже в большинствеслучаев лечитсяконсервативно.Однако процентоперативноголечения поврежденийголеностопногосустава этойстепени значительнобольше, чем припервой и второй.Это зависитот тяжестиповреждениякостно-связочныхэлементовголеностопногосустава и трудноститочного анатомическоговосстановленияи удержанияповрежденныхэлементовсустава. (Какуказывалосьвыше, при этихповрежденияхвозникаетперелом внутреннейлодыжки илиразрыв дельтовиднойсвязки, переломнаружной лодыжкиили малоберцовойкости на различномуровне, полныйразрыв связокмежберцовогосиндесмоза,отрыв заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, подвывихстопы кнаружии кзади.) Особеннобольшие трудностивозникают прирепозицииотломков заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости. Вместес тем от точнойрепозиции этогоэлемента сустава,тем более еслион составляеттреть и болеесуставнойповерхностинижнего эпифизабольшеберцовойкости, зависитисход лечения.Так, при неточновправленномотломке заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости на суставнойповерхностиэпифиза образуетсяступенька, чтоприводит вдальнейшемк развитиюдеформирующегоартроза.

Операции этихповрежденийголеностопногосустава, каки предыдущих,по степени исложности можноподразделитьна 2 вида.

Первый вид —операции наотдельныхэлементахголеностопногосустава (внутреннейлодыжке, наружнойлодыжке, отломкезаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости), которыене удалосьанатомическисопоставитьпри первичнойрепозиции, хотяостальныеповрежденныеэлементыголеностопногосустава хорошоанатомическисопоставленыи полностьюустранен подвывихстопы кнаружии кзади.

Обычно этиоперации проводятсяна 16—18-й деньпосле закрытойрепозиции,когда опасностьвторичногосмещения отломковзначительноуменьшается.

В зависимостиот цели — остеосинтезнаружной, внутреннейлодыжек илизаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости — операцияпроизводитсяиз внутреннего,наружного илизаднего разрезов.Этими разрезамисоответственнообнажают наружнуюи внутреннююлодыжки илизадний крайнижнего эпифизабольшеберцовойкости. Из областиперелома исуставной щелиудаляют гематомуи после тщательногосопоставленияпроизводятостеосинтезкостных фрагментовголеностопногосустава припомощи спицили винтов.

Второй вид —сложные комплексныевосстановительныеоперации, когдазакрытая репозицияне достиглаточного анатомическоговосстановленияэлементовголеностопногосустава и устраненияподвывиха стопыкнаружи и кзади.

Операция начинаетсянаружным боковымразрезом, которымобнажают наружнуюлодыжку, межберцовыйсиндесмоз инаружную боковующель голеностопногосустава. Изобласти переломанаружной лодыжкии межберцовогосиндесмозаудаляют гематому.Дистальныйфрагмент наружнойлодыжки отводяткнизу, это даетвозможностьотчетливовидеть отломокзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости. Затемобнажают ахилловосухожилие иZ-образнорассекают сцелью свободногодоступа к отломкузаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости и устранениясилы натяженияикроножноймышцы, препятствующейего вправлению.Тупым крючкомотводят кнутрисухожилия m.flexor hallucislongus, a.tibialis posterior,vv. tibialisposterior и п. tibialis,и отломок заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости легкосмещаетсядистально.

В случаях, когдаимеется препятствиек устранениюподвывиха и,следовательно,вправлениюотломка заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, операциюпродолжаютна внутреннейстороне голеностопногосустава.

Внутреннимбоковым разрезомобнажают внутреннююлодыжку ивнутренне-боковующель голеностопногосустава. Удаляютгематому. Послеэтого подвывихстопы кнаружии кзади легкоустраняется.

Остеосинтезначинаетсяс отломка заднегокр'ая нижнегоэпифиза большеберцовойкости. Отломокнизводят острымкрючком и снаружной боковойстороны голеностопногосустава определяютточность еговправленияпо исчезновению«ступеньки»и появлениюправильнойконгруентностисуставногоконца нижнегоэпифиза большеберцовойкости. В этомположенииотломок заднегокрая временнофиксируют однойили двумя спицами(при фиксацииотломка сразувинтом возможновторичноесмещение, котороебывает трудноустранить).Затем, не вынимаяспиц, отломокфиксируютвинтом, и толькопосле этогоспицы удаляют.

