Клиника и диагностика открытых повреждений диафрагмы
Тяжесть торакоабдоминального ранения обуславливается сочетанным поражением органов брюшной и грудной полостей.
Останавливаясь на симптомах поражения диафрагмы, мы не будем подробно описывать многообразие клинической картины, связанной с поражением внутренних органов, обычно возникающим при торакоабдоминальном ранении и определяющей в основном его симптоматику. Укажем лишь, что общепринято выделение следующих основных трех типов клинической картины торакоабдоминальных ранений: 1) преобладание симптомов со стороны органов брюшной полости; 2) преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и 3) наличие одинакого выраженных тех и других симптомов.
Соответственно этому при первом варианте наблюдается картина острого живота (перитонит, или внутрибрюшное кровотечение, или их сочетание). Для второго типа характерны симптомы, связанные с плевропульмоннльным шоком, гемо- или пиопневмотораксом и с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Понятно, что при третьем типе отмечаются самые различные сочетания перечисленных выше признаков.
Клиническая картина, возникающая при повреждении самой диафрагмы, развивается при сравнительно редких изолированных ее ранениях. Однако в этих случаях симптомы поражения диафрагмы у части больных могут совершенно отсутствовать, и рана диафрагмы остается, как правило нераспознанной. В других случаях клиника изолированного ранения диафрагмы совпадает с диафрагмальным симптомокомплексом, описанным М. М. Виккером.
Характерным признаком травмы диафрагмы считают боль в области мечевидного отростка (симптом, описанный Г. Н. Кевес, 1934). В тоже время боль в животе, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Блюмберга – Щеткина не всегда свидетельствуют о поражении диафрагмы при торакальном ранении, так как они нередко могут возникать рефлекторным путем. То же самое относится к френикус-симптому и икоте, так как они могут проявляться при раздражении диафрагмальной плевры излившейся кровью.
Хорошо развитая сосудистая сеть диафрагмы нередко является причиной весьма обильных внутренних кровотечений, даже при небольших ранениях этого органа. Описано смертельное кровотечение из сосудов диафрагмы, возникшее после плевральной пункции (Н. А. Митяева, 1962).
При выпадении брюшных органов в грудную полость наблюдаются симптомы, связанные со сдавлением легкого со стороны поражения и смещением средостения (отдышка, цианоз, икота, сердцебиение, аритмии и т. п.). Сдавление в ране диафрагмы полых органов при их выпадении вызывает признаки полной или частичной кишечной непроходимости. Наиболее тяжелые симптомы развиваются при ущемлении выпавших петель кишечника и желудка.
Клиническая картина этой катастрофы зависит главным образом от того, какой орган ущемлен, и от времени прошедшего с момента ущемления. Этот вопрос рассматривается нами более подробно в специальной главе.
Д и а г н о с т и к а открытых повреждений диафрагмы не всегда проста. Неопровержимым доказательством повреждения является выпадения в рану грудной клетки органов брюшной полости, истечение из нее кишечного содержимого, желчи или мочи, а также скопление при торокальном скоплении жидкости или газа в свободной брюшной полости. Столь же доказательным является обнаружение гемо- и пневмоторакса, подтвержденных пункцией или рентгенологическим исследованием при ранениях живота
Важным вспомогательным признаком, позволяющим думать о торакоабдоминальном ранении, может служить направление раневого канала. Так, расположение входного отверстия на грудной, а выходного на брюшной стенке, в поясничной области или обратные отношения при сквозных ранениях позволяют в большинстве случаев диагностировать ранение диафрагмы.
Однако диафрагма может быть повреждена при слепых ранениях с самой различной локализацией входного отверстия. Как казуистические случаи описаны ранения диафрагмы при расположении входного отверстия на плече, в ягодичной и поясничной областях и т. д. В этих случаях большое значение для диагноза приобретают клинические симптомы и особенно рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая диагностика открытых повреждений диафрагмы часто затруднена. Только наличие в грудную полость желудка или кишечника может быть признано достоверным рентгенологическим признаком такой травмы. В ряде случаев приходится прибегать к рентгено-контрастному исследованию. Правосторонние торакоабдоминальные ранения еще более трудны для рентгенодиагностики, а также для клинического распознавания. При рентгенологическом исследовании в этих случаях может быть обнаружена пролабирование грудной полости печени через широкую рану диафрагмы.
