Показатели красной крови у новорожденных детей юга и севера тюменской области, больных гемолитической анемией по аво-системе и rh-фактору

ТЮМЕНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ

Биологическийфакультет

кафедрафизиологиичеловека иживотных

Допущенак защите

Зав.кафедрой

___________________

ПОКАЗАТЕЛИКРАСНОЙ КРОВИ

У НОВОРОЖДЕННЫХДЕТЕЙ ЮГА ИСЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙОБЛАСТИ, БОЛЬНЫХГЕМОЛИТИЧЕСКОЙАНЕМИЕЙ ПО

АВО-СИСТЕМЕИ Rh - ФАКТОРУ

Дипломнаяработа

студенткиVI куса

Е. В.ОСИНЦЕВОЙ

Научныйруковотель:

к.б.н.Н. В. Турбасова

Тюмень2000

Содержание

с.

Списоксокращний..................................................................................5

Введение.................................................................................................6

I. Обзорлитературы...........................................................................8

1.1. Физиологическаяжелтухановорожденных.............................8

1.2. Значениерезус - факторав развитиисенсибилизции...........9

1.2.1. Изоиммунизацияпо резус - фактору.................................11

1.3. Изоиммунизацияпо АВО - системе......................................12

1.4. Распадгемоглобинав тканях (образованиебилирубина)..16

1.5. Рольпечени в пигментномобмене......................................20

1.6. Классификациягемолитическойболезни новорожденных.22

1.7. Клиническаякартина гемолитическойболезни новорожден- ных.........................................................................................23

1.8. Постнатальноелечение гемолитическойболезни

новорожденных...................……….......................................27

1.8.1.Оперативныйметод лечения....................................27

1.8.2.Консервативныеметоды лечения.............................29

1.9. Влияниеклиматическихи экологическихфакторов северана репродуктивнуюфункцию женщини здоровьедетей..................30

II. Материалыи методыисследования.........................................34

2.1. Материалыисследований......................................................34

2.2. Определениеколичествагемоглобина..................................34

2.3. Определениегематокрита......................................................36

2.4. Определениеколичестваэритроцитов..................................36

2.5. Определениеобщегобилирубина.........................................38

2.6. Определениепрямогобилирубина........................................39

2.7. Определениенепрямогобилирубина....................................39

2.8. Методыстатистическойобработкирезультатов...................40

III. Результатыисследования..........................................................41

3.1.Сравнительнаяхарактеристикапоказателейперифериче

скойкрови у новорожденныхс гемолитическойанемией поАВО-системепролеченныхконсервативнымпутем.............................41

3.2.Сравнительнаяхарактеристикапоказателейперифериче

скойкрови новорожденныхс гемолитическойанемией поАВО-системеи Rh-факторупролеченныхоперативными консервативнымпутем.......................................................................43

3.3. Сравнителнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови у новорожденныхс гемолитическойанемей по Rh-факторупролеченныхоперативнымпутем.................................................45

3.4. Сравнительнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови новорожденныхс гемолитическойанемией поRh-фактору пролеченныхконсервативнымметодом..................47

3.5. Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрови

уноворожденныхс гемолитическойанемией, поАВО- систе

меи Rh - фактору ипо АВОсистеме.............................…..49

3.6. Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрови

уноворожденныхс гемолитическойанемией по Rh-фактору,

пролеченныхконсервативнымпутем и новорожденныхс ГА по

Rh-фактору,пролеченныхоперативнымпутем ........…...........51

3.7.Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрас

нойкрови у детейс ГБН родившихсяот матерей,приехавшихс севера Тюменскойобласти...........................................................52

3.8.Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрасной кровиу детей с ГБНродившихсяот матерей,приехавшихс юга Тюменскойобласти................................................................54

3.9.Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрасной кровиу детей с ГБНродившихсяот матерей,приехавшихс юга и с севераТюменскойобласти..............................................56

IV. Обсуждениерезультатовисследования..................................58

Выводы.................................................................................................63

Списоклитературы.............................................................................64

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

БЭ -билирубиноваяэнцефалопатия

ГА -гемолитическаяанемия

ГБН -гемолитическаяболезнь новорожденных

ЗПК -заменное переливаниекрови

НБ - непрямойбилирубин

ОБ - общийбилирубин

ПБ - прямойбилирубин

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

Rh - резусфактор

ВВЕДЕНИЕ

В рядеслучаев иммунологическаянесовместимостьмежду матерьюи плодом становитсяпричиной тяжелыхнарушенийэмбриогенезаи постнатальногоразвития. Внастоящее времяможно считатьвыясненнымзначениерезус-факторав патогенезебольшинстваслучаев гемолитическойболезни новорожденных.

Правильноепониманиесущности процессов,возникающихв организмечеловека прирезус-конфликте,позволилозначительноулучшить профилактикуи лечение различныхформ гемолитическойанемии новорожденныхи тяжелых осложненийпри переливанияхкрови, сущностькоторых раньшеоставаласьсовершеннонеизвестнойили трактоваласьнеправильно.Стали болеепонятнымиотдаленныепоследствиятяжелой желтухиноворожденных.

Желтухиу детей, особенноу новорожденных,являются следствиемнарушениябилирубиновогообмена. Долгоевремя причинапоражения мозгапри тяжелойжелтухе, связаннойс гемолитическойболезньюноворожденных,когда имеетсянесовместимостькрови материи ребенка порезус-фактору,при резко выраженнойфизиологическойжелтухе унедоношенныхноворожденныхи других заболеванияхоставаласьнеизвестной.Поэтому детине получалиправильнойпатогенетическойтерапии. Лишьв последниегоды в связис новыми исследованиямипо билирубиновомуобмену повысилсяинтерес к изучениюразнообразныхсостояний уноворожденных,сопровождающихсяжелтухой.

На основанииновой теориибилирубиновогообмена, подтвержденноймногочисленнымиисследованиямикак в клинике,так и в эксперименте,был пересмотренпатогенезфизиологическойжелтухи и выявленыновые заболевания.

На основаниивышеизложенного,целью нашихисследованийявилось сравнительноеизучение показателейпериферическойкрови новорожденныхпри гемолитическойанемии по Rh-факторуи АВО-системе,прошедшихоперативныйили консервативныйкурс лечения.Рассмотретьтечение ГБНв динамике уноворожденныхдетей родившихсяот матерейприехавшихс севера и югаТюменскойобласти. Длядостиженияуказанной целибыли поставленыследующиезадачи:

У новорожденныхс гемолитическойанемией, прошедшихкурс консервативногоили оперативноголечения, изучитьследующиепоказателипериферическойкрови:

I. Содержаниегемоглобинав крови;

II. Количествогематокрита;

III. Эритроциты;

IV. Количестваобщего билирубина;

V. Количествопрямого билирубина;

VI. Количествонепрямогобилирубина.

I. ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Физиологическаяжелтуха новорожденных

Физиологическаяжелтуха развиваетсяу всех новорожденныхв первые днижизни, тогдакак желтушностькожных покровов-лишьу 60-70% .Она появляетсяна 2-5 день послерождения, убольшинствадетей - не ранее36 часов жизни.Сначала онавыявляетсяна лице, затемна туловище,конечностях,коньюктивахи слизистых.Общее состояниеу доношенныхноворожденныхмало меняетсяпри желтухе.

