Смекни!
smekni.com

Перикардит (стр. 5 из 5)

При остром перикардите болевой синдром и нарушения деятельности сердца, нередко требуют проведения дифференциальной диагностики с проявлениями ишемической болезни сердца. При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют бо­лее постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками, они не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при примене­нии анальгетиков. Обычно отсутст­вует типичный для ишемической бо­лезни сердца анамнез, боли появ­ляются впервые. В отличие от изме­нений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, при остром перикардите от­сутствуют изменения комплекс QRS и имеются специфические из­менения ЭКГ:

а) подъем сегментаносит конкордантный характер;

б) нередко отмечается постепен­ное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отве­дении на почти все или все отведе­ния; в) сегментST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;

г) наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1—2 дней;

д) переходзубца Т в отрицатель­ный происходит только после воз­вращения сегмента ST к изолинии.

Дифференцировать хронический вьшотной перикардит приходится чащевсего с накоплением в перикардиальной полости содержимого невоспали­тельного происхождения (гидропе­рикард, гемоперикард). Надежно отличить от выпотного перикардита гидропери­кард возможно только путем пункции с лабораторным исследованием по­лученной жидкости. От экссудата жидкость при гидроперикарде от­личается прозрачностью, бедностью форменными элементами крови, низ­ким удельным весом (меньше 1,018) и низким (менее 3%) содержанием белка с отрицательной реакцией Ривальты. При выпотных перикардитах опухолевой природы нередко возникает необходимость их дифференциации с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого перикардита характер­но постепенное начало (кроме случаев прорыва в полость перикарда рас­падающейся опухоли), неуклонное течение с постоянным накоплением выпота («неиссякающий экссудат»), неэффективность противотуберку­лезного и противовоспалительного лечения.

Констриктивный перикардит необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых наблюдаются сходные нарушения кровообращения за счет гиподиастолии (так называемая констриктивная кардиопатия). К таким заболе­ваниям относят фпбропластическнй париетальный эндокардит Леффлера, первичный амилоидоз сердца, от­дельные случаи кардиосклероза. Признаки преимущественного сдавления правых отделов сердца, в част­ности разгруженность малого кру­га, следует рассматривать как аргу­мент в пользу констриктивпого перикардита (при констриктивпых кардиопатиях в большей степени страдает левый желудочек). В пользу перикардиального сдавлепия свидетельствуют острый перикардит в анамнезе, клинические или рентгенологические признаки наружных сра­щений перикарда, участки обызвест­вления по контуру сердца; отсутст­вие смещения сердца при переменах положения тела, а также несмещаемость его электрической оси; нали­чие экссудата в перикардиальной полости. При отсутствии хотя бы ча­сти из этих признаков исключение констриктивных карднопатий за­труднительно, показания к хирурги­ческому лечению сомнительны.

Лечение

Лечение перикардита складывается из про­ведения этиотропной, патогенетиче­ской и симптоматической терапии, включая, при необходимости, хирур­гическое лечение.

Этиотропное лечение наиболее эффективно при инфекци­онной, в частности кокковой и бак­териальной, этиологии перикардита, когда возможно применение антибиотиков и других антибактериальных средств. В случаях, когда природа сухого или экссудативного перикардита не выяснена, от антибактериальной терапии следует воздержаться, учиты­вая возрастающее число неинфекционных форм, связанных с сенси­билизацией организма. Если уста­новлен гнойный перикардит или связь его с гнойпым процессом, ан­тибиотики должны назначаться не­замедлительно. При неспецифических бактериальных перикардитах и инфицированных ранениях грудной клетки назначают пенициллин или его полусинтетиче-ские производные, антибиотики из группы аминогликозпдов (гентамицин, канамицин, стрептомицин и др.). Когда установлен микроб - воз­будитель, антибиотик избирают по спектру действия, наиболее соответ­ствующему данному микробу. При­меняют также сульфаниламиды, бактрим.

Специфические перикардиты при различных инфекионных заболеваниях лечат антибиоти­ками в соответствии с чувствитель­ностью возбудителей. При туберку­лезных перикардитах назначают стрептомицин или рифампицин в сочетании с дру­гими туберкулостатическими препа­ратами.

