При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются в левой половине диафрагмы. Это одинаково характерно для грыж, развивающихся после открытого и после закрытого повреждения грудобрюшной преграды.
С правосторонней травматической диафрагмальной грыжей нами был оперирован один больной (грыжа возникла после огнестрельного ранения). Значительная редкость правосторонних травматических грыж диафрагмы, обусловленная защищающим действием печени, отмечается всеми авторами. Neal в 1953 г. обнаружил в американской литературе только 10 сообщений о подобных грыжах. Первое описание правосторонней травматической диафрагмальной грыжи огнестрельного происхождения в отечественной литературе принадлежит приват-доценту госпитальной хирургической клиники Московского университета Д. И. Татаринову (1906 г.). И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы (242 наблюдения) отметил 12 правосторонних травматических грыж диафрагмы.
Приводим наше наблюдение.
20/II 1963 г. в клинике оперирован больной Д., 39 лет, получивший в 1943 г. правостороннее торакоабдоминальное ранение. При торакотомии обнаружено выпадение в правую плевральную полость через округлый дефект и передненаружном отделе диафрагмы диаметром около 8 см почти всего тонкого и толстого кишечника. Края дефекта ровные, плотные, местами сращены с кишечными петлями большим сальником. После разделения сращений грыжевого содержимого с грудной стенкой грыжевые ворота расширены, кишечные петли отделены от них и низведены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот за счет собственных тканей диафрагмы. Наступило выздоровление.
При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Нами какой-либо четкой закономерности в этом отношении не выявлено. Целесообразно выделить пристеночные дефекты, связанные в основном с отрывом диафрагмы, при которых одним из краев грыжевых ворот является внутренняя поверхность грудной стенки и дефекты, со всех сторон ограниченные тканями диафрагмы, так как техника ушивания этих дефектов различна.
Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть разными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитонеальной коммуникации. Зависят они в основном от величины первичной раны диафрагмы, но из-за постепенного растяжения всегда оказываются больше ее.
Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы и разрывах ее купола. В последнем случае широкие лоскуты разорванного купола могут срастаться своей торакальной поверхностью с грудной стенкой, создавая впечатление отсутствия всей левой половины грудобрюшной преграды. Возможность такой диагностической ошибки иллюстрирует наше следующее наблюдение.
Больной П., 51 года, поступил в клинику 2/IV 1962 г. В 1943 г. получил закрытую травму живота (переехала колесом легковая автомашина). В 1954 г. рентгенологически была диагностирована левосторонняя диафрагмальная грыжа. В том же году в одной из республиканских больниц была произведена торакотомия, при которой, согласно выписке из операционного журнала, «остатков и следов существования левой половины диафрагмы не обнаружено». При операции в клинике (H. О. Николаев) установлено, что имеется полный разрыв всего левого купола диафрагмы от перикарда до 6оковий поверхности грудной стенки по средней подмышечной линии. Действительно, создавалось впечатление отсутствия диафрагмы, поскольку передне-внутренняя часть ее бала широко припаяна к передней грудной стенке, а задняя ее половина оказалась скрученной в виде тяжа и прикрытой сверху хвостом поджелудочной железы и селезенкой, также сращенной с грудной стенкой.
Форма грыжевых ворот при травматической грыже всегда бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.
Изредка описываются травматические диафрагмальные грыжи с двумя грыжевыми воротами, возникающие вследствие множественных ранений диафрагмы.
Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.
Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.
При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей n. phrenicus, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.
Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.
И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы в сочетании с 26 собственными наблюдениями, что в сумме составляет 126 случаев травматических диафрагмальных грыж, отметил выпадение толстого кишечника 118 раз, желудка – 98 и большого сальника – 93 раза. Harrington (1950) при 67 операциях обнаружил у 66 больных перемещение в плевральную полость желудка, толстого кишечника – у 59, тонкого – у 38, селезенки – у 30, печени – у 20, почки – у 2.
Слепая кишка при травматической грыже редко проникает в грыжевые ворота. Мы наблюдали двух больных, у которых в плевральной полости находился почти весь толстый и тонкий кишечник, за исключением начальной части тощей кишки и нисходящих отделов толстой.
В зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот, а также от срока существования грыжи в плевральную полость пролабирует то участок дна желудка, то почти целиком весь этот орган. Смещение желудка, если не нарушена целость hiatus oesophageus, происходит при одновременном его повороте большой кривизной кверху. При изложении этого вопроса почти все без исключения авторы приводят схему перемещения желудка по Schlecht, Wells (1920) которую мы рассматриваем в главе о релаксации диафрагмы.
В редких случаях поврежденным оказывается край hiatus oesophageus. При этом может развиться ложная травматическая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как это наблюдали Stoianoff (1900), В. С. Левит (1929), Sutherland (1958) и др.
Помимо спаяния выпавших в дефект органов с диафрагмой в области грыжевых ворот, часто возникает прочное сращение грыжевого содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.
Прочных сращений желудка мы в отличие от И. Д. Корабельникова (1951), как правило, не наблюдали, зато поперечная ободочная кишка, селезеночный угол толстой кишки и селезенка часто оказывались фиксированными в грудной полости. Лишь у одной нашей больной Г., 31 года, у которой грыжа возникла после левосторонней плевропульмонэктомии, были резко выражены сращения всего желудка с грудной стенкой. Если спайки с желудком и кишечником обычно легко растягиваются и хирург, «войдя в слой», может без особых затруднений их разделить, то сращения селезенки с реберной плеврой нередко бывают неподатливыми. При мобилизации селезенки капсула ее легко ранится, что при значительном кровотечении заставляет иногда производить спленэктомию. Ю. Ю. Джанелидзе (1950) вынужден был удалить селезенку у 4 из 6 больных с ее вы-падением, И. Д. Корабельников (1951) – у 2 больных. Мы произвели спленэктомию по этим показаниям у одного больного.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое «способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, опрободении которых нередко сообщается в печати. За последнее время о нем сообщили С. Т. Захарьян (1960), Gerold. Steiner (1959) и др. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.
Как уже указано в главе о повреждениях диафрагмы, при закрытых разрывах правого купола в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаше всего сглаживается, но иногда она становится необратимой.
Изредка описывается выпадение в грыжевые ворота всей печени. В. И. Петров (1949) подчеркивает, что из брюшных органов только прямая кишка и мочеполовые органы никем еще не были обнаружены в плевральной полости.
При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смешение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.