Физиологическаяжелтуха являетсяследствиемповышения НБв сывороткекрови, котороев менее выраженнойстепени отмечаетсятакже у детейбез видимойжелтухи. Нормальнымивеличинамиконцентрациибилирубинав сывороткепуповиннойкрови считают26-34 мкмоль/л (Суздальцев,1976). Практическиу всех новорожденныхв первые днижизни концентрациябилирубинав сывороткекрови увеличиваетсясо скоростью1,7-2,6 мкмоль/л/ ч,достигая на3-4-й день, в среднем,103-137 мкмоль/л.Приблизительноу 1/3 доношенныхноворожденныхвеличина подъемаконцентрациибилирубинадаже меньшаяи у 1/3 - большая- доходит до171 мкмоль/л. Прифизиологическойжелтухе увеличениеуровня билирубинаидет за счетнеконъюгированнойего фракции- НБ. Желтизнакожных покрововпоявляетсяпри физиологическойжелтухе новорожденныхна 2-3 день жизни,когда концентрацияНБ достигаету доношенныхноворожденных51 мкмоль/л, а унедоношенных- 85 мкмоль/л. Вдальнейшем,в течении последующихдней, нарастаниебилирубинапродолжается,достигая максимумана 3-4-й день, послечего билирубинначинает постепеннопонижаться,желтуха бледнеети исчезает вконце первой- начале второйнедели (Шабалов,1995).

1.2. Значениерезус-факторав развитиисенсибилизации

Организмбеременнойженщины постоянноподвергаетсявоздействиюмногообразныхантигенныхраздражителей,поступающихиз крови и тканевыхэлементовразвивающегосяплода.

Средиклиническихформ иммунопатологиибеременностинаиболее изученаи занимаетведущее местогемолитическаяболезнь плодаи новорожденного,которая развиваетсявследствиенесовместимостиорганизмовматери плодапо различнымэритроцитарнымантигенам(Персианинови др. , 1981).

Системарезус (Rh-Hr) включаетбольшое количествогенетическии иммунологическисвязанныхизоантигенов,находящихсяв эритроцитах,передающихсяпо наследствуи существующихнезависимоот других группкрови. Резус-факторявляется оченьактивным антигеном,способнымвызывать образованиеизоиммунныхантител. В кровилюдей содержатсятолько агглютиногеныэтой системы,а антитела поотношению кним в норме невстречаются(Заривчацкий,1995).

Известно14 основныхэритроцитарныхгрупповыхсистем, обьединяющихболее 100 антигенов,а также многочисленныечастные и общиес другими тканямиэритроцитарныеантигены. Поэтому,как правило,эритроцитыребенка имеюткакие-то отцовскиеантигены,отсутствующиеу матери. Вместес тем гемолитическуюболезнь новорожденныхобычно вызываетнесовместимостьплода и материпо резус- илиАВО-антигенам,редко по другимантигеннымсистемам (ввидуих меньшейиммуногенности)(Прокоп, 1991).

Установлено,что антигеннаясистема резуссостоит из 6основных антигенов,обозначаемыхлибо С, с; D, d; E, e(терминологияФишера), либоRh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминологияВиннера).Резус-положительныеэритроцитысодержат D-фактор(Rho), а так называемыерезус-отрицательныеэритроцитыего не имеют,хотя в них естьобязательнодругие антигенысистемы резус.Существованиеd-антигена недоказано, антителак нему не выявлены,и, когда пишутd-антиген, имеютв виду отсутствиеD-антигена. D-антиген- липопротеин,расположенныйна внутреннейповерхностиплазменноймембраны эритроцитов,тогда как АВ-антигены- на наружной.Полное отсутствиеRh-антигеновбывает оченьредко, приводяк гемолитическойанемии (Шабалов,1996).

Наследованиерезус-антигеновопределяетсясерией аллельныхгенов, расположенныхтесно на однойхромосоме,причем геныD и d, C и с, Е и е находятсяво взаимоисключающихотношениях,т. е. при наличииантигена D нахромосомеотсутствуетген d и наоборот.ПрисутствиеD-антигена наэритроцитахобусловленогеном D, которыйимеет аллельd. Таким образом,может быть тригенотипа: DD,dd-гомозиготные,и Dd-гетерозиготные.Все три генаодной хромосомынаследуютсяодновременно.Однако связьих при этоминогда нарушается,в частноститогда, когдапроисходитперекрестхромосом(Персианинов,1981). Признак D - сильныйантиген ипроникновениерезус-положительныхкровяных телецв кровотокиндивида срезус-отрицательнойкровью можетвызвать изоиммунизацию,т. е. образованиеанти-D-антител.Случаи возникновенияизоиммунизациипротив другогонеполногоантигенарезус-системы,например противС или Е, встречаютсянамного реже(Полачек, 1986).

Антигенырезус в отличииот групповыхантигенов Аи В если и переходятв жидкостиорганизма, тов столь незначительномколичестве,что с помощьюсовременныхметодов исследованияони не обнаруживаются.Отсутствиеантигена резусв жидкостяхорганизмаявляется следствиемнерастворимостиего в воде.Следовательно,сыворотка илиплазма кровиплода, а такжеамниотическаяжидкость нев состоянииосуществитьв должной меренейтрализующуюфункцию в отношенииантител-резус,проникающихиз организмаматери. Этим,и не без оснований,объясняют тотфакт, что ГБНв большинствеслучаев связанас резус-фактором(Воробьев, 1985).

1.2.1. Изоиммунизацияпо резус-фактору

Появлениеантител урезус-отрицательныхлюдей подчиненоразличнымусловиям: повторностипопаданийантигена, интервалумежду ними,количествуантигена и т.д. Выработкаантител наблюдаетсячерез 3-5 месяцеви позднее смомента попаданияантигена вкровоток.Сенсибилизацияорганизмаусиливаетсяпо мере продолжающегосядействия антигена(Волкова,1970).