Далее производитсявосстановлениеахиллова сухожилияи вправлениедистальногоотломка наружнойлодыжки. Приэтом следуетобратить особоевнимание наточное восстановлениедлины малоберцовойкости с наружнойлодыжкой иустранениесмещения дистальногоотломка кзадии ротации егокнаружи.

После репозициичерез наружнуюлодыжку, областьмежберцовогосиндесмозаи нижний эпифизбольшеберцовойкости проводяттуннель в направленииснизу вверх,сзади напередпод углом 45° кдлинной осиголени, по которомувводят болт,и вилка голеностопногосустава свинчиваетсяв положениитыльного сгибаниястопы.

Затем из внутреннегобокового разрезапроизводятрепозициюотломков внутреннейлодыжки и ихостеосинтезспицами либовинтом. Раныпослойно зашивают.Производятконтрольнуюрентгенографиюв двух проекцияхи накладываютгипсовую повязкуна 3 месяца.

После снятиягипсовой повязкии контрольнойрентгенографиии при наличииконсолидацииназначаютлечебнуюфизкультуру,массаж, механотерапию;больномурекомендуетсяношение ортопедическойобуви. Разрешаетсядозированнаянагрузка набольную конечность.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 8—9 месяцев.

Оперативноелечение свежихаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава.Аддукционно-инверсинныеповрежденияголеностопногосустава встречаютсязначительнореже абдукционно-эверсионных.При них неповреждаетсятакое важноеобразование,как связкимежберцовогосиндесмоза,и в большинствеслучаев поврежденияуспешно лечатсяконсервативно.Иногда неудается добитьсяточного анатомическоговправленияотломков, тогдавозникаютпоказания дляоперативноголечения.

Первая степеньповреждения,как правило,лечится консервативно.Иногда приизолированномпереломе наружнойлодыжки, когданаблюдаютсясмещения иротация еедистальногофрагмента, неустраненногоконсервативно,назначаютоперацию.

Операция проводитсяиз наружногобокового разреза.Обнажают наружнуюлодыжку, удаляютгематому изобласти переломаи наружнойбоковой щелиголеностопногосустава, фрагментынаружной лодыжкиточно анатомическисопоставляюти фиксируютдруг с другомметаллическимиспицами илитонким стержнем.На 1/2—2 месяцанакладываютгипсовый сапожок.После контрольнойрентгенографиии наличияконсолидацииназначаютЛФК, массаж идозированнуюнагрузку.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3—4 месяца.

Вторая и третьястепеньаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава такжесравнительноредко нуждаетсяв оперативномлечении; лишьв исключительныхслучаях, когдаконсервативноне удалосьдобиться точногоанатомическогосопоставленияповрежденныхэлементовголеностопногосустава. Этонаблюдаетсяпри большихповрежденияхголеностопногосустава (третьястепень), когдаотломок внутреннейлодыжки составляетзначительнуючасть суставнойплощадкибольшеберцовойкости.

Операцииаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава второйи третьей степениподразделяютсяна два вида.

Первый вид —когда закрытойрепозициейдостигнутоточное анатомическоевосстановлениебольшинстваповрежденныхэлементовголеностопногосустава и устраненподвывих стопыкнутри и кзади,за исключениемотдельныхэлементов (чащевсего наружнойлодыжки).

Операция производитсячерез 14—18 днейпосле закрытойрепозиции,когда уменьшаетсяопасностьвторичногосмещения элементовголеностопногосустава. Операцияпроизводитсяиз наружногобокового разреза.Обнажаютнаружную лодыжку,из областиперелома инаружной боковойщели голеностопногосустава удаляютгематому. Точносопоставляютфрагментынаружной лодыжкии фиксируютспицами илиметаллическимстержнем. Затемоперационнуюрану послойнонаглухо зашивают.Производятконтрольнуюрентгенограмму,на 2^!/2—3 месяцанакладываетсяглухая гипсоваяповязка доколенногосустава. Послеконтрольнойрентгенографиии при наличииконсолидацииназначают ЛФК,массаж, механотерапию,рекомендуетсядозированнаянагрузка насустав, ношениеортопедическойобуви. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 5—6 месяцев.

