Введение
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции [1].
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
В настоящей работе не ставилось задачи подробного обсуждения всех аспектов данного заболевания, а основное внимание уделяется вопросам антибактериальной терапии пиелонефрита. Однако вкратце целесообразно остановиться на дифференциальной диагностике инфекций мочевыводящих путей, так как своевременность постановки диагноза во многом определяет прогноз лечения.
Этиология
Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания (табл. 2). При пиелонефрите у амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболевания преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальный пиелонефрит), существенно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов - энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.
Таблица 1. Диагностика инфекций мочевыводящих путей
| Симптомы | Негонококковый уретрит | Острый цистит | Острый простатит | Пиелонефрит |
| Лихорадка > 38° С | 0 | 0 | + | + |
| Ознобы | 0 | 0 | +/- | + |
| Дизурия | + | + | + | +/- |
| Боли в пояснице | 0 | 0 | +/- | + |
| Боли внизу живота | 0 | +/- | + | 0 |
| Выделения из уретры | + | 0 | +/- | 0 |
| Лейкоцитоз | 0 | 0 | + | + |
| Лейкоцитурия | + * | + | + ** | + |
| Гематурия | 0 | +/- | + | +/- |
| Цилиндрурия | 0 | 0 | 0 | +/- |
| Бактериурия | +/- * (>102) | +/- (>102) | +/- ** (>102) | + (>104) |
| Примечание. * - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе. | ||||
Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит (в %) [2, 3, 4]
| Микроорганизмы | Амбулаторные больные | Стационарные больные | ||
| острая инфекция | хроническая инфекция | отделения общего профиля | отделения интенсивной терапии | |
| Escherichia coli | 90 | 75 | 42 | 24 |
| Proteus spp. | 5 | 8 | 6 | 5 |
| Klebsiella/Enterobacter | < 1 | 6 | 15 | 16 |
| Enterococcus spp. | < 1 | 3 | 15 | 23 |
| Staphylococcus spp. | < 1 | 3 | 7 | 5 |
| Streptococcus spp. | 2 | < 1 | < 1 | < 1 |
| Pseudomonas aeruginosa | < 1 | < 1 | 7 | 17 |
| Другие грамотрицательные | 3 | 5 | 8 | 10 |
Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом [2]. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита
| Пиелонефрит | Рекомендуемый режим терапии | Примечание |
| Острый или обострение хронического - вне стационара | Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Цефтибутен 0,4 г 1 раз Фторхинолон внутрь* Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза | Целесообразно назначение препаратов внутрь. При тяжелом течении-ступенчатая терапия (внутривенно и внутрь ). Длительность лечения : острый пиелонефрит - 10-14 дней, обострение хронического -14-21 день. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 нед |
| Госпитальный - отделения общего профиля | Фторхинолон внутривенно** и внутрь Гентамицин 0,8 г 3 раза Цефалоспорин III поколения *** | Длительность лечения 10-21 день. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Парентеральное введение антибиотика в течении 3-5 дней до нормализации температуры, далее продолжение лечения внутрь. |
| Госпитальный - отделения реанимации и интенсивной терапии | Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения: Цефтазидим 1 г 3 раза Цефоперазон 2 г 2 раза Цефепим 2 г 2 раза Фторхинолоны внутривенно ** Защищенные пенициллины: Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4-6 раз Карбапенемы: Имипенем 0,5-1 г 3 разаМеропенем 0,5-1 г 3 раза | Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии. |
| Примечание. * - норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** - ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** - цефотаксим 1-2 г 3 раза, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза. | ||
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании (табл. 1); как правило, наблюдаются изменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.
Таблица 5. Характеристика лекарственных растений
| Лекарственное растение | Механизм действия |
| Брусничный лист, брусника (ягода) | Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое |
| Зверобой продырявленный | Антисептическое |
| Клюква (ягода) | Антисептическое, мочегонное |
| Крапива | Антисептическое, регенерирующее |
| Мать-и-мачеха | Антисептическое |
| Петрушка кудрявая | Диуретическое |
| Подорожник | Антисептическое |
| Почечный чай | Диуретическое, спазмолитическое |
| Ромашка аптечная | Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое |
| Толокнянка (медвежье ушко) | Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое |
| Фиалка трехцветная | Противовоспалительное, диуретическое |
| Хвощ полевой | Антисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное |
| Чеснок посевной | Антисептическое, дезагрегантное |
| Шиповник | Диуретическое |
Этиологическая диагностика