Имунныеантитела относятсяк классу глобулиновМ, G и А. На основанииразличиясерологическихсвойств антителаделят на “полные”,или солевыеагглютинины,и “неполные”.“Полные”антителахарактеризуютсяспособностьюагглютинироватьэритроциты,находящиесяв солевой среде.Они обычновыявляютсяна ранних стадияхиммунногоответа и относятсяк фракции IgМ.Молекулы ”полных” антителобладают большимиразмерами. Ихотносительнаямолекулярнаямасса равна1000000, что препятствуетих прохождениючерез плацентарныйбарьер. Поэтомуэти антителане играют большойроли в развитиигемолитическойболезни у плода.

“Неполные”антитела (блокирующиеи агглютинирующие)реагируют сэритроцитамив коллоиднойсреде, в сыворотке,в альбумине.Они относятсяк фракциям IgGи IgА. Примерно1 из 10 проб анти-резуссывороткисодержит нарядус IgG-антителаминебольшоеколичествоIgA-антител. “Блокирующие”антитела обладаютспособностьюсенсибилизироватьэритроцитыбез их агглютинации.Блокирующиеантителаодновалентны,агглютинирующие-двухвалентны.Поэтому двухвалентныеантитела ведутк склеиванию,одновалентныепрепятствуютэтому процессу,так как заполняютединственнуювалентностьрезус-положительнымэритроцитом.

По мнениюнекоторыхисследователей,более вероятно,что обе соединяющиестороны молекулыантитела расположеныслишком близкомежду собойпо отношениюк центру соединениявсей молекулы.Очевидно, поэтомуони могут реагироватьтолько с однимэритроцитом- происходитблокирование,а не агглютинация.IgG-антитела обладаютменьшей молекулярноймассой, чем“полные” антитела,их относительнаямолекулярнаямасса 160000. Поэтомуони легко проникаютчерез плацентуи являютсяосновной причинойразвитиягемолитическойболезни у плода.

Образовавшиесяантирезус-антителапринадлежатв большинствеслучаев к типуIgG, легко проходятчерез плацентув организмплода и от 20-ойнедели связываютсяс резус-рецепторамина поверхностикровяных телец.Таким образомповрежденныеэритроцитызадерживаютсяв избирательномпорядке в печении селезенкеи распадаются.Происходитвне сосудистыйгемолиз, прикотором гемоглобинне освобождаетсяв кровоток, апревращаетсяв ретикуло-эндотелиальныхклетках в желчныйпигмент (Полачек,1986).

1.3. Изоиммунизацияпо АВО - системе

СистемуАВО составляютдва генетическидетерминированныхагглютиногена(антигена) - Аи В, и два аглютинина(антитела) - и . АгглютиногеныА и В содержатсяв эритроцитах,а агглютининыальфа (анти-А)и бета (анти-В)- в сыворотке.При встречеодноименныхантигенов иантител возникаетреакция агглютинации,т. е. разрушенияформенныхэлементовкрови.

По сочетаниюагглютиногенов(А и В ) и агглютининов( и ) выделяют четырегруппы крови.У людей с первойгруппой кровив эритроцитахнет агглютиногенов,а в плазме содержатсяоба агглютинина.Вторая группакрови имеетв эритроцитахагглютиногенА, а в плазмеагглютинин. Для третьейгруппы характерноналичие агглютиногенаВ в эритроцитахи агглютининав плазме. О четвертойгруппе речьведут тогда,когда в эритроцитахприсутствуютагглютиногеныАВ, а в плазменет агглютининов.Учитывая высокуювариабельность агглютиногенаА выделяют нечетыре, а более100 подгрупп крови.

Агглютининыи являются антителамипо отношениюк агглютиногенамА и В. Они способныагглютинироватьэритроциты,содержащиесоответсвующийагглютиноген.У одного и тогоже человекане могут бытьодноименныеагглютиногеныи агглютинины(А и ,В и ) (Заривчацкий,1995).

Какпоказали наблюдения,гемолитическаяболезнь новорожденных(ГБН) не всегдаобязана своимпроисхождениемнесовместимости,крови материи плода порезус-фактору.Резус-несоответствиеведет к развитиюгемолитическойболезни новорожденныхв 90-92 % всех случаев.Причина заболеванияу остальных8-10 % может бытьизоиммунизацияорганизмаматери какразновидностямирезус-фактора,так и еще малоизученнымифакторами крови(Воробьев, 1985).

Несовместимостьпо АВО-антигенам,приводящаяк гемолитическойболезни новорожденных,обычно бываетпри группекрови материО(I) и группе кровиребенка А(II). Поданным американскихакушеров, рискрезус-аллоиммунизации- 16 %, если мать иребенок несовпадают поАВО групповымантигенам, и1,5%, если они поним совместимы.И все же, еслиГБН развиваетсяпри двойнойнесовместимостиребенка и матери,т. е. мать О(I) Rh(-), аребенок А(II) Rh(+)или В(III) Rh(+), то какправило, онаобусловленаА- или В-антигенами(Шабалов, 1996).

В кровилиц группы О(I)всегда имеютсятак называемыенормальныеанти-А- и анти-В-антитела,обычно типаIgМ, которые черезплаценту непроходят и плодне повреждают.По не совсемясным причинамих спектр иногдаможет обогащатьсяантителамитипа IgG, которыепо отношениюк плоду агрессивны(Полачек, 1986).

Сравниваятитр - и -агглютининовв венозной иплацентарнойкрови в техслучаях, когдаребенок имелнесовместимостькрови по АВО-факторамс матерью, авторотметил значительнуюих задержкув плацентарномпространстве.Это явлениеон объяснилтак: групповыефакторы А и Всодержатсяу человека нетолько в эритроцитах,но и в клеткахтканей, в жидкостяхорганизма, всекретах и дажев околоплодныхоболочкахплода. В случаяхразличнойгрупповойпринадлежностиплода и материоколоплодныеоболочки наследуютразличныеантигены:хорион-антигеныкрови матери,амнион-антигеныкрови плода.При различнойгрупповойпринадлежностиплода и матери,основную барьернуюфункцию выполняетплацента и,возможно,околоплодныеводы. Предохранительныймеханизм плацентыв отношенииплода в условияхего различнойгрупповойпринадлежностис кровью материможно объяснитьсвязываниемгрупповыхантител материсоответствующимиантигенамиамниона (и, возможно,антигенамиоколоплодныхвод). Этим жемеханизмомобъясняетсяснижение титраизоантителв пуповиннойкрови; благодаряпоследнемув плацентепроисходитнейтрализациямногих материнскихагглютининовпрежде, чем онипопадают вкровь плода(Таболин, 1967).