Второй вид —когда закрытойрепозициейне удалосьдостигнутьточного анатомическоговосстановлениябольшинстваповрежденныхэлементовголеностопногосустава иустранитьподвывих стопыкнутри и кзади.

Операция производитсяиз внутреннегои наружногобоковых разрезов.Внутреннимбоковым разрезомобнажаютвнутреннююлодыжку и линиюперелома. Излинии переломаи внутреннейбоковой щелиголеностопногосустава удаляютгематому. Наружнымбоковым разрезомобнажают наружнуюлодыжку и наружнуюбоковую щельголеностопногосустава и удаляютгематому. Извнутреннегобокового разрезапроизводитсяточная репозицияотломка внутреннейлодыжки и фиксацияего к нижнемуэпифизу болыпеберцовойкости спицамиили винтами.Если отломоквнутреннейлодыжки включаетзначительныйфрагмент суставнойповерхностинижнего эпифизаболыпеберцовойкости, его труднопрочно зафиксироватьс помощью спиц,тогда следуетприменить винтыс торцовойнарезкой либоболт с гайкой.Для этого проводяттуннель изоснованиявнутреннейлодыжки косокнаружи и кверху,в который вводятметаллическийболт, и костныйфрагмент—внутренняялодыжка и частьэпифиза большеберцовойкости — прочносвинчиваютс эпифизомбольшеберцовойкости.

Из наружногобокового разрезапроизводятостеосинтезфрагментовнаружной лодыжкиметаллическимиспицами, стержнемили сшиваниеразорванныхнаружных боковыхсвязок.

Операционныераны послойнозашивают наглухо.Производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.На 3 месяцанакладываютглухую гипсовуюповязку доколенногосустава. Затемповязку снимают.Производятконтрольнуюрентгенографию.При наличииконсолидациифрагментовназначают ЛФК,массаж, механотерапиюи дозированнуюнагрузку.Рекомендуетсяношение эластичногобинта и ортопедическойобуви. Трудоспособностьобычно восстанавливаетсячерез 6—8 месяцев.

Оперативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава отпрямой травмы.Переломыголеностопногосустава отпрямого действиятравмирующейсилы в большинствеслучаев являютсятяжелыми исопровождаютсяповреждениямимногих костно-связочныхэлементов и,что особенноважно, большимиразрушениямисуставногохряща.

В меньшем числеслучаев наблюдаютсясравнительнонебольшиеповрежденияголеностопногосустава — переломпереднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, лодыжкии т. д. Обычноэти поврежденияудается хорошолечить консервативно.Однако в некоторыхслучаях, когдапутем закрытойрепозиции неудается точносопоставитькостные фрагменты,назначаетсяоперация.

В зависимостиот цели операции— остеосинтезпереднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, наружнойлибо внутреннейлодыжки и т. д.— пользуютсяпередним,наружно-боковымили внутренне-боковомдоступами.Очень важноперед операциейточно установить,что суставнойхрящ не поврежден.В противномслучае восстановительнаяоперация неимеет успеха.

После обнажениясоответствующегокостного фрагментапроизводятего точноеанатомическоесопоставлениеи остеосинтезс помощью спицили винтов.Операционнуюрану зашиваютнаглухо. Производятконтрольнуюрентгенографию.Накладываютгипсовую повязкуна 2*/я—3 месяца.Затем эту повязкуснимают, производятконтрольнуюрентгенографию.Если имеетсяконсолидацияфрагментов,назначают ЛФК,массаж и механотерапию.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3—6 месяцев.

Оперативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава, сопровождающихсязначительныминарушениямицелостностикостно-связочныхэлементов иразрушениемсуставногохряща. Большаявеличинатравмирующейсилы приводитк тяжелымповрежденияммногих элементовголеностопногосустава, особенносуставногохряща. Еслипутем сложныхвосстановительныхопераций иудается достигнутьвосстановленияправильныханатомическихсоотношенийэлементовголеностопногосустава, тозначительныеповрежденияи разрушениясоставногохряща не восстанавливаются.Это приводитв будущем кразвитиюдеформирующегоартроза голеностопногосустава. Подобныеповреждениявозникают притретьей степениабдукционно-эверсионных,аддукционно-инверсион-ныхповрежденийголеностопногосустава (отнепрямой травмы)и особенночасто при прямомдействиитравмирующейсилы.

