•пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 15,6% (ГВКГ им. Бурденко)
•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — от 1 % (Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)
•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—34,7% (ГВКГ им. Бурденко)
СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин(амоксициллин+ клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.
Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные микроорганизмы—Mycoplasma pneumoniae иChlamydia pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактериоцидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и пенициллинов.
Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пеницилпин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает 30%.
И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчувствительность к препаратам этого класса.
В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды, поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропныхвозбудителей какMycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel!a spp. Здесь следует сделать .однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин,- в силу его низкой стабильности в кислой среде и,как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка утрачивает свое прежнее клиническое значение.
Таблица 6.
МАКРОЛИДЫ
| 16-членноелактонное кольцо природные соединения спирамицин (РОВАМИЦИН) |
14-членноелактонное кольцоприродные попусинтетические соединения производныеэритромициндиритромицин рокситромицин кларитромицин |
15-членноелактонное кольцо
азитромицин
Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.
Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол),цефалотин(кефлин) и др. К препаратам (1 поколения относятся цефуроксим (кетоцеф),цефокситин(бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом(клафораном),цефоперазоном(цефобидом),цефтриаксоном(лонгацефом).
Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грамотрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам(гентамицин,тобрамицин,амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин,аугментин) или цефалоспоринами.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом, наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин,офлоксацин,ципрофлоксацин) активны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включаяPseudomonasaeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. иStaphylococcusaureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной,микоплазменной и легионеллезной инфекциях.