В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных уровня.
Если диафрагма четко не контурируется, об уровне ее расположения можно судить по сдавлению и деформации желудка на уровне грыжевых ворот, что более четко видно при контрастном исследовании.
Однако при больших дефектах, например, при полном разрыве купола, как это мы наблюдали у одного больного, сформированных грыжевых ворот не было и сдавления желудка не наступало. В этих случаях желудок целиком, за исключением кардиального отдела, перемещается н грудную полость, поворачиваясь большой кривизной кверху, причем последняя нередко ошибочно принимается за диафрагму и при грыже ставится диагноз релаксации. Дифференциальный рентгенологический диагноз этих двух заболеваний мы рассматриваем подробно в главе о релаксации диафрагмы.
При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка, лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией (рис. 12, 13).
Если толстый кишечник заполнен калом, то на фоне легочной ткани нередко определяется более интенсивное затемнение, которое также наблюдается при сопутствующем выпадении паренхиматозных органов или сальника.
Наконец, при изолированном выпадении одной из петель кишки (чаще всего селезеночного угла) над диафрагмой может наблюдаться округлой или неправильной формы тень с просветлениями и нередко с гаустрацией. Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при введении контрастного вещества в клизме.
Соответственно уровню прохождения петель кишечника через дефект диафрагмы на них также отмечается вдавление.
Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.
Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко в течение одного исследования.
Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник и при рентгеноскопии отмечается лишь более или менее очерченное затемнение нижних отделов соответствующего легочного поля. При отшнуровании участка печени или выпадении селезенки в связи с наличием очерченной тени над диафрагмой наиболее часто возникает предположение об опухоли или кисте легкого или печени, а при центральной локализации – и средостения. Для установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает ниже диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.
При сращениях в области грыжевых ворот, когда сообщение между брюшной и плевральной полостями установить не удается, могут быть применены спленопортография, а если думать о смещении почки – пиелография. На диагностическом значении этих методов мы уже останавливались в главе о методах исследования и разделе о рентгенодиагностике опухолей и кист диафрагмы.
Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на перенесенную травму.
В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах. Так, у одного из 17 оперированных нами больных показанием к вмешательству явилось острое ущемление левосторонней грыжи, а двое других были ранее оперированы по поводу ущемления. Только при очень веских общих противопоказаниях к радикальному вмешательству можно отказаться от плановой операции, предупредив больного о необходимости экстренной госпитализации в случае появления признаков ущемления. Из 20 больных один не был оперирован нами в связи с выраженным коронарокардиосклерозом и блокадой ножки пучка Гиса. Кроме того, двое больных отказались от хирургического вмешательства.
Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с напряжением брючного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму. Нежелательно пить пиво и шипучие напитки. Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при травматической диафрагмальной грыже.
Хирургия диафрагмальных грыж, как уже отмечалось, начала развиваться сравнительно поздно, причем первоначально операция предпринимались вынужденно по поводу ущемлений. В. И. Петров (1949) за первое десятилетие текущего столетия обнаружил в отечественной литературе описание 6 операций по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Во втором десятилетии число операций также оказалось равным 6. Затем эти операции стали производиться несколько чаше, и к 1950 г. сумма их достигла 170 (И. Д. Корабельников, 1951).
Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хронической неущемленной травматической диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом, который является методом выбора.
Применение интратрахеального наркоза исключило необходимость в предварительном наложении пневмоторакса, к которому еще сравнительно недавно достаточно широко прибегали некоторые хирурги (В. И. Петров, 1940; Ю. Ю. Джанелизде, 1950, и др.).
У всех 17 больных, оперированных нами по поводу хронической травматической диафрагмальной грыжи, был использован трансплевральный доступ (один больной 5 лет умер от острой сердечной недостаточности, развившейся на второй день после операции). Разрез мы чаще всего производим по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-6оковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье.
Очень часто плевральная полость оказывается заращенной и лишь над диафрагмой обнаруживается ее свободный участок, заполненный выпавшими через грыжевые ворота брюшными органами. Как уже указывалось, чаще всего приходится встречаться с петлею толстой кишки, желудком, сальником. Прежде чем широко развести торакотомную рану, необходимо разделить сращения легкого с нижележащим участком грудной стенки и диафрагмой.
После получения просторного доступа производится мобилизация выпавших брючных органов. Мы лишь один раз встретились с большими трудностями при выполнении этого этапа операции. Выделение производится острым и тупым путем. Спайки пересекают при их натяжении, создаваемом осторожным отстранением приращенного органа. Известную помощь может оказать также инфильтрация спаек раствором новокаина (гидравлическая препаровка). Сложная, на первый взгляд, ситуация при методичном и последовательном разделении сращений быстро упрощается, и операция становится легко выполнимой.
Наиболее прочными сращения оказываются в области дефекта диафрагмы, где работа хирурга в значительной степени затрудняется необходимостью мобилизовать также и часть нижней поверхности грудобрюшной преграды. При этом не следует ограничивать показания к рассечению узких грыжевых ворот. Последнее значительно облегчает также и вправление выпавших органов. Содержимое желудка перед его мобилизацией должно быть обязательно удалено зондом.
При возникающем иногда десерозировании отдельных участков выпавших органов поврежденные места следует ушивать. У упомянутой выше больной Г., у которой грыжа возникла после плевропульмонэктомии при выделении из сращений желудка, припаянного большой кривизной к подключичным сосудам, произошло даже его сквозное ранение на протяжении 3 см, которое было ушито трехрядным швом.
Вправление выпавших органов в условиях современного интубационного наркоза с применением миорелаксантов, как правило, осуществляется легко, в связи с чем нет необходимости прибегать к искусственному параличу диафрагмы, которой в прошлом многие хирурги вызывали посредством пересечения или раздавливания диафрагмального нерва.
В подавляющем большинстве случаев при травматической диафрагмальной грыже ушивание дефекта диафрагмы осуществляется легко. При этом происходит лишь некоторое уплощение купола. Если произошло сращение лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, то ушивание дефекта становится возможным только после полной их мобилизации.
При наблюдаемых изредка выраженных рубцовых изменениях краев грыжевых ворот отдельные авторы иссекают рубец до здоровых тканей, к чему, по нашему мнению, обычно прибегать не следует, так как это уменьшает прочность краев диафрагмы. В тех случаях, когда края грыжевых ворот частично рассекают при мобилизации и низведении органов, кровоточащие сосуды диафрагмы следует обшивать кетгутом.