Таким образом, ранение диафрагмы при открытых повреждениях груди и живота не всегда удается диагностировать. Это чаще всего связано с тяжестью состояния больного и невозможностью произвести его детальное обследование. При изолированных повреждениях диафрагмы единственным надежным методом диагностики является ревизия диафрагмы во время торакотомии. Само собой разумеется, что в условиях военных действий дооперационный диагноз повреждений диафрагмы еще более затруднен.
Тактика хирурга при установленном диагнозе торакоабдоминального ранения должна быть активной, причем план оперативного вмешательства определяется главным образом характером повреждения органов брюшной и грудной полостей. При ранениях перед хирургом всегда возникает необходимость ушить рану диафрагмы. Она же существует и при более редко наблюдаемых изолированных ранениях грудобрюшной преграды.
Вопрос о показаниях к ушиванию ран диафрагмы был предметом длительной дискуссии и продолжает изучаться как в эксперименте, так и в клинике до настоящего времени. Еще в 1902г. Б.К. Финкельштейн на основании опыта лечении в хирургическом отделении Обуховской больнице за период с 1890-1901г. 98 больных с проникающими колото-резанными ранениями грудной полости указал на необходимость ушивания всех ран диафрагмы делая исключения лишь для ран правого купола.
При решении вопроса о необходимости ушивания ран диафрагмы большое значение имеет их направление, величина и локализация.
Уже сами специфические особенности постоянно сокращающейся и расслабляющейся при дыхании диафрагмы предопределяют неблагоприятные условия для заживления ее ран. После опытов Repetto (1894), отметившего, что раны диафрагмы длинной до 1,5 см., нанесенные перпендикулярно мышечным волокнам, не заживают, тогда как раны такого же размера, расположенные вдоль мышечных пучков, хорошо рубцуются, стало придаваться определенное значение влиянию направления раны диафрагмы на заживление. В области же сухожильного центра, где натяжение происходит во все стороны, направление раны не имеет такого значения. Кстати, следует отметить что раны этого отдела заживают хуже, что отчасти связано с плохо развитой васкуляризацией сухожильной части диафрагмы.
Большее значение, чем направление имеет величина равная диафрагмы. И.Г. Кадыров (1932) установил, что резанные раны диафрагмы размерами до 2-3 см самостоятельно рубцевались, а при ранах больших размеров образовывались грыжи. Форма раны, по данным этого автора, не оказывала влияния на характер заживления. К аналогичным выводам приходит на основании экспериментальных исследований Д.Г. Двали (1963). Однако он отметил, что заживают самостоятельно лишь раны до 1 см, а при размерах их больше 1,5 см у собак обычно возникает грыжа, причем диаметр грыживых ворот значительно превышает величину нанесенной раны.
Более благоприятные условия для заживления ран диафрагмы наблюдаются в области ее правого купола, поскольку здесь снизу предлежит печень, в связи с чем травматические грыжи возникают в этих случаях, как уже оказывалось выше, значительно реже.
Роль сальника в заживлении ран диафрагмы оценивается неодинаково. Так, Iselin (1916) полагал, что сальник, выпадая в рану диафрагмы, препятствует ее заживлению, а Б.К. Финкельштейн (1902), наоборот считал выпадения сальника и срастания его с краями раны диафрагмы одним из условий самопроизвольного ее заживления. На основании экспериментальных исследований И.Д. Корабельников (1951) также подтверждает участие сальника в заживлении ран грудобрюшной преграды и считает неправильным мнение о внедрении сальника как о факторе, препятствующем заживлению.
А.Ю. Созон-Ярошевич (1945) и Б.А. Стекольников (1949) находят показанным ушивание ран диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях в целях профилактики распространиения инфекции из одной серозной полости в другую. Совершенное неоправданной в наше время представляется рекомендация И.Д. Маслова (1926) “избегать шва диафрагмы, чтобы не вызвать перитонита” при “загрязненном сальнике”. Резекция сальника и антибиотики в этих случаях позволяют избежать развития инфекции.
По мнению А.Ю. Созон-Ярошевича (1945) и Е.С. Егоровой (1945), лишь в случаях тех “трансдиафрагмальных ранений”, которые они называют “счастливыми”, возможно консервативное лечение. Естественно, что при небольших сроках, прошедших с момента ранения, очень трудно или почти невозможно с достоверностью решить вопрос о том, может ли быть отнесен данный случай к этой группе, а выжидание повышает возможность развития тяжелых осложнений. Поэтому лишь спустя длительные сроки после точечных торакоабдоминальных ранений при отсутствии клинических проявлений со стороны органов грудной и особенно брюшной полости подобная тактика может быть в какой то мере оправдана.