Диафрагма может быть повреждена как при ранениях , так и при тупой закрытой травме. Еще в 1910 г. М. М. Магула выделил два основных типа данной патологии: 1)подкожные повреждения и 2) ранения с нарушением кожных покровов. Последние в свою очередь были подразделены на огнестрельные и колото-резаные. Кроме того, существует деление травматических повреждений диафрагмы на прямые и непрямые, объединяющее в первой группе открытые повреждения и редко встречающиеся ранения диафрагмы сломанным ребром при закрытой травме.
Мы, основываясь на особенностях механизма возникновения повреждения диафрагмы, придерживаемся следующей схемы:
Следует отметить, что почти все открытые повреждения относятся к прямым. За исключением редких случаев разрыва диафрагмы при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов.
Открытые (чрескожные) повреждения диафрагмы
Частота и патологические анатомия
Открытые повреждения диафрагмы, являющиеся обязательным компонентом любого торакоабдоминального ранения, встречаются и в мирное и в военное время. В периоды военных событий число их, как и повреждений других органов, естественно, резко возрастает, что особенно наглядно проявилось в годы первой и второй мировых войн.
Одну из наиболее крупных статистик открытых повреждений диафрагмы в период первой мировой войны приводят Yeyn и Sauerbruch в (1922), располагавшие 48 личными наблюдениями.
И 1945 г. издана монография А. Ю. Созон-Ярошевича “Торакоабдоминальные ранения”, основанная на 73 наблюдениях автора в годы Великой Отечественной войны, разносторонне освещающая вопросы патологической анатомии, клиники, диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы. Е. С. Егорова (1945) сообщила об опыте одного из военных госпиталей по лечению 82 раненых с торакоабдоминальными ранениями.
И. Ф. Крупачев (1946) указывает, что количество пострадавших с торакоабдоминальными ранениями составляет 5,1% по отношению ко всем проникающим ранения грудной клетки и 16,7% по отношению к раненим живота.
Во время Отечественной войны один из авторов монографии (Б. В. Петровский) наблюдал в специализированном госпитале 403 раненых с торакоабдоминальными ранениями.
В мирное время ранение диафрагмы наблюдается сравнительно редко. В. И. Мушкатин (1929) отметил повреждения диафрагмы у 12% раненых в грудную клетку. В. А. Перов (1953) повреждение диафрагмы у 0,2% раненых в живот. В Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ежегодно поступает 5-6 больных с торакоабдоминальными ранениями. По данным В. С, Шапкина (1962), на 204 проникающих ранения груди торакоабдоминальное поражение отмечено 20 раз. Е. А. Вагнер (1955) сообщил о 16 случаях ранения диафрагмы, встретившихся при 194 ранениях груди.
На величину, характер и особенности раны диафрагмы, по мимо особенностей ранящего снаряда, большое значение оказывает направление ранящего канала, поскольку при касательном ранении, затрагивающим значительную часть диафрагмы, рана будет наиболее обширной, чем при раневом канале, направленном перпендикулярно к поверхности диафрагмы. Вместе с тем при раневых тангенциальных ранениях возможно повреждение одной лишь диафрагмальной плевры и мышцы диафрагмы без нарушения целости брюшины (наблюдения М. М. Магулы, 1910; И. М. Деревянко, 1961, и др.).
Вместе с тем наблюдаются случаи, когда нарушается целостность диафрагмы, но прилежащие к ней органы остаются не поврежденными. Такие изолированные ранения диафрагмы описаны М. М. Магулой (1910) у 25 человек, В. И. Мушкатиным (1925) – у 9 раненых, Е. С. Егоровой (1945) – у 4, И. Ф. Крупачевым (1946) – у 16, Б. А. Стекольниковым (1953) – у 6, Е. А. Вагнером (1956) – у 6, И. М. Деревянко (1961) – у 3, В. С. Шапкиным (1962) – у 3, Konrad, Tarbiat (1961) – у 1 раненого. Обращает на себя внимание весьма большое число изолированных ранений диафрагмы, которые описал М. М. Магула. Однако при ознакомлении с приведенными им историями болезни оказалось, что в трех случаях имелось сопутствующее повреждение желудка и кишечника, не позволяющие относить эти наблюдения к изолированным ранениям диафрагмы, а в ряде случаев ревизия раны диафрагмы производилась лишь ощупыванием пальцем без осмотра внутренних органов, т. е. ранение прилежащих органов не было полностью исключено.
