Ф р е н о п е р и к а р д и а л ь н а я т р а в м а т и ч е с к а я грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.
В отечественной литературе первое сообщение об одновременном ранении диафрагмы и перикарда принадлежит А. Т. Сидоренко (1910), который отметил выпадение в полость сердечной сорочки большого сальника. О наблюдениях Т. Я. Арьева и О. А. Михайловой (1953) и Е. Ф. Зобнина (1962) мы уже упоминали, рассматривая особенности закрытых повреждений диафрагмы.
Astrup и Ziesler (1951), анализируя 10 наблюдений френоперикардиальной грыжи (9 собранных в литературе и 1 собственное), лишь у 2 больных смогли связать ее развитие с перенесенной травмой. Френоперикардиальную грыжу после подкожного разрыва диафрагмы описывают также Stein, Colmore, Green (1953) и др. Представляет интерес наблюдение Rehn(1963).
Мужчина 60 лет на протяжении последних 20 лет неоднократно подвергался рентгеновским исследованиям в связи с хроническим гастритом, во время которых никаких признаков диафрагмальной грыжи у больного не было обнаружено. В феврале 1961 г. он получил тяжелую травму с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря. Рана пузыря била экстренно ушита. Интраоперационной ревизии диафрагмы произведено не было. Через 11 дней рентгенологически обнаружена травматическая диафрагмальная грыжа. Операцию решено было отложить, и через 49 дней после травмы больного выписали для амбулаторного лечения, Через 8 1/2 месяцев он был доставлен в клинику с явлениями острой кишечной непроходимости. Диагностировано ущемление диафрагмальной грыжи и произведена экстренная операция из левостороннего торакотомного разреза. Сохранившая жизнеспособность ущемленная поперечная ободочная кишка вправлена, отверстие в куполе диафрагмы ушито. После вправления толстой кишки возникло резкое увеличение размеров сердечной сорочки и перестала определяться пульсация сердца. При вскрытии перекарда обнаружено, что вправленная кишка выпала в его полость через отверстие размером 5X8 см. Дефект, имевший рубцовые края, ушит. Больной поправился.
Френоперикардиальную грыжу, возникшую после закрытой травмы, мы обнаружили также во время операции (1958 г.) у больного Я., 15 лет. Разрыв купола диафрагмы переходил на перикард, в полость которого через отверстие размером 5 см проникал большой сальник.
Возможность развития травматической френоперикардиальной грыжи, на наш взгляд, следует учитывать хирургам, выполняющим «абдоминализацию» сердца по Г. А. Рейнбергу при коронарной недостаточности.
М е ж р е б е р н а я т р а в м а т и ч е с к а я д и а ф р а г м а л ь н а я
г р ы ж а, описанная, согласно Zenker (1957), в 1828 г. Cruhveilhier, развивается после ранения в области преддиафрагмального пространства или реберно-плеврального синуса. Она характеризуется пролабированием брюшного органа (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Острое выпадение наружу большого сальника при открытом торакоабдоминальном ранении мы не относим к случаям «острой грыжи». Что касается хронических межреберных грыж, то их мы не наблюдали ни разу. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).
Больной 47 лет в апреле 1905 г. получил сквозное пулевое ранение правой половины грудной клетки. В местах входного (на 6 см ниже правого соска) и выходного (по правой задней подмышечной линии на уровне IX ребра) отверстий образовались стойкие свищи, между которыми соответственно разрушенному IX ребру возникла припухлость размером 7 Х 12 см, покрытая неизмененной кожей, плотная, болезненная при ощупывании. На операции, произведенной 17/VIII 1905 г. проф. Г. И. Дьякановым, обнаружена межреберная диафрагмальная грыжа.
Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром. А. А. Ошман и Г. Л. Сарцевич (1909) описали больного с левосторонней межреберной грыжей, появившейся после закрытой травмы (удар копытом лошади).
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов, на которых мы уже останавливались в разделе общей семиотики диафрагмальных грыж.
В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж В. И. Петров (1949) выделяет 4 периода: 1) острый, соответствующий картине торакоабдоминального ранения; 2) период бессимптомного течения; 3) период сформировавшейся диафрагмальной грыжи и 4) период острого ущемления.