Ведениебольных, восстановлениефункции конечности.

Одним из важнейшихусловий полученияхороших результатовпри лечениисвежих и застарелыхповрежденийголеностопногосустава, крометщательнопроведеннойрепозиции,является хорошоосуществленнаяиммобилизацияконечностидо срока консолидацииотломков исрастанияповрежденныхмягких тканей.Как правило,иммобилизацияосуществляетсяпри помощигипсовой повязки.В зависимостиот вида поврежденийэлементовголеностопногосустава, а такжеметодов ихлечения (консервативногоили оперативного)изменяетсяи методикаведении больных.

При изолированныхпереломахлодыжек голеностопногосустава илиразрыве егосвязок достаточнобывает наложитьхорошо отмоделировапнуюгипсовую лонгетнуюповязку па 3—4недели. Лонгетнаягипсовая повязкапроходит откончиков пальцев,через подошву,заднюю поверхностьголени до коленногосустава. Еслиимеется двулодыжечныйперелом илидвулодыжечныйперелом с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцо-войкости, сопровождающийсяподвывихамистопы, то послепроведеннойрепозициинакладываетсябесподкладочная,хорошо отмоделированнаягипсовая повязка(сапожок). Повязкасостоит из двухлонгет, однаиз которыхпроходит отнаружногомыщелка болыиеберцовойкости черезподошву довнутреннего,другая лонгета— от кончиковпальцев стопы,через подошву,до коленногосустава. Лонгетыукрепляютсяциркулярнымиходами гипсовогобинта.

Первые днипосле репозициибольномурекомендуетсялежать и периодическиопускать ногус целью поддержанияотека, которыйпредупреждаетвторичноесмещение отломков.Через 10—14 днейпроизводятконтрольнуюрентгенографию.Если гипсоваяповязка становитсясвободной,ее необходимозаменить такойже другой. Вэтой повязкебольному разрешаютходить с помощьюкостылей, слегкаприступая набольную ногу.Обычно черезмесяц, послеконтрольнойрентгенографии,если отломкистоят хорошои гипсоваяповязка находитсяв хорошем состоянии,больного выписываютиз больницы.При дву-лодыжечномпереломе гипсоваяиммобилизацияпродолжается2'/2 месяца, а придвулодыжечномпереломе сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза болыпеберцо-войкости—3 месяца.

Оперативныйметод лечениясвежих и застарелыхповрежденийголеностопногосустава такжене исключаетпоследующуюгипсовуюиммобилизацию.При этом используетсяподкладочнаягипсовая повязка,т. е. на послеоперационнуюрану накладываютнесколько слоевмарли, смоченнойспиртом, конечностьукутываютстерильнойватой и послеэтого накладываютгипсовую повязку.Применять такуюповязку рекомендуетсяпосле открытыхрепозицийотломков, сшиванияили пластическоговосстановленияразорванныхсвязок, когдаотломки и концысвязок прочноскреплены.

Гипсоваяиммобилизация,кроме дополнительнойнаружнойфиксации, создаетпокой оперированнойконечности,предупреждаетзащитное сокращениемышц голении тем самымуменьшает потокболезненныхимпульсов,идущих отоперированнойконечности.Подстилка вповязке способствуетустранениюраздражениякожи конечности,особенно подверженнойвлиянию давленияиз-за проведеннойоперации, атакже потому,что .кожа и мягкиеткани нижнихконечностейимеют болееранимую трофикуи ослабленноекровообращениепо сравнениюс верхнимиконечностями.

На следующийдень в гипсовойповязке противоперационныхран вырезаютокна, черезкоторые удаляютвату и спиртовыемарлевые повязкии заменяютсвежими. Этоделается вовсех случаях,так как пропитанныекровью повязкиоказываютнеблагоприятноедействие накожу голеностопногосустава. Па10—12-й день черезокна в гипсовойпоня.чкс снимаютшвы и больномурекомендуютпроизводитьдвижения вколенном иголеностопномсуставе больнойи здоровойконечности.Это способствуетулучшениютонуса мышци более скоромувосстановлениюдвижений вголеностопномсуставе и суставахстопы.

