Определение пневмоний Согласно соврекенным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологий, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-восгюяигедыых заболеваний легких с преимущественным вовлечедием в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри- альвеолярной восгателькой экссудации. Данное понимание сути болезни заложено и в Международной гаифиации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражении легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пнеамоний исключены заболеваниялегких, вызываемые физическими (например, лучевой пневлонит), химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие алюрги- ческое (гиперсенсимный пневмонит или "эозинофильная пневмония") или сосристое происхождение (напр*нер, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и X пересмотра, восгаления легких, вызываемыевысоюконтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, гриплитл) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний.
Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфещий и собственно пневноЫ. респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, беаусловно являются ведущим фактором риска вознитовения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не след,*, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по кл*нико- рентгенологическии .признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от инчерсти- циального вирусногторажния легких.
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочатание "острая пневмония"* давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является
в принципе острым мфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, что определение "острая" г*юд диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учитывая то обстоятельство, ч? диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.
ОБЩИЕ ПОДХОДЬК ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
В связи с отсутстием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высокочувствительного и дотаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификации респиргорных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществлятся эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватно) антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эндемической ситуации, учетом особенностей клиника-рентгенологического течения лючного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарственнее средства.
Общие подходы1к вберу этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:
А. До начала леченя необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей для их полнценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким прстым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопия окрашеннотсю Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позвояет поставить предварительный микробиологический диагноз и способствует правильна интерпретации результатов посева.
Б. Начальная антиактериальная терапия должна быть ориентирована на клиника- рентгенологические ообенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию. В-Знание этиологиеской структуры современных пневмоний (в идеале-перечня пневмоторопных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географич. регионе и (или) леч.учереждениию) Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний в конкр. леч. учереждении.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ
ипинико- рентгенологические особенности различных по утиологии пневнаний Анализ актуальной клиника-рентгенологической картины легочного воспален» имеет определенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пнеамонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, о*игатно связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потряающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязкой мокротой, убедительна стето- акустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных исследований настолько характерны (см. табл. 'О, что дианостика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное точное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клиническиййиагноз приравнивается к этиологическому (31гер1ососсцз рпецпюпюе-инфекция!!!).
Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пивмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионе*лезной инфекциями (см. табл. 2,3,4).
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается .основываясь наанализе актуальной клиника-рентгенологической картины заболевания, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исслцювания, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, чта между пневмониями, обусловленными 31гер1ососс*5 зрр., Наегтюр*б 1пОцеп2ае, 31ар*1ососсцз ачгецз, *еэюпе11а рпе*гпор*а, Мусор1а5гпа рпецпюпюе, С*агпусОа рпецгтюпюе е1р51Нас!, аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.
Таблица 1 .
Отличительные признаки крупозного легочного воспаления
К Л И Н И Ч 6 С К И 6 признаки
Острое начало, озноб, рвота, боль в грудной клетке при вдохе
Цикличность, стойко высокая температура тела, критическое падение температуры
О т ч е т л и в о с т ь аускультативных и п е р к у т о р н ы х изменений в легких
"Ржавая" или бурая, тягучая стекловидная мокрота
Рентгенологические признаки
Г о м о г е н н о с т ь инфильтрации доли или сегмента
Отчетливая плевральная реакция
Выпуклые границы пораженной доли
Гематологические изменения
В ы р а ж е н н ы и 1 н е и т р о ф ил ь н ы и 1 лейкоцитоз 1
Сдвиг лейкоцитарной формулы: п ал о ч ко ядер н ы и нейтрофилез более 15%, метамиепоци- ты в периферической крови
Токсигенная зернистость нейтро- филов
Анзозинофилия
Л а б о р а? о р н ы е показатели
Гиперфибриногене- мия (более 12 мкмоль в литре)
Олигурия, протеину- рия, уробилинурия, цилиндрурия
Выделение пневмококка из мокроты
Таблица 2.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления
в рамках Мусорlаsmа рneumonia-инфекции
Эпидемиологический анамнез-определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3-5 лет; наибольшая "уязвимость" лиц детского, юношеского и молодого возрастов; характерны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др.)
Клинический дебют болезни - начало с фарингита, трахее-бронхита
Данные физического обследования-стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофония); шейная, реже генерализованнаялимфаденопатия; кожные сыпи; гепато- спленомегалия
рентген-морфологические признаки-неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово- инфильтративных изменений в легких; чрезвычайная редкость массивного очагово- сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота
Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; умеренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз
Таблица 3.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления
в рамках легионеллезной инфекции
Эпидемиологический анамнез - земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах
Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии
Данные физического обследования-относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи- раторная крепитация
Рентген-морфологические признаки -слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прог*ние процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений ( до З-х месяцев и более) после клинического выздоровления
Лабораторные исследования-относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60мм в час
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia
psittaci - инфекции
Эпидемиологический анамнез - профассиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания