Применение лапаротомного разреза оправдано при локализации инородного тела в области ножек диафрагмы. Однако дооперационная топическая диагностика в этих случаях чрезвычайно затруднена. Таким образом, практически при всех инородных телах диафрагмы целесообразен трансторакальный доступ, хотя в клинике А. Г. Савиных предпочтение отдавалось лапаротомному подходу.
При операции, произведенной вскоре после ранения, когда инородное тело еще не инкапсулировано, показано простое его удаление. Инородное тело окруженное прочной фиброзной капсулой, учитывая опасность дремлющей инфекции, нужно иссекать с участком диафрагмы в пределах неизмененных тканей. В этих случаях перед операцией необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Рану, образующуюся после иссечения диафрагмы, зашивают по общим правилам, указанным в предыдущем разделе.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ) ДИАФРАГМЫ
Частота и патологическая анатомия
Закрытые повреждения диафрагмы, встречающиеся в мирное время, являются следствием главным образом транспортной, а также производственной травмы. Из 16 случаев разрыва диафрагмы, описанных Desforges и соавторами (1957), 13 связаны с автомобильной травмой. Из 21 наблюдения Gгаge и других (1959) 20 относятся к транспортной травме.
Carlson и соавторы (1958) на основании сводной статистики, приведенной в английской и американской литературе, указывают, что авто-травма была причиной разрыва диафрагмы в 77 случаях производственные и сельскохозяйственные травмы – в 7, падения с высоты – в 5 из 99.
Wichowski и Holmes (1960) считают автотравму причиной 80 % повреждений диафрагмы.
Konrad и Mallinckrodt (19б3) приводят следующую сборную статистику частоты разрывов диафрагмы при тупой травме живота (табл. 1).
Таблииа 1
Частота разрывов диафрагмы по Konrad и Mallinckrodt (1963)
| Автор | Годы | Число наблюде-ний | Разрыв диафраг-мы | % |
| Kummerle................................Дюссельдорфская хирурги-ческая клиника Derra Watkins.....................................De Backey, Titzgerald, Crawford................................... | 1945-1957 1946-1958 1948-1958 1948-1958 | 280 272 141 200 | 6 13 1 16 | 2,1 4,7 0,7 8,0 |
Таким образом, на 893 тупые травмы живота разрыв диафрагмы отмечен 36 раз (47%).
При травме грудной клетки повреждение диафрагмы встречается реже. Из 485 подобных больных, поступивших в дюссельдорфскую хирургическую клинику Derra за 1949 – 1955 гг. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разрыв диафрагмы обнаружен лишь у 4 (0,8 % ).
Согласно В. А. Акбарову (1960) при судебно-медицинских вскрытиях (1954 – 1958) на 575 случаев закрытой травмы грудной клетки разрыв диафрагмы встретился 13 раз (2,2 % ).
Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация груди спереди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Еще Iselin (1907) указывал, что стенки грудной клетки представляют собой для диафрагмы как бы раму, на которой она натянута, и что при значительном сдавлении этой «рамы» в том или ином направлении диафрагма может разорваться.
Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень наполнения полых брюшных органов. С увеличением наполнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара.
Что касается локализации разрыва диафрагмы при тупой травме, то наиболее часто поражается левая ее половина. В статистике Iselin (1907) 31 раз разрыв локализовался слева и лишь 2 раза – справа. Ramstrom и Alsen (1954) из 183 собранных в литературе случаев разрыва диафрагмы отметили правостороннюю локализацию только у 9 больных (4,8б %). Kummrle и Kloss (1957) наблюдали ее у 3 больных из 13, Brunner (1956) – у 1 из 10. По сводной статистике Haubriсh (1956), насчитывающей около 1000 наблюдений закрытых разрывов диафрагмы, в 95 % случаев повреждение локализовалось слева и в 5% – справа.
Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды.
Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы, который наблюдали Мanlove и Baronofsky (1955), Konrad и Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) обнаружил во французской литературе описание 4 подобных случаев.
Ряд авторов отмечает, что разрыв диафрагмы часто происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями (Sinha, 1955). Koss и Reitter (1959), Landois (1943) считают, что наиболее характерным является повреждение сухожильного центра диафрагмы.
Нередко наблюдаются случаи, когда одновременно с повреждением купола происходят разрывы поясничной части диафрагмы с повреждением пищеводного отверстия (Sutherland, 1958).
Иногда при сдавлении нижних отделов грудной клетки может произойти отрыв диафрагмы от места ее прикрепления (И. Д. Корабельников, 1951). С. И. Шумаков (1957) сообщил о больном, у которого при лапаротомии был обнаружен отрыв левой половины диафрагмы по линии ее прикрепления к ребрам от мечевидного отростка до задней подмышечной линии (протяженность отрыва 28 см). Аналогичное наблюдение описано А. Ф. Платоновым (1951). Форма разрыва часто бывает весьма причудливой, а края его неровными и размозженными. В отличие от ранений значительного кровотечения, как правило, не наблюдается.