Сроки гипсовойиммобилизациипосле оперативноголечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава несколькодлительнеегипсовойиммобилизациипри консервативномлечении. Так,при оперативномлечении изолированныхповрежденийлодыжек илиразрывов связокголеностопногосустава гипсоваяиммобилизацияобычно продолжается4—6 недель, послеоперативноголечения двулодыжечныхпереломов илидвулодыжечныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза болыпеберцовойкости —3 месяца,после артродезаголеностопногосустава —5—6месяцев, т. е.до образованиясращения междублоком тараннойкости и вилкойголеностопногосустава. Некотороеувеличениесроков гипсовойиммобилизациипосле оперативноголечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава объясняетсятем, что операциякак дополнительнаятравма несколькоудлиняет срокиконсолидациикостных фрагментови сращениямягких тканей.

После прекращениягипсовойиммобилизациибольным назначаютлечебную физкультуру,массаж, механотерапию,ванны.

Упражненияпо разработкедвижений вголеностопномсуставе проводятсяс постепенноувеличивающейсянагрузкой.Очень осторжиоразрабатываютсядвижения вголеностопномсуставе нааппаратахмеханотерапии.Большую рольв процессевосстановлениятрофики и уменьшенияотеков играютмассаж и бальнеотерапия.

На ночь больнуюконечностьрекомендуетсяукладыватьна небольшуюподушку. Необходимоприменениеэластичногобинта. Больнуюконечностьбинтуют утромне туго, начинаяот кончиковпальцев доверхней третиголени; на ночьбинт снимают.Эластичныйбинт способствуетуменьшениюлимфостазав больной конечности,а также улучшениюв ней кровообращенияза счет уменьшениявенозногозастоя. Особенноэто рекомендуетсябольным среднегои пожилоговозраста.

Большое значениев вопросе леченияповрежденийголеностопногосустава приобретаютнагрузка насустав и ношениеортопедическойобуви.

Постепеннаянагрузка набольную конечностьразрешаетсяпосле снятиягипсовой повязки.Время ограниченияполной нагрузкизависит оттяжести травмы,качествалечения, возрастаи пола больного,условий еготруда и целогоряда другихпричин. Однакоследует всегдапомнить, чтопреждевременноеразрешениеполной нагрузкина больнуюконечностьможет привестик дегенеративнымизменениямсо сторонысуставногохряща и развитиюдеформирующегоартроза.

Обычно послеснятия гипсовойповязки больныеходят с помощьюдвух костылей,приступая набольную конечность.Постепенноодин костыльзаменяют палкой,затем оставляютдругой костыльи, наконец, палку.Но и после этогобольным нерекомендуетсяпереутомлятьногу, делатьбез отдыхадлительныепереходы и т.д. Мерилом разрешенияполной нагрузкиявляется самочувствиебольного: отсутствиеболей в пострадавшейконечности,исчезновениевазотрофическихрасстройств.

Ортопедическуюобувь назначаютпри двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхи аддукционно-инверсионныхповрежденияхголеностопногосустава иповрежденияхголеностопногосустава, связанныхс тяжелой прямойтравмой.

Ортопедическаяобувь, рекомендуемаядля ношенияпосле абдукционио-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава, строитсяпо следующемупринципу: высокийжесткий полукорсет,супинатор,каблук несколькоотнесен кнутри.Подобногопостроенияобувь хорошокорригируетвальгуснуюдеформацию.Высокий жесткийполукорсети шнуровкасоздают условиялучшей стабилизациикостных и связочныхэлементовголеностопногосустава, особеннов областимежберцовогосиндесмозаи внутреннейстороны голеностопногосустава.

Ортопедическаяобувь, рекомендуемаяпосле аддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава, строитсяпо такому жепринципу, толькобез отнесениякаблука кнутри.Построеннаяпо такому принципуобувь создаетусловия правильнойоси нагрузкина голеностопныйсустав и уменьшаетсилы, стремящиесяпридать стопеварусную деформацию.Ортопедическуюобувь рекомендуетсяносить ещенесколькомесяцев послеполной нагрузкинп больнуюконечность.