Однако такое деление весьма условно, поскольку не всегда в клинике диафрагмальных грыж бывают выражены все указанные выше периоды. Так, бессимптомный период может отсутствовать и сразу за острым периодом могут появиться выраженные клинические симптомы диафрагмальной грыжи или в остром периоде возникнуть ущемление.
Поэтому клинически более целесообразно различать: 1) о с т р у ю, 2) х р о н и ч е с к у ю и 3) у ш е м л е н н у ю травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.
Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades, 1963).
В связи с особенностями клиники, диагностики и хирургического лечения
у щ е м л е и н ы х грыж диафрагмы, которые могут быть не только травматическими, эту форму диафрагмальной грыжи мы рассматриваем в специальной главе.
Клиника о с т р о й травматической диафрагмальной грыжи, которую мы наблюдали в 23 случаях сразу- или вскоре после торакоабдоминального ранения, уже в основном описана в главе о повреждениях диафрагмы.
Напомним лишь, что в этих случаях при больших дефектах и значительном объеме выпавших органов превалируют кардиореспираторные нарушения, а при сдавлении газосодержащих органов брючной полости в узких грыжевых воротах преобладают гастроинтестинальные симптомы.
При изучении анамнеза 20 наблюдавшихся нами больных с хроническими травматическими диафрагмальными грыжами было выявлено, что клинически о возникновении острой диафрагмальной грыжи можно было думать у 7 из них, поскольку сразу вслед за травмой у них возникли характерные симптомы.
Больной К. в 1943 г. упал вместе с горящим самолетом и получил ушиб головы,
грудной клетки и перелом левой плечевой кости. Сразу после улучшения состояния, когда начал ходить, он отметил появление бульканья и урчания в левой половине грудной клетки, но никаких других нарушений здоровья отмечено не было. При рентгенологнческом исследовании был поставлен диагноз диафрагмальной грыжи вследствие разрыва левого купола диафрагмы.
Через несколько лет постепенно стали появляться одышка, сердцебиение при физической нагрузке и особенно после еды, но общее состояние оставалось удовлетворительным. Лишь в 1957 г., через 14 лет после травмы, стали возникать боли в левой половине живота и грудной клетки. Частота, продолжительность и интенсивность болевых приступов постепенно нарастали, причем при умеренном приеме пиши боли были незначительными, а при употреблении больших ее количеств или мучных продуктов возникали резкие спастические боли в левой половине грудной клетки.
Несмотря на то, что у этого больного грыжа возникла сразу после травмы, первые признаки нарушения здоровья (одышка, сердцебиение, боли) появились через несколько лет, причем отмечалось постепенное усиление симптомов.
Наоборот, у больного П. сразу после тупой травмы живота, полученной в 1943 г., возникли одышка, боли в левом подреберье, которые постепенно усиливались и к 1957 г. достигли значительной интенсивности.
Длительный (в сроки от 4 до 10 лет после травмы) бессимптомный период отмечен у 4 наших больных.
Больной К. в 1943 г. получил множественные осколочные ранения левой половины грудной клетки. До 1958 г. он не предъявлял никаких жалоб и лишь через 15 лет после ранения стал отмечать одышку, возникающую при ходьбе и в горизонтальном положении.
Таким образом, симптомы диафрагмальной грыжи могут появляться сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного (латентного) течения.
Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.
Однако и в этих случаях обычно наблюдается тенденция к постепенному учащению и усилению приступов. Указание И. Д. Корабельникова (1951) на возможность стабильности симптомов, очевидно, связано с недостаточным сроком наблюдения (около 3 лет) в приведенном им для иллюстрации этого положения случае.
Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.
Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы. Частоту различных субъективных симптомов при неущемленных травматических диафрагмальных грыжах хорошо иллюстрирует таблица, составленная И. Д. Корабельниковым на основании взятых из отечественной литературы 100 наблюдений, в которых приведено подробное описание клинической картины. Эту таблицу мы лишь несколько видоизменили, перегруппировав симптомы и исключив несколько недостаточно характерных признаков (табл. 2).