Прямые закрытые повреждения диафрагмы (разрывы ее сломанным ребром) наблюдаются крайне редко. Blum и Ombredanne в 1882 г. сообщили о 7 подобных повреждениях. Одно наблюдение описал А. Алмазов (1935). Большинство авторов (Landois, 1943; И. Д. Корабельников, 1951; И. И. Сосновик, 1951; Frangini, 1961) только указывают на возможность разрыва диафрагмы сломанным ребром, однако собственных наблюдений не приводят.
Следует указать, что разрывы диафрагмы чаще всего лишь сочетаются с повреждением ребер (как и с переломами других костей скелета), диафрагма при этом разрывается самостоятельно, а не ранится костным отломком. Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) обнаружили сопутствующий перелом ребер у 8 из 16 больных с закрытыми разрывами диафрагмы, Konrad и Mallinckrodt (1963) – у 11 из 33.
Частое сочетание с разрывом диафрагмы переломов костей таза отмечено Desforges с сотрудниками у 8 из 16 больных, Grage, Mclean и Campbell (1959) – у 12 из 21, Bartley и Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, Dе Bakey (19б0) и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel (1958) в 29 случаях из 99 закрытой травмы диафрагмы (сборная статистика) отметили сопутствующий перелом костей таза. По их данным, весьма часто наблюдается сочетание закрытого разрыва диафрагмы с переломами позвоночника. Маnn и Eckmann (19б2) даже считают комбинацию разрыва диафрагмы и симфиза классической. Сочетание разрыва диафрагмы спереломом костей таза в отечественной литературе описано Ф. М. Данович и А. И. Мариевым (1956), А. Ф. Платоновым (1951), С. Н. Ивановым (1961).
При тупой травме, приводящей к разрыву диафрагмы, весьма часто ранятся также паренхиматозные и полые органы. Carlson и соавторы (1958) отметили сочетанное повреждение внутренних органов и диафрагмы у 22 из 99 больных. Grage и соавторы (1959) наблюдали повреждение внутренних органов у большинства своих больных.
Изредка поврежденным оказывается перикард. Vernhet (19б1) сообщил о случае поперечного разрыва диафрагмы, переходившего на перикард, а также привел 4 аналогичных наблюдения, обнаруженные им во французской литературе. Pentti (19б1) описал больного с разрывом диафрагмы и перикадра. В отечественной литературе о таких наблюдениях сообщили Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова (1953), Е. Ф. Зобнин (1962). Периодически сообщения о подобных разрывах появляются почти во всех странах.
Нами в 1958 г. оперирован больной Я., 15 лет, через 9 лет после закрытой травмы живота, полученной при автокатастрофе. Разрыв диафрагмы переходил на перикард, в полость которого через дефект размерами 5 см проникал большой сальник.
Таким образом, и з о л и р о в а н н ы е закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются значительно реже, чем комбинированные. И. И. Сосновик (1951) вместе с одним собственным наблюдением суммировал в литературе всего лишь 58 случаев «несомненного травматического изолированного разрыва диафрагмы». Хотя эти данные и являются далеко не полными, они все же хорошо иллюстрируют относительную редкость изолированных закрытых повреждений грудобрюшной преграды.
В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так и при открытых повреждениях могут выпадать желудок, сальник,петли толстого и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует печень. Возможно и перемещение целиком всей
печени в правую плевральную полость, как это наблюдали Маnn и Eckmann (1962).
Пролабирование большей части печени вместе с желчным пузырем у больного с диафрагмальной грыжей, развившейся после закрытой травмы, как сообщает М. Т. Волкова (1955), обнаружил при операции Е. Л. Березов. Пролапс печени при закрытом разрыве диафрагмы наблюдали также Kummerle (1959) и ряд других авторов. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить уже в момент разрыва, в других случаях оно наступает значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Часть авторов объясняют позднее возникновение пролапса двухмоментностью разрыва диафрагмы. Под этим углом зренияLenggenhager (1960) рассматривает историю болезни 35-легнего врача, упавшего с высоты 8 м у которого при первом рентгенологическом исследовании было отмечено лишь высокое стояние левого купола диафрагмы, а при обследовании через 6 недель (в связи с появлением боли в левой половине грудной клетки) выявлено выпадение в плевральную полость петель тонкого и толстого кишечника. Маnn и Eckmann (1962) аналогичным образом трактуют выпадение в правую плевральную полость печени, возникшее через 24 ч после травмы.