Металлическиеконструкции- болты, спицыи др. обычноудаляют спустя6—7 месяцев послеоперативноговмешательства.Операции удаленияметаллическихконструкцийобычно проводятсяпод местным,реже внутрикостнымобезболиванием.Гипсовойиммобилизациив этих случаяхне требуется.

Осложненияпри леченииповрежденийголеностопногосустава. Лечениеосложненийи их профилактика

В процесселечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава могутнаблюдатьсяразличныеосложнения.Ранняя диагностикаосложненийдает возможностьпредпринятьсвоевременныемеры к их устранениюи наметить путипрофилактики,что значительноулучшает результатылечения.

Наиболее частовстречаютсяследующиеосложнения.

Вторичноесмещение отломков.Это осложнениеможет наблюдатьсяв ранние (на10—12-й день) и поздние(1,5—2 месяца) сроки.

Причины этихосложненийв ранние сроки— спад отекаголени и стопыдо образованияспаек междуотломками,вследствиечего гипсоваяповязка становитсясвободной ине фиксируетконечность,в поздние —прекращениегипсовойиммобилизациираньше прочногосращения отломкови разрешениеполной нагрузкина больнуюконечность.

Лечение консервативное,но в случаях,когда оно недает хорошихрезультатов,следует прибегатьк оперативномувмешательству.

Профилактика—своевременнаяконтрольнаярентгенографияголеностопногосустава; постоянныйконтроль засостояниемгипсовой повязкии при нарушениицелости —своевременнаяее замена;прекращениегипсовойиммобилизациитолько послеполного срастанияповрежденныхэлементовголеностопногосустава; разрешениедозированнойнагрузки насустав поврежденнойконечностис обязательнымношениемортопедическойобуви.

Несращениекостных элементови связок. Причины:1) интерпозициямягких тканеймежду отломками:2) дефекты лечения:недостаточнаярепозицияотломков,некачественнаяи недостаточнаяпо срокам гипсоваяиммобилизация,ранняя нагрузкана поврежденнуюконечность,неиспользованиеортопедическойобуви и т. д.

Лечение, какправило, оперативное.Однако принесращениинебольшогофрагментанаружной иливнутреннейлодыжки, частичномразрыве дельтовидной,наружной боковойсвязок илисвязок межберцовогосиндесмоза,не нарушающихстабилизациюголеностопногосустава, возможноограничитьсяношениемортопедическойобуви и эластичногобинта.

Профилактика:1) своевременнаяи правильнаядиагностикаинтерпозициимягких тканей;2) качественнаягипсоваяиммобилизация;3) ограниченная,дозированнаянагрузка набольную конечность;4) ношение впоказанныхслучаях ортопедическойобуви.

Неправильноесращение костныхэлементовголеностопногосустава.

Причины: 1) неточнаярепозицияотломков; 2)некачественнаяи недостаточнаяпо срокам гипсоваяиммобилизация;3) ранняя нагрузкана больнуюконечность;4) неиспользованиев показанныхслучаях ортопедическойобуви.

Лечение толькооперативное.В случаях, когдасращение костныхэлементовголеностопногосустава происходитс небольшимсмещением, неприводящимк изменениюбиомеханическихусловий и ненарушающимстабилизациюсустава, возможноконсервативноелечение.

Профилактикааналогичнапредыдущейгруппе.

Осложнения,связанные снеправильнойметодикойоперации. Этиосложненияв равной степеникасаютсяоперативноголечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава. В основномвопрос сводитсяк тому, производитьли восстановительнуюоперацию илиделать артродез,т. е. замыканиеголеностопногосустава. Иногдаправильнорешить этотвопрос бываеткрайне трудно,особенно еслипринять вовнимание современныйвзгляд и стремлениетравматологовк полномувосстановлениюанатомическихструктур суставаи его функции.