Другимзащитным механизмомот воздействия- или -агглютининовможет бытьнедостаточноеразвитие кмоменту родовА- или В-рецепторовна эритроцитахребенка. Этоведет к тому,что эритроцитыне так легкоагглютинируютсяи гемолизируютсяпод влияниемэтих антител.Антитела, прошедшиечерез плаценту,связываютсязрелыми эритроцитами,что ведет к ихраспаду. Незрелыеэритроцитысвязыватьсяс антителамине могут, поэтомуи живут дольше.Отсюда привысоком процентезрелых эритроцитови незначительнойпродукцииантител матерьюу ребенка возникаетзаболеваниев слабой форме.В то же время,при тяжеломзаболеваниипроисходитбыстрый распадзрелых эритроцитов;у ребенка остаютсянезрелые эритроциты(Бойтлер,1981).

Хотяпри гемолитическойболезни новорожденных,связанной сАВО-несовместимостью,имеется тотже механизмизоиммунизации,что и прирезус-несовместимости,тем не менеемежду этимидвумя заболеваниямивыявлен рядотличительныхособенностейкак серологического,так и клиническогохарактера:

1. - и -агглютининыв норме имеютсяв сывороткематери и могутпроникать кплоду. Резус-антителв норме нет ниу матери, ни уплода.

2. Анти-Аи анти-В, являясьполными агглютининами,так же как идругие антитела,могут проходитьчерез плаценту,в то время какполные резус-антителачерез нее непроходят.

3. Тканиплода у “выделителей”(люди, у которыхвещества А иВ обнаруживаютсяне только вкрови, но и всекретах) и “невыделителей”содержат А- иВ-вещество,которое обычнонейтрализуетанти-А- илианти-В-антитела.Резус-антителатканевымиантителамине нейтрализуются,поэтому ихпопадание крезус-положительномуплоду и вызываетгемолиз. Такоеотличительноесвойство групповыхантител ведетк развитиюгемолитическойболезни безпредварительнойсенсибилизации,так как кровьматери ужеимеет естественные- или - агглютинины.

Принаблюденииустановлено,что не во всехслучаях гемолитическойболезни новорожденных,обусловленнойАВО-несовместимостью,имеется повышениеестественных - или - агглютининовв сывороткекрови матери.Недавние исследованияпоказали, чтоответственнымиза возникновениезаболеванияявляются “иммунные”анти-А- илианти-В-антитела,которые возникаютпри парентеральномпроникновенииантигена,появляющегосяу плода довольнорано. Способностьюк образованиюиммунных антителв ответ напроникновениеагглютиногеновА и В обладаютне все матери,кровь которыхнесовместимас кровью ребенка.Эти иммунныетела проходятчерез плацентарныйбарьер легчеи чаще, чеместественныеантитела. Поэтомуфакт установленияразличий кровиматери и ребенкапо основнымгруппам ещене являетсяокончательнымкритерием дляутверждения,что мы имеемдело с групповойнесовместимостьюкак причинойболезни, таккак известно,что патологическийпроцесс вызываютантитела. В тоже время наблюденияпоказали, чтотрудно не считатьсяс наличиемвысокого уровняестественныхантител, отмеченныху ряда детейпри тяжеломтечении заболевания(Садыков, 1998).

Такимобразом, повышениеестественных - и - агглютининовв крови материдо высокогоуровня не являетсярешающим факторомдля развитиягемолитическойболезни новорожденных,связанных сгрупповойнесовместимостью.Важное значениеимеет повышениетитра неполных(иммунных) антител.Иммунные антителапо своим свойствамотличаютсяот естественныхантител (Таболин,1967).

1.4. Распадгемоглобинав тканях (образованиебилирубина)

Продолжительностьжизни эритроцитовсоставляет120 дней; послеэтого происходитих разрушениеи освобождениегемоглобина.Главными органами,в которыхосуществляетсяразрушениеэритроцитови распад гемоглобина,являются печень,селезенка икостный мозг,хотя, в принципе,оба процессамогут происходитьи в клеткахдругих органов(Березов, 1990).

Общийобъем эритроцитов(гематокритнаявеличина), илипоказательгематокрита,дает представлениео соотношениимежду объемамиплазмы и форменныхэлементов крови(главным образомэритроцитов),полученномпосле центрифугированиякрови. Принятогематокритнойвеличинойвыражать объемэритроцитов(Меньшиков,1987).

Гемоглобин- основнойдихательныйпигмент эритроцитов,относящийсяк хромопротеидами обеспечивающийткани кислородом;состоит избелка - глобинаи гема - соединенияпротопорфиринаIX с железом.Последнийпридает гемоглобинухарактернуюокраску (Коржуев,1964).

Молекулагемоглобиназдоровогочеловека (Hb А)состоит изчетырех субъединиц,образованныхкомплексомгруппы гема- и полипептиднойцепи глобина.Гем представляетсобой протопорфириновоекольцо с поливалентныматомом железав центре (Черниговскийи др., 1968). Парныеполипептидныецепи гемоглобина(2 и 2 )различаютсяпо количествуаминокислотныхостатков и попоследовательностиих расположения:-цепь состоитиз 141 аминокислотногоостатка, - цепь - из 146.

ГемоглобинF (фетальный,от анг. foetus-плод),(₂, ₂) -главный компонентв крови новорожденных,где он составляет60-80 %. В течениипервого годапосле рожденияHb F почти полностьюзаменяетсяHb А. В крови взрослогочеловека содержаниеHb F в норме непревышает 1-2%. - цепи этогогемоглобинане отличаютсяпо своей структуреот - цепей Hb А, в товремя как другаяпара цепей - - цепи - отличаетсяот - цепей Hb А. Аминокислотныйанализ - цепей показал,что - цепи Hb F, как и - цепи Hb А, состоятиз 146 аминокислотныхостатков, ноотличаютсяпорядком аминокислотв 39 позициях.Кроме того, - цепь являетсяединственной,в состав которойвходят остаткиизолейцина.Фетальныйгемоглобинв 155 раз болееустойчив квоздействиющелочи, чем HbА, имеет лучшуюрастворимостьв концентрированныхсолевых растворах(Идельсон, 1975).

Главнымисточникомбилирубинав организмеявляется гемоглобин.Распад гемоглобинаи его превращениев билирубинпротекает вклеткахретикуло-эндотелиальнойсистемы. Посчитано,что ежедневноу человекаразрушаетсяоколо 1% всеймассы гемоглобина.Существуетнесколько путейпоступлениягемоглобинав ретикуло-эндотелиальныеклетки (Иржак,1975). При нормальныхсостоянияхосновным иглавным источникомгемоглобинаявляется фагоцитозсостарившихсяэритроцитовс последующимих разрушениеми выделениемгемоглобина.Гемоглобинможет попадатьв ретикуло-эндотелиальнуюсистему инепосредственноиз плазмы (Каллаева,1991). Так, при быстромвнутрисосудистомгемолизе вплазме можетпоявитьсянеобычныйпигмент- метгемальбумин,который такжепревращаетсяв билирубинв ретикуло-эндотелиальнойсистеме. Метгемальбуминобнаружен вкрови здоровыхноворожденных.Как и следовалоожидать, метгемальбуминчасто обнаруживаютв высокойконцентрациив сывороткекрови детейс тяжелойгемолитическойболезньюноворожденных(Таболин, 1967).