Патогенетическая терапия включает применение средств, обладающих противовоспа­лительным, противоэкссудативным действием, что связано с участием в патологическом процессе при большинстве инфекционных перикардитов инфекционно-аллергических механизмов с гииерроак-тивностью. При аллергических и аутоиммунных формах перикардита неспеци­фическая противовоспалительная терапия становится ведущим направ­лением лечения. При легких субклинических вариантах сухих перикардитов ограничиваются лечением основного заболевания, иногда вводят аналь­гин с учетом его противовоспали­тельного и обезболивающего дейст­вия. Как и при других серозитах, при активном перикардите следует отменить антикоагулянты, если больной их получал, а при низком содержании протромбина назначают витамин К.

К глюкокортикоидной терапии как к наиболее мощному противовоспали­тельному лечению прибегают при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, а также ревматиз­ме, т. к. вовлечение в процесс пери­карда свидетельствует о высокой активности ревматизма (III степень), а сам перикардит ухудшает прогноз болезни. К средствам патогене­тической терапии относятся также антигистаминные препараты при ал­лергических перикардитах и применение вита­минов, особенно аскорбиновой к-ты, к-рая в острых случаях вводится внутривенно.

При сухом перикардите назначают анальгетики и нестероидные противовос­палительные препараты — аналь­гин, ибупрофен, вольтарен, ацетилсалициловую кислоту.

Симптоматическая те­рапия при сухом перикардите направлена на устранение боли (введение аналь­гина, реопирина, иногда наркотиче­ских анальгетиков), а при вьшотных и адгезивных формах перикардита — на вос­становление деятельности сердца, нормализацию кровообращения.

При развитии тампонады серд­ца применение кардиотонических средств неэффективно и не показано. Только в случаях, когда диагноз неясен н необходимо исключить миогенный характер недостаточности кровообращения, допустимо про­вести пробную терапию сердечными гликозидами.

При быстром накоплении выпота назначают бессолевую диету, коли­чество употребляемой в течение су­ток жидкости ограничивают до 500— 600 мл. Вводят диуретики — 40 мг фуроссмида (лазикса) внутривенно, в последующем внутрь по 80—120 мг фуросемида в день. При хронических экссудатпвных перикардитах попытки уменьшить количество выпота в перикарде с помощью мочегонных средств не­редко оказываются успешными. При острых же перикардитах, в их инициальный пе­риод, дпуретики малоэффективны, и больным показана пункция пери­карда, после которой назначение моче­гонных средств в ряде случаев по­могает предотвратить повторные пункции пли увеличить интервалы между ними.

Показаниями к пункции перикарда являются тампонада сердца (жизненные показания, пункция производится в срочном порядке), гнойный характер процесса и затя­гивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая пунк­ция), выпотной перикардит, приро­да которого нуждается в уточнении нли верификации (диагностическая пункция).

При сдавливающих формах перикардита эф­фективно только хирургическое ле­чение. Консервативное лечение мо­жет быть испытано у больных с еще не доказанным констриктивпым перикардитом и при незначительных степенях сдавлсния сердца, пока вопрос о целе­сообразности операции не может быть решен, а также у больных, тяжелое состояние которых делает оперативное вмешательство беспер­спективным. Целью консервативного лечения является устранение тех нарушений кровообращения, которые зависят от мышечной недостаточно­сти сердца или связаны с рефлектор­ным нарушением его деятельности (ложноконстриктивный синдром). Больному создают условия физиче­ской разгрузки, назначают постель­ный режим, щадящую диету, ограни­чение соли и жидкости. Применяют сердечные гликозиды, мочегонные, а нри подозрении на активный миокардит — препараты пиразолона или глюкокортикоиды. Боль­ные, состояние которых исключает возможность хирургического лече­ния сдавливающего перикардита, требуют по­стоянного ухода; они должны соблю­дать полупостельныи режим, упо­треблять легкую, по богатую белком пищу с ограничением соли. Им наз­начают мочегонные средства, а при массивном асците и гидротораксе прибегают к пункциям.

Использованная литература:

1. Гогин Е.Е. “Перикардиты” , журнал «Кардиология», 1991, т.31, №2.

2. Гогин Е.Е. “Болезни перикарда”, М., 1986 г.

3. Большая медицинская энциклопедия, 1982г, т.29.

4. Справочник “VIDAL”, 1999 г.

5. Валигура Я.С. “Хронические сдавливающие перикардиты”, 1978, Киев.