Сквозные ранения диафрагмы в зоне преддиафрагмального пространства без повреждения или с повреждением плеврального синуса, но без ранения легкого наблюдаются редко, что чаще всего происходит при нанесении травмы в момент выхода. Следствием этих ранений является развитие межреберной диафрагмалоной грыжи.
Наблюдавшиеся нами (в основном период Великой Отечественной войны) торакоабдоминальные ранения (всего 409) в 8 случаях (2%) были колоторезаными, а в 401 (98%) огнестрельными. Среди последних 95 (23,7%) было пулевых и 306 (76,3%) осколочных ранений. Сквозных (преимущественно пулевых) было 108 (26,4%), слепых – 301 (73,6%). Правосторонних ранений было 286 (70%), левосторонних –121 (29,5%) и двусторонних – 2 (0,5%). По “Опыту советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945 гг. ” правосторонние ранения диафрагмы были отмечены у 59,7%, левосторонние - у 39,6% и двусторонние – у 0,7% раненых. При огнестрельных торакоабдоминальных ранениях входное отверстие чаще всего располагалось в нижних отделах грудной клетки на уровне 8 и 10 ребер (80% случаев), значительно реже – на передней брюшной стенке и в поясничной области.
И. Ф. Крупачев (1946), помимо торакоабдоминальных ранений выделил “торако-ретроперитонеальные”, которые он наблюдал в 4,4% случаев. Раневой канал при этих повреждениях проходит через грудную клетку и забрюшинное пространство, не проникая в брюшную полость.
Кроме того, диафрагма при огнестрельном ранении может повреждаться и вне раневого канала. Б. В. Круковский (1946) наблюдал при вскрытиях разрывы диафрагмы в области треугольника Богдалека, осложнявшие иногда ранения почки, и указывал на возможность таких разрывов при ранениях других паренхиматозных органов, прилежащих к диафрагме.
Размеры ран диафрагмы могут быть самыми различными: от небольших линейных ран до обширных дефектов неправильной формы с размозженными рванными краями, возникающих при осколочных и реже при пулевых ранениях.
На размеры и форму ран оказывают влияние высота стояния диафрагмы и степень кривизны ее куполов, зависящие от фазы дыхания и наполнения брюшных органов.
Р. С. Шпизель (1962) описал больного, упавшего с высоты 3 метра на забор из штакетника. Острый конец доски вонзился в область левого подреберья пострадавшего и, ранив поперечную ободочную кишку, привел к полному отрыву реберной и частичному – поясничной частей диафрагмы.
При множественных осколочных ранениях возможны множественные раны диафрагмы, которые могут возникнуть также и при одиночном сегментарном ранении, проходящем через оба ската или через скат и купол диафрагмы. Описаны также множественные ранения диафрагмы, связанные с нанесением нескольких ударов ножом или штыком (И. К. Исаев).
Совершенно особую группу ранений диафрагмы составляют повреждения ее при хирургических операциях. Они могут быть случайными (например, при отделении от диафрагмы легкого в условиях заращенной плевральной полости) и преднамеренными (трансдиафрагмальные операции, иссечение диафрагмы при онкологических операциях и т. п.).
Выпадение брюшных органов через диафрагму у погибших на поле боя было отмечено в 13,0% случаях торакоабдоминальных ранений (В. Л. Бялик, 1955). Это сравнительно высокая частота эвентраций, вероятно, может быть объяснена обширностью дефекта диафрагмы при тяжелой торакоабдоминальной травме, приведшей к гибели это группы раненых. Действительно частота выпадений при торакоабдоминальных ранениях, по данным вскрытий в передовых лечебных учреждениях, была значительно реже и составляла лишь 3,1% (Ю. В. Гулькевич, 1955). Мы наблюдали выпадение брюшных органов в грудную полость у 23 раненных (5,6%).
Чаще всего наблюдалось выпадение сальника, реже - тонкой и толстой кишок, желудка и селезенки. Выпадение купола печени обычно возникает лишь при обширных дефектах диафрагмы.
Перемещение брюшных органов грудную полость через дефект диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях может быть объяснено присасывающим действием отрицательного давления плевральной полости при положительном внутрибрюшном давлении. Повышению внутрибрюшного давления способствует опускание диафрагмы при входе, а также порез желудочно-кишечного тракта, обычно наступающий при торакоабдоминальных ранениях. Перемещение органов грудной клетки в брюшную полость через раневой дефект диафрагмы обычно не возникает, но отдельные подобные наблюдения изредка описываются в литературе. Необходимо также отметить, что иногда вскоре же после ранения наступает ущемление выпавших органов, причем эта возможность особенно велика при небольших размерах дефекта. Мы, однако, таких ранних ущемлений не наблюдали.
