На I этапе диагностического поиска при незначительных изменениях перикарда жалобы больных могут быть неспецифическими (слабость, повышенная утомляемость); иногда отмечается тяжесть в области правого подреберья за счет застоя крови в печени. Обычно не представляется возможным при расспросе выявить ранее перенесенный острый перикардит. При длительном течении болезни этиологию процесса не удается установить, при длительности до года этиология определяется более точно.
При выраженной констрикции и повышении венозного давления жалобы больных более определенны:
1) появление асцита (характерно, что отеки появляются вслед за асцитом, а не предшествуют ему, как при правожелудочковой недостаточности);
2) одутловатость и чувство «набухания» лица в горизонтальном положении тела;
3) уменьшение выделения мочи.
На II этапе диагностического поиска наиболее существенными признаками является обнаружение застойных явлений в большом круге кровообращения:
1) набухание яремных вен, особенно выраженное в горизонтальном положении больного, при этом отмечается резкое спадение вен в начальный период диастолы желудочков;
2) асцит различной степени выраженности;
3) увеличение печени, а при длительном течении болезни — увеличение
селезенки;
4) желтушность кожных покровов вследствие выраженного венозного застоя в печени (иногда с формированием циркуляторного цирроза печени);
5) при длительном течении болезни развивается кахексия верхней половины тела, контрастирующая с асцитом и отеками нижних конечностей.
Кроме этих диагностически важных симптомов, могут наблюдаться другие, не являющиеся обязательными, но их наличие также обусловлено поражением сердца и особенностями гемодинамики:
П парадоксальный пульс: при вдохе наполнения пульса на лучевой артерии уменьшается;
2) мерцательная аритмия (распространение склеротического процесса на субэпикардиальные слои миокарда и особенно на область синусно-предсердного узла, лежащего возле устья верхней полой вены);
3) трехчленный ритм (за счет появления дополнительного тона в диастоле).
Размеры сердца обычно не увеличены, шумы не выслушиваются. Однако это не является обязательным, так как при констриктивном перикардите, развивающемся у больных ревматизмом или хроническими диффузными заболеваниями соединительной ткани, могут формироваться клапанные пороки с увеличением полостей сердца и измененной звуковой картиной.
При быстром развитии констрикции асцит и гепатомегалия развиваются быстро, однако асцит менее выражен и не сопровождается кахексией.
На III этапе диагностического поиска можно получить большое количество данных, подтверждающих первоначальную диагностическую концепцию.
Рентгенологическое исследование является наиболее значимым. Оно помогает выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явлений в легких, что весьма существенно для дифференциации причин, обусловливающих выраженные застойные явления в большом круге кровообращения. Однако надо помнить, что изолированная кальцификация перикарда может не сопровождаться констриктивным синдромом, а констриктивный синдром может быть и без признаков кальцификации перикарда.
Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как правило, не увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к выраженной правожелудочковой недостаточности.
У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, например, артериальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита на фоне ревматического порока сердца; однако последнее сочетание считается редким).
Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается ретроспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до выявления констриктивного синдрома проходит много времени). Существенным надо признать, что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.
Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда.
1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.
2. Увеличение и зазубренность зубца РII; зубец Pv1 сходен с Р-mitrаlе, так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.
3. Уплощение или инверсия зубца Т в различных отведениях.
Лабораторные исследования при констриктивном перикардите проводятся с целью: 1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным нечасто; 2) определения вовлечения в патологический процесс печени (вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и наличия, а также выраженности функциональных ее изменений (прежде всего следует обращать внимание на степень снижения уровня альбумина сыворотки, повышение уровня сывороточных ферментов АСТ и АЛТ, снижение уровня протромбине и холинэстеразы, а также повышение содержания билирубина).
Диагностика. Констриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков:
1. Повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериальной гипертензии).
2. Асцит и увеличение печени.
3. Отсутствие пульсации по контуру сердца.
4. Обнаружение обызвествления перикарда.
5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаруживается при зондировании правых отделов сердца).
Дифференциальный диагноз.
| Отличительные особенности болей при перикардите и кардиалгии | |
Острый перикардит | Кардиалгия |
| В прошлом боли в области сердца отсутствовали или отличались по характеру от данного приступа | Обычно периодически возникали кратковременные боли колющего характера |
| Болям обычно предшествует инфекционное заболевание | Усиление болей связано с утомлением или волнением' |
| Больной называет определенный день начала заболевания | Началом заболевания считает один из сильных приступов болей или их учащение |
| Боли носят стереотипный характер, редко иррадиируют влево, чаще вправо и в надчревье | Боли разнообразны по характеру и по локализации («богатство субъективных жалоб») |
| Боли постоянны и, раз появившись, продолжаются без светлых промежутков | Возникают короткими приступами и временами исчезают полностью |
| Усиливаются при глубоком вдохе и движениях | Боли возникают независимо от движений |
| Сопровождаются общим недомоганием, падением аппетита, сухим кашлем, иногда субфебрильной температурой, лейкоцитозом | Признаки воспалительного заболевания отсутствуют |
| Иногда удается выслушать шум трения перикарда | Тоны сердца чистые |
| На ЭКГ конкордантное смещение 5 — Т или более стойкая инверсия Т | Нормальная ЭКГ |
| Различия в клинической картине перикардита и плеврита | |
| Острый перикардит | Острый плеврит |
| Боли локализуются за грудиной и иррадиируют чаше вправо 11 в подложечную область | Боли не только в области сердца, но и под левой лопаткой и под ключицей |
| Шум трения синхронен сердечным сокращениям и отчетлив в зоне абсолютной сердечной тупости, мало меняется в зависимости от дыхательных фаз, носит изолированный характер | Шум трения, если и синхронен сердечным сокращениям, выслушивается только по контуру сердечной тупости, часто исчезает на выдохе, его удается выслушать также вне границ сердца |
| Обнаруживаются характерные изменения ЭКГ | Рентгенологически отмечается уменьшение подвижности купола диафрагмы, спаечный процесс в синусах, следы жидкости в плевральной полости |
Лечение.
Лечебная программа:
1.Лечебный режим
2.Воздействие на этиологический фактор.
3.Лечение НПВС.
4.Глюкокортикоиды.
5.пункция перикарда.
6.Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.
7.Хирургическое лечение.
I. Лечебный режим:
Постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен, если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным заболеванием, например, при системной красной волчанке, другими заболеваниями соединительной ткани, системы крови.
Больной с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.
II. Этиологическое лечение.
Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.