Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая оболочка в проекции поражённого зуба бледно-розового цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная полость или постоянная пломба. Перкуссия слабо болезненна, т.е. проявляются признаки повышенной чувствительности периодонта. 2) фаза экссудации – в этой стадии выраженность симптомов воспаления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непрерывную боль, которая может держаться на одном уровне или усиливаться. Больной точно указывает на поражённый зуб, чувство «выросшего» зуба, болезненность при накусывании или даже лёгком прикосновении к зубу.
Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направлении, а затем в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изменён. Часто коронка интактна, а при наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии её (в полости зуба и корневых каналах) наблюдается некротический распад пульпы. Слизистая оболочка в проекции больного зуба гиперемированна и отёчна, пальпация болезненна. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью признаками воспаления: 1)местное повышение температуры, 2)боль, 3) отёк, 4) гиперемия, 5)нарушение функции. Прогрессирование острого воспалительного процесса в стадии экссудации может привести к значительному коллатеральному отёку околочелюстных тканей. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько увеличены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние не нарушено.
Серозная фаза острого периодонтита может перейти в гнойную, которая длиться около 20 дней. Клиническая картина становится ярче6 боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще всего непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Особенно боль усиливается при прикосновению к зубу, и поэтому больной держит рот полуоткрытым. Состояние поражённого зуба аналогично состоянию при серозном остром верхушечном периодонтите. Цвет зуба не изменён, коронка зуба может быть интактна или разрушена, с наличием глубокой кариозной полости, наполненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зондирование стенок, дна кариозной полости безболезненно. Поражённый зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненно. Слизистая оболочка переходной складки, нёба, иногда альвеолярного отростка язычной поверхности в области поражённого и смежных зубов отёчна, гиперемированна. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные, реже щёчные увеличены, болезненны при пальпации, подвижны. Все эти явления нарастают по мере накопления экссудата в периодонтальной щели. Мучительная боль может продолжаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат находит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает, больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состояния, развивается осложнение острого гнойного верхушечного периодонтита – периостит, а в более запущенных случаях – флегмоны околочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит.
Дифференциальная диагностика.
Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острый диффузный пульпит, обострение хронического гангренозного пульпита, обострение хронического верхушечного периодонтита, острый одонтогенный остеомиелит челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюсти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации от острого верхушечного периодонтита в фазе экссудации.
1. От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером боли – возникающая без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая. Поражённый зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. В случаях острого диффузного пульпита выраженная боль от горячего, успокаивающегося от холодного. В 95% случаев – наличие глубокой кариозной полости, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. ЭОД определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30-40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненна, пальпация по переходной складке всегда безболезненна, зуб неподвижен.
2. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения.
Общие признаки:
а) боль при накусывании, в покое;
б) иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны;
в) возможен положительный симптом вазопареза;
г) иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеванием пародонта, длительностью патологического процесса.
Различия:
а) цвет зуба – дисколорит эмали при обострении хронического гангренозного пульпита;
б) рентгенологические данные – расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;
в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострении хронического гангренозного пульпита, безболезненное при остром верхушечном периодонтите;
г) болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.
3. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.
Общее:
а) боль при накусывании;
б) боль при перкуссии;
в) чувство «выросшего» зуба;
г) гиперемия и отёчность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня;
д) положительный симптом вазопареза;
е) ЭОД – 200 мкА;
ж) патологическая подвижность зуба;
з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.
Различия:
а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);
б) рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой формы;
в) изменение цвета коронки зуба (дисколорит связан с микроорганизмами в дентинных канальцах и продуктами их жизнедеятельности). При обострениях хронических верхушечных периодонтитов срок (длительность) заболевания определяет цвет коронки зуба;
г) наличие свищевых ходов, функционирующих при обострении.
4. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с острым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите налицо воспалительная реакция в периодонте не только поражённого, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстными флегмонами.
5. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют от нагноившейся околокорневой кисты.
Общее:
а) боль при накусывании;
б) чувство «выросшего» зуба;
в) ЭОД – 200 мкА;
г) патологическая подвижность зубов;
д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.
Различия:
а) длительность заболевания и периодические обострения (выясняются из анамнеза);
б) на рентгенограмме – чёткий очаг, отсутствие костной структуры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер округлого околоверхушечного патологического очага от 0,5 см и более;
в) иногда патологическая подвижность соседних с больным зубов;
г) возможна деформация вестибулярной костной стенки;
д) потеря чувствительности (симптом Венсана) кости челюсти и слизистой оболочки в области больного и соседних с ним зубов;
6. При остром верхушечном периодонтите необходимо исключить периостит, для которого характерны:
а) яркая выраженность всех признаков воспаления;
б) нарастающая подвижность больного зуба;
в) уменьшение болевого синдрома;
г) сглаженность переходной складки;
д) увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;
е) флюктуация при пальпации по переходной складке;
ж) асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей.
7. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии экссудации (см. выше).
8. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локальными формами пародонтита, для которого характерны:
а) наличие зубо-десневого кармана;
б) гноетечение из десневого желобка;
в) кровоточивость при прикосновении к десне;
г) ЭОД – 2-6 мкА;
д) на контрольной рентгенограмме – изменения в виде резорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.
Хронические формы верхушечного периодонтита.
Эти формы встречаётся часто, и занимают 3-е место после кариеса и пульпита (Т.Ф. Виноградова, 1990, А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили, 1992).
Хронические верхушечные периодонтиты характеризуются довольно скудной симптоматикой, что связано с преобладанием при этих формах заболеваний продуктивных (пролиферативных) явлений и слабо выраженной экссудации.
Хронический фиброзный верхушечный периодонтит.
Обычно он не вызывает жалоб у больного.
Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либо выпадение пломбы. При обследовании – пульпа зуба некротизирована, ЭОД – 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.
Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, деформация её с сохранением чётких контуров компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.