Распадгемоглобинав печени начинаетсяс разрыва -метиновой связимежду I и II кольцамипорфириновогокольца. Этотпроцесс катализируетсяНАДФ-содержащейоксидазой иприводит кобразованиюзеленого пигментавердоглобина(холеглобина)(Измайлов, 1968).

Дальнейшийраспад вердоглобина,вероятнеевсего, происходитспонтанно сосвобождениемжелеза, белка-глобинаи образованиемодного из желчныхпигментов -биливердина.Спонтанныйраспад сопровождаетсяперераспределениемдвойных связейи атомов водородав пиррольныхкольцах и метиновыхмостиках.Образовавшийсябиливердинферментативнымпутем восстанавливаетсяв печени в билирубин,являющийсяосновным желчнымпигментом учеловека иплотоядныхживотных.

Основнымместом образованиябилирубинаявляются печень,селезенка и,по-видимому,эритроциты(при распадекоторых иногдаразрываетсяодна из метиновыхсвязей в протопорфирине).Образовавшийсяво всех этихклетках билирубинпоступает впечень, откудавместе с желчьюизливаетсяв желчный пузырь(Березов, 1990). Билирубин,образовавшийсявклетках системымакрофагов,имеет названиесвободного,или НБ, посколькуиз-за плохойрастворимостив воде он легкоадсорбируетсяна белках плазмыкрови, и дляего определенияв крови необходимопредварительноеосаждениебелков спиртом.После этогобилирубинвступает вовзаимодействиес диазореактивомЭрлиха (Комаров,1981).

Неконъюгированный(свободный илинепрямой) билирубинне может преодолеватьпочечный барьер,токсичен дляголовногомозга, особенноу грудных детей(снижены функциигематоэнцефалическогобарьера). ТранспортировкуНБ по кровеноснойсистеме осуществляетв основномальбумин(альбумин-лигандин).При значительномувеличенииконцентрациинепрямогобилирубинав сывороткекрови (до 171,0-256,5ммоль/л) частьпигмента несвязываетсяс альбумином.Обычно отсутствиесвязи с белкомобъясняетсяполным использованиеммощности альбумина(Хазанов, 1988). Каждаямолекула альбуминаможет связывать2 молекулы НБ,но одну из нихпрочно, а другую- рыхло. 1г альбуминапрочной связьюзахватывает14,4 ммоль НБ истолько же -непрочно. НБв прочной связис альбумином,хотя и можетпроникнутьв мозг, нонейротоксичностью,по - видимому,не обладает(Шабалов, 1996).

НБ вплазме кровиможет вестисебя как анионза счет карбоксилазныхгрупп диссоциированнойпропионовойкислоты, а приприсоединении2 атомов водорода- как кислота.Если НБ-анионимеет линейнуюструктуру, тоНБ-кислота -узловую. Последнеесоединениене растворимов воде, но способноадгезироватьк мембранамклеток вследствиеобразованиякомплексногосоединенияс фосфолипидамии далее проникатьв цитоплазмупутем аутофагоцитоза.Это и есть токсичныйбилирубин,вызывающийпоражениемозга, ядернуюжелтуху (Рябов,1978).

УровеньсвободногоНБ в крови невелик(около 0,4 мкмоль/л).Большее жеколичествоузловой формыНБ связано сальбумином,но эта связьнепрочная. Вмозге “узловой”НБ теряет связьс альбуминоми под влияниемкислой внутриклеточнойpH образует агрегатыобусловливающиепоражениенейронов Внорме в пуповиннойкрови новорожденныхдопустимосодержаниеНБ 3,4 - 22,2 мкмоль/л,а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л(Шабалов, 1996).

1.5. Рольпечени в пигментномобмене

В печенибилирубинсоединяется(коньюгирует)с глюкуроновойкислотой. Этареакция катализируетсяферментомУДФ-глюкуронилтрансферазой.При этом глюкуроноваякислота вступаетв реакцию вактивной форме,т. е. в виде УДФГК.Образующийсяглюкуронидбилирубинаполучил названиеПБ (конъюгированногобилирубина).Он растворимв воде и даетпрямую реакциюс диазореактивом.Большая частьбилирубинасоединяетсяс двумя молекуламиглюкуроновойкислоты, образуядиглюкуронидбилирубина.

Образовавшийсяв печени ПБвместе с оченьнебольшойчастью НБ выводитсяс желчью в тонкийкишечник. Здесьот ПБ отщепляетсяглюкуроноваякислота и происходитего восстановлениес последовательнымобразованиеммезобилирубинаи мезобилиногена(уробилиногена).Принято считать,что около 10%билирубинавосстанавливаетсядо мезобилиногенана пути в тонкийкишечник, т. е.во внепеченочныхжелчных путяхи желчном пузыре.Из тонкогокишечника частьобразовавшегосямезобилиногена(уробилиногена)резорбируетсячерез кишечнуюстенку, попадаетв кровяноерусло и токомкрови переноситсяв печень, гдерасщепляетсяполностью доди- и трипирролов.Таким образом,в норме в общийкруг кровообращенияи мочу мезобилиногенне попадает(Гаврюшов, 1977).

Основноеколичествомезобилиногенаиз тонкогокишечникапоступает втолстый кишечник,где восстанавливаетсядо стеркобилиногенапри участиианаэробноймикрофлоры.Образовавшийсястеркобилиногенв нижних отделахтолстого кишечника(в основном впрямой кишке)окисляетсядо стеркобилинаи выделяетсяс калом.

Определениев клинике содержанияОБ и его фракций,а также уробилиногеновыхтел имеет важноезначение придифференциальнойдиагностикежелтух различнойэтиологии. Пригемолитическойжелтухе гипербилирубинемиявозникает восновном врезультатеобразованияНБ (Алексеев,1998).Вследствииусиленногогемолиза происходитего интенсивноеобразованиев клетках системымакрофаговиз разрушаегосягемоглобина.Печень оказываетсянеспособнойобразоватьстоль большоеколичествобилирубин-глюкуронидов,что приводитк накоплениюНБ в крови итканях (Ленинджер,1974).