Так, например,при значительныхповрежденияхсуставногохряща и параартикулярныхтканей возможновосстановлениеправильныхбиомеханическихусловий конечности,по это не исключаетразвитиядеформирующегоартроза, котороев дальнейшемприводит кдополнительнойоперации - артродезуголеностопногосустава. Чтобыизбежать подобнойошибки, следуетособенно придирчивоотноситьсяне только ксостояниюсуставногохряща и параартикулярныхтканей поврежденногосустава, нои оцениватьобщее состояниебольного, егообменныепроцессы, измененияво внутреннихорганах, возрасти т. д.

Осложнения,связанные сдефектом оперативнойтехники.

Наиболее частымиосложнениямиэтой группыявляются:

а) расхождениеоперационнойраны. Причина— отделениево время операциитонкого лоскутамягких тканей.С целью профилактикиэтого осложнениябоковые разрезыследует производитьсразу до кости так, чтобы вотодвигаемомлоскуте былисохранены всеслои мягкихтканей;

б) невосстановлениедлины наружнойлодыжки инеустранениеее смещениякзади. Это можетпривести крецидиву вальгуснойдеформациии подвывихустопы кнаружи.Профилактикойосложненияявляетсявосстановлениеанатомическойдлины наружнойлодыжки и устранениеее смещениякнаружи, кзадии кверху;

в) недостаточно прочная фиксация сопоставленныхкостных фрагментов,что может привестик их вторичномусмещению;

г) чрезмерноестягиваниеболтом межберцовогосиндесмозапри его остеосинтезе.Это приводитк ограничениюразгибаниястопы. Для предупрежденияэтого осложненияболт следуетпроводить подуглом 45° к продольной оси голени, а берцовые кости свинчиватьв положении разгибания стопы;

д) неточноевправлениеподвывихастопы. Причина— недостаточнаямобилизациятаранной костии наружнойлодыжки отрубцово измененнойткани и рубцовоизмененнойкапсулы голеностопногосустава, недостаточноеперемещениедистальногофрагментанаружной лодыжкикнутри;

е) слишком высокаяили низкаяостеотомияберцовых костейпри неправильносросшихсядвулодыжечныхаб-дукционно-инверсионпых переломах.

Для предупрежденияосложненияследует заранеевыбирать уровеньостеотомиипо скиаграммам.

Образованиенекрозов мягких,тканей. Причина— дефекты леченияпосле репозицииотломков, особенноу больных пожилоговозраста. Какправило, у такихбольных наблюдается некоторое вазотрофическое расстройствонижних конечностей,и травма, а затемпоследующаязакрытая илиоткрытая репозицияеще более нарушаюттрофику конечностей.

Профилактика— очень внимательное отношение кналожениюгипсовой повязкии дальнейшемуведению в нейбольных.

Развитиедеформирующегоартроза. Причина— кроме тяжелой,прямой травмы,ошибки, допущенныена всех этапахлечения больного.

Лечение зависитот степениразвитиядеформирующегоартроза: в начальныхстадиях —консервативное(широкое использованиегрязелечения,лечебнойфизкультуры,массажа, физиотерапии,ортопедическойобуви и щажениебольной конечности);при значительномразвитииосложнения,сопровождающегосясильными болямии ограничениемфункции сустава,—оперативное,т. е. артродезголеностопногосустава.

Профилактика— точная диагностикастепени повреждениякостно-связочныхэлементовголеностопногосустава, особенносуставногохряща. При наличиибольших поврежденийсуставногохряща и другихэлементовголеностопногосустава необходимошире ставитьвопрос об артродезесустава.

Результатылечения больных

со свежими изастарелымиповреждениями

голеностопногосустава

Правильнаяоценка результатовлечения больныхсо свежими изастарелымиповреждениямиголеностопногосустава имеетбольшое значениедля характеристикиметода леченияи выбора показанийвыработкипрофилактическихмероприятийи научно-статистическихобобщений.

За основу оценкирезультатовлечения поврежденийголеностопногосустава принимаьотсяналичие и характержалоб больного,клиническиеи рентгенологическиеданные и степеньвосстановлениятрудоспособностибольного.

Результатылечения больныхсо свежимиповреждениямиголеностопногосустава оцениваютсяпо трехбалльнойсистеме: хорошо,удовлетворительнои неудовлетворительно.

Заключение.

