В связи со сложившейся традиции врачи при формулировке диагноза используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации болезней термин «острая пневмония» отсутствует.
В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор эмпирической антимикробной терапии.
При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе, подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния др.). Данный компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.
Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.
Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз заболевания.
Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и внелегочные осложнения.
Фаза заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.
Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую рань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.).
ПНЕВМОНИИ
Диагностика, лечение, геронтологические аспекты
(II часть)
Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:
– развитие инфекционного процесса;
– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);
– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;
– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;
– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);
– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;
– нарушение в системе антиоксидантной защиты.
Терапия пневмоний складывается из:
– Применения антибактериальных средств.
– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.
– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.
– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.
– Улучшение микроциркуляции.
– Воздействия на перекисные процессы.
– Симптоматической терапии.
– Реабилитации.
Антибактериальная терапия
Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:
– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,
– оптимальная дозировка,
– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,
– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,
– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,
– обоснованная длительность лечения,
– учет стоимости препарата.
Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.
при неустановленной этиологии пневмонии
Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.
Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.
Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:
– правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);
– гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;
– пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;
– при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);
– при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;
– токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).
Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.
Пенициллины
Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).
Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина.
Цефалоспорины
Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).
Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.
Имипенем
Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).
Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.
Амоксициллин/клавулановая кислота
Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.
Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.
Аминогликозиды
Осложнения: глухота, повреждения отолитового аппарата, нефротоксичность (особенно при длительном лечении свыше 10 дней, при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при интраплевральном введении и применении курареподобных средств).
Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза снижается.