Припеченочнойжелтухе наступаетдеструкцияпеченочныхклеток, нарушаетсяэкскреция ПБв желчные капиллярыи он попадаетнепосредственнов кровь, содержаниеего значительноувеличивается.Кроме того,снижаетсяспособностьпеченочныхклеток синтезироватьбилирубин-глюкурониды;вследствииэтого количествоНБ в сывороткекрови такжеувеличивается(Березов, 1990).

1.6. Классификациягемолитическойболезни

новорожденных

Легкоетечение гемолитическойболезни новорожденныхдиагностируютпри наличииу ребенка умеренновыраженныхклинико - лабораторныхили тольколабораторныхданных. В этомслучае требуетсялишь консервативнаятерапия приотсутсвии каких- либо осложнений,тяжелых фоновыхсостояний исопутствующихзаболеваний.Уровень гемоглобинав пуповиннойкрови в первыечасы жизниболее 140 г/л, НБв пуповиннойкрови не менее60 - 85,5 мкмоль/л.

О среднейтяжести гемолитическойболезни новорожденныхсвидетельствуетгипербилирубинемия,требующая ЗПК, но не сопровождающаясябилирубиновойинтоксикациеймозга или развитиемдругих осложнений.В частности,на среднюютяжесть ГБНуказываетжелтуха, появившаясяв первые 5 ч жизнипри резус - конфликтеили первые 11 чжизни при АВО- конфликте,концентрацияHb в первый часжизни менее140 г/л, наличиеу ребенка сжелтухой 3 иболее факторовриска билирубиновойинтоксикациеймозга. УровеньНБ в пуповиннойкрови при среднейтяжести ГБН- 85,6-136,8 мкмоль\л.

На тяжелоетечение ГБНуказываеттяжелая анемия(гемоглобинменее 100 г/л) илижелтуха (гипербилирубинемияболее 136,9 мкмоль/л)при рождении,наличие симптомовбилирубиновогопоражения мозгалюбой выраженностии во все срокизаболевания,нарушениядыхания и сердечнойдеятельностипри отсутствииданных засопутствующуюпневмо- иликардиопатию,необходимостьболее 2 заменныхпереливанийкрови, отечнаяформа болезни(Мидля,1986).

1.7. Клиническаякартина гемолитическойболезни

новорожденных

Анемическаяформадиагностируетсяу 10 - 20 % больных сГБН. Дети бледные,нескольковялые, плохососут и прибавляютмассу тела. Уних обнаруживаютувеличениеразмеров печении селезенки.Уровень НБобычно нормальныйили умеренно повышенный.Признаки анемииобнаруживаютв конце 1-й илидаже на 2-й недележизни (Шабалов,1996).

Билирубиноваяэнцефалопатия.В случае недостаточнойзащиты билирубиннакапливаетсяв сером веществемозга, в особенностив базальныхузлах, мозжечкеи продолговатоммозге. Такогорода пигментации,называемыеядерной желтухой,являютсяморфологическимкоррелятомтяжелых нарушенийдеятельностимозга, превращающихсяв необратимыеповреждения.Воздействиебилирубинана другие тканине столь резковыражено (Берман,1994). Токсическоевлияние билирубинасостоит в том,что прекращаетсяобразованиесоединений,богатых энергиейАТФ, как последнегозвена энергетическогометаболизма.Клетки ганглии,лишенные энергии,отмирают,фагоцитируютсяи наконец заменяютсяглиозным рубцом.

Былообнаружено,что опасностьразвития всвязи с ГБНядерной желтухиминимальнав случаях, еслиуровень билирубинав плазме непревышает 340мкмоль\л. Снарастаниемего концентрациибыстро увеличиваетсявероятностьразвития ядернойжелтухи, однакоточно определитьграницу, представляющуюопастность,невозможно(Полачек, 1986).

БЭ клиническиредко выявляетсяв первые 36 часовжизни, и обычноее первые проявлениядиагностируютна 3-6 день жизни.Характерныфазы течения:1) доминированиепризнаковбилирубиновойинтоксикации- вялость, снижениемышечноготонуса и аппетита,бедность движенийи эмоциональнойокраски крика(монотонныйкрик), неполнаявыраженностьрефлекса Морро(есть толькоего перваяфаза), срыгивания,рвота, “блуждающий”взгляд; 2) появлениеклассическихпризнаковядерной желтухи- спастичность,ригидностьзатылочныхмышц, вынужденноеположение телас опистонусом,“негнущимися”конечностямии сжатыми вкулак кистями;периодическоевозбуждениеи резкий “мозговой”крик, выбуханиебольшого родничка,подергиваниемышц лица илиполная амимия,крупноразмашистыйтремор рук,судороги; симптом“заходящегосолнца”; исчезновениерефлекса Морро,сосательногорефлекса, остановкидыхания, брадикардия;3) период ложногоблагополучияи исчезновенияспастичности(начиная совторой неделижизни), когдасоздаетсявпечатление,что обратноеразвитиеневрологическойсимптоматикиприведет дажек почти полнойреабилитацииребенка. Отмечено,что невсегдау новорожденных,особеннонедоношенных,с диагностированнойна секркцииядерной желтухойклиническибыли классическиеее признаки.Считается, чтов первой фазеБЭ поражениемозга в принципеобратимо.

Желтушнаяформа- наиболее частодиагностируемаяформа ГБН. Участи детейжелтуха имеетсяуже при рождении(врожденнаяжелтушнаяформа), у большинстваона появляетсяв первые суткижизни. Чем раньшепоявиласьжелтуха, темобычно тяжелеетечение ГБН.При тяжелыхпослеродовыхформах резус-ГБНжелтуха появляетсяв первые 6-12 чжизни, а присредней тяжестии легких - вовторой половинепервых сутокжизни. При АВО-ГБНжелтуха появляетсяна 2-3-й день жизнии даже позже.Интенсивностьи оттенок желтухипостепенноменяются - вначалеапельсиновыйоттенок, потомбронзовый,затем лимонныйи, наконец, цветнезрелоголимона. Характернытакже увеличениепечени и селезенки,желтушноепрокрашиваниесклер, слизистыхоболочек, нередконаблюдаетсяпастозностьживота.

Хотястепень иктеричностикожи и отражаетвыраженностьгипербилирубинемии,но, к сожалению,не всегда. Вместес тем желтушностьладоней обычнобывает приуровне НБ более257 мкмоль\л. И всеже ориентироватьсяв оценке выраженностигипербилирубинемиилишь на цветкожных покрововнельзя. Необходимоопределениеуровня билирубинав крови биохимическимметодом.