Поврежденияголеностопногосустава относятсяк наиболеечастым видамповрежденийопорно-двигательногоаппарата и,несмотря надостигнутыеза последнеевремя успехив лечении, даютдовольно высокийпроцентнеудовлетворительныхрезультатов.Это объясняетсятем, что поврежденияголеностопногосустава относятсяв большинствеслучаев квнутрисуставным.Голеностопныйсустав по своемуанатомическомустроению и повзаимоотношениюкостных и связочныхэлементов оченьсложен. Функцияи биомеханикасустава такжеочень сложныи многообразны— это функцииопоры, переносатела человекав пространстве,т. е. движения.Поэтому поврежденияголеностопногосустава трудныпри диагностикеи лечении. Вместес тем некачественноизлеченныесвежие поврежденияголеностопногосустава приводятк его застарелымповреждениям,что связаносо значительныминарушениямианатомическихсоотношенийэлементовголеностопногосустава, егобиомеханическихусловий и функции.Все это можетпривести ктяжелому осложнению— развитиюдеформирующегоартроза.

Наиболее частосвежие и застарелыеповрежденияголеностопногосустава происходятв результатеабдукционно-эверсионноговоздействиятравмирующейсилы, затемследуют егоповрежденияв результатеаддукционно-инверсионногодействия травмирующейсилы и, наконец,от действияпрямой травмы.

Прилечении свежихповрежденийголеностопногосустава травматологдолжен успешнорешить триосновные задачи:

1)правильноеанатомическоевосстановлениеповрежденныхэлементовголеностопногосустава;

2)удержаниеих до моментасращения;

3)восстановлениефункции сустава.

При лечениисвежих поврежденийголеностопногосустава ведущейметодикойявляетсяконсервативная.Оперативнаяметодика применяетсялишь в случаяхнеточногоего анатомическоговосстановления.

Несколькопограничномежду консервативными оперативнымлечением свежихповрежденийголеностопногосустава стоитметодика леченияс применениемскелетноговытяжения ичрессуставнойфиксации. Этаметодика применяетсяпри наличиибольших отекови смещенийэлементовголеностопногосустава, которыене удаетсяточно анатомическисопоставитьи удержатьконсервативнымиметодами.

Оперативныеметоды лечениясвежих поврежденийголеностопногосустава зависятот характераи тяжестиповрежденийи разделяютсяна сравнительнонебольшие пообъему — остеосинтезспицами отдельныхкостных фрагментовголеностопногосустава — исложные восстановительныеоперации.

Иммобилизацияпосле консервативногои оперативноголечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава осуществляетсялонгетой илициркулярнойгипсовой повязкойв зависимостиот вида повреждениясустава. Срокиммобилизацииопределяетсяхарактеромповреждениясустава и методикойлечения.

В восстановительномпериоде свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава применяютлечебнуюфизкультуру,массаж, механотерапию,бальнеотерапию,ношение специальнойортопедическойобуви. Срокинагрузки насустав определяютсяхарактеромповрежденияголеностопногосустава и методикойлечения.

Осложнениямипри леченииповрежденийголеностопногосустава могутбыть вторичноесмещение отломков,несращения,неправильныесращения костныхи связочныхэлементовголеностопногосустава, вазотрофическиеизменения,развитиедеформирующегоартроза и т. д.

Использованнаялитература:

1. Х.А.Мусалатов, Г.С. Юмашев, «Травматологияи ортопедия»,изд. «Медицина»,1995г.

2. В.Н.Гурьев «Консервативноеи оперативноелечение поврежденийголеностопногосустава», изд.«Медицина»,1971г.

3. «Руководствопо хирургии»,том 12 под редакциейВ. Д. Чаклина,изд. «Медгиз»,1960г.

4. «Новыерешения актуальныхпроблем втравматологиии ортопедии»(РГМУ), изд. «Эликтапринт», 2001г.

5. Л.Н.Анкин, В.Б. Левицкий«Принципыстабильно-функциональногоостеосинтеза»

6. И. А.Мошкович«Оперативнаяортопедия»,изд. «Медицина»,1983г.

41

МОНИКИ

Факультетусовершенствованияврачей.

РЕФЕРАТ.

Тема: Переломылодыжек,

поврежденияголеностопногосустава.

Выполнил:Петров П. В..

Москва, 2003г.