Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии акой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.
Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:
– количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;
– преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;
– преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них).
Пневмонии у лиц пожилого возраста
В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в позднем возрасте приобретает особе медицинское и социальное значение. В США а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в диагностике, неэффективности лечения.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:
– сердечная недостаточность;
– хронические обструктивные заболевания легких;
– заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);
– онкологические заболевания;
– сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции);
– недавние оперативные вмешательства;
– пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;
– медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.);
– острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция);
– гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия для развития инфекции.
Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмоний у пожилых представлен в табл. 2.
| Название микроорганизма | Домашние пневмонии, % | Госпитальные пневмонии, % |
Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusГрамотрицательная флораВ том числе:Haemophylus influenzaeLegionella | 40 – 60 2 – 10 6 – 35 2,5 – 20 0 – 22,5 | 10 – 20 2 – 11 45 – 55 10 – 20 0 – 15 |
Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:
– малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.
– неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза).
– частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
– частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);
– одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);
– изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5°С);
– ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;
– необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или последние развиваются уже после падения);
– обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;
– длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).
Оценка степени тяжести пневмонии
На сновании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.).
В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии.
Осложнения пневмонии
Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.
Легочные осложнения:
– парапневмонический плеврит;
– эмпиема плевры;
– абсцесс и гангрена легкого;
– множественная деструкция легкого;
– бронхообструктивный синдром;
– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).
Внелегочные осложнения:
– острое легочное сердце;
– инфекционно-токсический шок;
– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
– менингит, менингоэнцефалит;
– ДВС-синдром;
– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);
– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии).
Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии
| Основные признаки | Степень тяжести | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Температура, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
| Число дыханий | До 25 в мин | 25-30 в мин | Выше 30 в мин |
| ЧСС | До 90 в мин | 90-100 | Выше 100 в мин |
| АД | В пределах нормы | Тенденция к гипертонии | Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст. |
| Интоксикация | Отсутствует или нерезко выражена | Умеренно выражен | Резко выражена |
| Цианоз | Обычно отсутствует | Умеренно выражен | Часто выражен |
| Наличие и характер осложнений | Обычно отсутствуют | Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) | Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок) |
| Периферическая кровь | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм | Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения |
| Некоторые биохимические показатели крови | СРБ++, фибриноген до 5 г/л | Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++ | Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++ |
| Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Обычно отсутствует | Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний | Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.) |
| Переносимость лечения и эффективность | Хорошая, быстрый эффект | Возможны аллергические и токсические реакции | Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект |
Формулировка диагноза пневмонии
При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:
– нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);
– наличие фоновой патологии;
– локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
– степень тяжести пневмонии;
– наличие осложнений (легочных и внелегочных);
– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.
Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим, эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).