Отечнаяформа- наиболее тяжелоепроявлениерезус-ГБН. Приультразвуковомисследованииплода характернапоза Будды -голова вверху,нижние конечностииз-за бочкообразногоувеличенияживота согнутыв коленях, необычнодалеко расположеныот туловища;”ореол” вокругсвода черепа.Уже при рожденииу ребенка имеются:резкая бледностьи общий отек,особенно выраженныйна наружныхполовых органах,ногах, голове,лице; резкоувеличенныйв объеме бочкообразныйживот; приглушениетонов сердца.Очень частосразу послерождения развиваютсярастройствадыхания. Нередоку детей с отечнойформой геморрагическийсиндром (кровоизлиянияв мозг, легкие, желудочно-кишечныйтракт).

Характерны:гипопротеинемия(уровень белкасыворотки кровипадает ниже40-45 г/л), тяжелаяанемия (концентрациягемоглобинаменее 100 г/л), разнойстепени выраженностинормобластози эритробластоз,тромбоцитопения.Анемия у такихдетей бываетнастолькотяжелой, чтов сочетаниис гипопротеинемией,повреждениемсосудистойстенки можетпривести ксердечнойнедостаточности.(Шабалов, 1996).

Клиническаякартина ГБНпо АВО-системеотличаетсянекоторымиотклонениямив развитии,обусловленнымипоздним появлениеми сильно варьирующейинтенсивностьюгемолитическойреакции.

1. Почтиникогда гемолитическаяанемия болеетяжелой формыне развиваетсяу плода и вантенатальномпериоде неугрожает ребенку.

2. Желтушнаяформа развиваетсятолько у доношенныхноворожденных,у недоношенныхлишь в исключительныхслучаях. Причиныгипербилирубинемииу недоношенныхобычно другогохарактера, дажев тех случаях,если сочетаниегрупп материи ребенка типично.

3. Гемолизуподвергаетсятолько частькровяных телецв кровотокеноворожденного,вследствиичего интенсивностьжелтухи недостигает такойстепени тяжести,какую имеетгипербилирубинемияпри резус-изоиммунизации.Кривая билирубинаиногда резкоподнимается,однако ее подъемобычно раньшеостанавливаетсяи начинаетпадать. Тем неменее в некоторыхслучаях уровеньбилирубинаможет бытьзначительновысоким, иноворожденныйподвергаетсяопасности состороны развитияядерной желтухи.Развитие вторичнойанемии в дальнейшемтечении болезнинаблюдаетсятолько исключительноредко.

4. Клиническаякартина ГБН,связанной сАВО-несовместимостью,при последующихбеременностяхне ухудшается(Полачек, 1986).

1.8. Постнатальноелечение гемолитической

болезниноворожденных

Постнатальноелечение ГБНнаправленоглавным образомна предупреждениеразвития тяжелойгипербилирубинемиии ядерной желтухи.Желтушныйсиндром вместес умереннойили среднетяжелойанемией обнаруживаетсяне менее чему 90% живыми родившихсядетей с гемолитическойболезнью прирезус-несовместимостии оказываетсяединственнойклиническойформой АВО-болезни.

1.8.1. Оперативныйметод лечения

ЗПКявляется основнымсредствомборьбы запредотвращениеподъема уровнянеконъюгированногобилирубинадо концентрации,угрожающейразвитиемядерной желтухи,и являетсяодновременнои оптимальнымметодом коррекциианемии, еслиона присутствует.Механизм действиязамены кровидвоякий:

1. Удаляютсякровяные тельца,поврежденныеантителамии “обреченные”на распад, азаменяютсяне связывающимисяс антителамиматери эритроцитамисоответствующегодонора..

2. ПутемЗПК удаляетсябольшинствоуже образовавшегосянеконъюгированногобилирубинаи снижаетсятем самым егоконцентрацияв жидкостяхтела. Этот механизмимеет решающеезначение приповторныхпереливаниях,когда гемолитическаясистема кровиребенка ужередуцирована(Полачек, 1986).

Показанияк ЗПК. Абсолютнымпоказаниему доношенныхдетей являетсягипербилирубинемиявыше 342 мкмоль/л,темп нарастаниябилирубинавыше 6,0 мкмоль/л-чи уровень егов пуповиннойкрови выше 60мкмоль/л.

У детейс очень низкоймассой прирождении какпоказаниемк ЗПК руководствуютсяданными: весменее 1250 - 222 мкмоль/л;вес до 1500 - 257 мкмоль/л;вес до 2000 - 291 мкмоль/л;вес до 2500 кг - 308мкмоль/л; весот 2500 и более - 342мкмоль/л.

Прирезус-конфликтедля ЗПК используюткровь той жегруппы, что иу ребенка,резус-отрицательнуюне более 2-3 днейконсервациив количестве170-180 мл/кг (при НБсыворотке кровиболее 400 мкмоль/лв объеме 250-300 мл/кг).При АВО-конфликтепереливаюткровь О(I) с низкимтитром альфа-и бета-агглютининов,но в количестве250-400 мл. Если у ребенкаимеется одновременнонесовместимостьпо резус- иАВО-антигенам,то обычно ГБНвозникает погрупповымантигенам, азначит, переливатьнадо ребенкукровь О(I) группы.

Упомянутыйобъем кровидля ЗПК равен2 объемам циркулирующейкрови (у новорожденныхс средним объемомциркулирующейкрови - 85 мл/кгмассы тела),что обеспечиваетпри правильномпроведенииЗПК замену 85%циркулирующейу ребенка крови(Тимошенко,1968).

ПрипроведенииЗПК необходимопомнить о следующем:кончик правильноустановленногопупочноговенозногокатетера долженнаходитьсяв полой венемежду диафрагмойи левым предсердием;длина пупочноговенозногокатетера отего конца дометки на уровнепупочногокольца равенрасстояниюв см. от плечадо пупка - 5 см;начинают процедурус выведения30-40 мл (у недоношенных20 мл) крови ребенка;количествовведенной кровидолжно бытьна 50 мл большевыведенной;операция должнапроводитьсямедленно 3-4 млв 1 мин чередованиемвыведения ивведения по20 мл крови (унедоношенных10 мл) с длительностьювсей операциине менее 2 ч, накаждые 100млвведенной кровинадо ввести1 мл 10% растворакальция глюконата.В сывороткекрови ребенкадо ЗПК и сразупосле негоопределяютуровень билирубина.

Приврожденнойотечной формеГБН необходимонемедленно(в течение 5-10 сек)пережать пуповину,ибо отсрочкаможет стимулироватьразвитие гиперволемии(Халл, 1983). Температурнаязащита. Срочноеначало ЗПК.Сердечнойнедостаточностипри рождениинет, но она легкоразвиваетсяпосле рождения.Поэтому вначалеэритроцитнуюмассу переливаютлишь в объеме10 мл, а при проведениипервого ЗПКего общий объеминогда снижаютдо 75-80 мл/кг илиесли проводятЗПК в полномобъеме, то выпускаюткрови на 50 млбольше, чемвводят. Развитиесердечнойнедостаточности- назначениедигоксина (дозанасыщения 0,03мг/кг даетсяза 2-3 дня). На 2-3-йдень жизниназначаютфуросемид.После ЗПК начинаютинфузионнуютерапию пообщим правилам.

1.8.2. Консервативныеметоды лечения

Фототерапияв настоящеевремя наиболеешироко используемыйметод консервативноголечения желтухноворожденныхс НБ в крови.Обычно источниксвета распологаютна 45-50 см над ребенкоми облучениедолжно бытьне меньшим, чем5-6 мкВт/см²/нм.Обычно фототерапиюначинают привеличинах НБв сывороткекрови, на 85-100 мкмоль/л.Доношеннымноворожденнымфототерапиюначинают приуровне НБ вкрови 205 мкмоль/ли более, а недоношенным- 171 мкмоль/л иболее. У детейс очень низкоймассой телапри рождениифототерапиюначинают приуровне НБ всыворотке крови100-150 мкмоль/л.

Положительныйэффект фототерапиизаключаетсяв увеличенииэкскрециибилирубинаиз организмасо стулом имочой, уменьшениетоксичностиНБ и риска ядернойжелтухи привысоких непрямыхгипербилирубинемиях.Считают, чтоэто связанос фотоокислениемНБ с образованиембиливердина,дипирроловили монопирролов,которые водорастворимыи выводятсяиз организмас мочой. Продолжительностьфототерапии- 72-96 ч, но она можетбыть и меньшей,если уровеньНБ достигфизиологическихдля ребенкасоответствующеговозраста величин(Гаврюшов, 1977).

Эффективностьфототерапииповышаетсяпри сочетанииее с инфузионной,ибо стимуляциядиуреза ускоряетвыведениеводорастворимыхфотоизомеровбилирубина.Впервый деньжизни обычновливают 50-60 мл/кг5% раствора глюкозы,далее добавляяпо 20 мл/кг ежедневно,доводя к 5-мудню объем до150 мл/кг.

Со вторыхсуток жизнина каждые 100 мл5% раствора глюкозыдобавляем 1 мл10% раствора кальцияглюконата, 13мл изотоническогораствора натрияхлорида и 1 мл7% раствора калияхлорида. Скоростьвливания 3-4 каплив минуту.

Фототерапия- единственныйметод консервативноголечения гипербилирубинемий,эффективностькоторогообщепризнана.Из других методовлечения рассматривают:

Фенобарбитал,назначенныйпосле рождения,способствуетактивацииобразованиябилирубинадиглюкуронидаи улучшениюоттока желчи,а значит, иуменьшениюинтенсивностижелтухи (Шабалов,1986).

1.9. Влияниеклиматическихи экологическихфакторов

северана репродуктивнуюфункцию женщини

здоровьедетей

Интенсивноепромышленноеосвоение районовпроживаниянародностейСевера накладываетглубокий отпечатокна жизнедеятельностькоренногонаселения,вызывая адаптивнуюперестройкуорганизма навсех уровнях(физиологическом,морфологическом,биохимическом,иммунологическом)(Казначеев,1983).

Освоениегазоконденсатныхместорожденийна территорииЯмальскогои Надымскогорайонов Ямало-Ненецкогоавтономногоокруга связанос исключениемзначительныхплощадей изтрадиционногоприродопользования.Это являетсяодним из важныхзвеньев проблемнойситуации, изменяющейобраз жизникоренногонаселенияТюменскогосевера и формирующейсостояние егоздоровья (Мефодьев,1998).

Разработканефтегазовыхместорожденийв отдельныхрегионах Россиипрямым и косвеннымобразом влияетна состояниездоровья различныхэтническихгрупп населения,коренных ипришлых популяций.Факторы окружающейсреды могутвоздействоватьна различныеступени репродуктивногопроцесса, приводитьк повышенномуриску аборта,врожденныхпороков, задержкероста плода,перинатальнойсмертности(Казначеев,1980).

Однимиз важных критериевсостоянияздоровья населенияявляется уровеньматеринскойсмертности.В Ямало-Ненецкомавтономномокруге ондовольновысок- 120 случаев на100 000 живорожденных,а по области- 108 (почти в 2 разавыше, чем вРоссийскойФедерации, гдеон составляет52,3). Смертностьженщин коренногонаселениявысокая - в 36,8 разавыше, чем поРоссийскойФедерации. Поструктурепричин материнскаясмертностьсреди коренногонаселения неотличаетсяот таковой вРоссии и обусловленапрежде всегокровотечениемпри родах, гестозамибеременных,сепсисом.

Особоезначение придаетсяперинатальнойи младенческойсмертности.Под перинатальнойсмертностьюпонимаетсяотношение числародившихсямертвыми иумерших напервой недележизни к общемучислу родившихся(живыми и мертвыми),умноженноена1000. Увеличениеуровня перинатальнойсмертностис изменениемее структурыцелесообразноучитывать привыявленииэкологическинеблагополучныхтерриторий.Показательмладенческойсмертностихарактеризуетсмертностьдетей от рождениядо одного годажизни и складываетсяиз показателейнеонатальной(0 - 27дней) и постнеонатальной(28 - 365 дней) смертности.

Высокийуровень младенческойсмертностив значительнойстепени обусловленлетальностьюот состояний,возникающихв перинатальномпериоде, врожденныханомалий, т. е.от заболеваний,тесно связанныхсо здоровьемматери. Умершиеот этих причинсостовляютв России ежегоднодве трети общегочисла погибшихна первом годужизни. Величинаперинатальнойсмертностизависит отбиологических,социально-экономических,экологическихфакторов (Казначеев,1985).

Крайневысокие показателипостнеонатальнойсмертностиотмечены вПриуральском(27,8), Тазовском(18,5), Шурышкарском(14,0), Ямальском(21,9%) районах, гдезначителенудельный весдетей кореннойнациональности.Показателимладенческойи перинатальнойсмертностив 1994 г. в указанныхрайонах превышалив 1,5 - 3 раза аналогичныепоказателив РоссийскойФедерации,состовлявшие18,6 - 17,1 на 1000 родившихся.

В структурепричин младенческойсмертностисреди коренногонаселения напервом местестоят болезниорганов дыхания,на втором -несчастныеслучаи, на третьем- болезни новорожденных.Ситуация обусловленарядом обстоятельств:суровый климат,труднодоступностьмедицинскойпомощи, поздняяобращаемостьза медицинскойпомощью, отсутствиерации в рядебригад оленеводови охотников,недостаточнаяобеспеченностьтранспортом,неполнаяукомплектованностьквалифицированнымимедицинскимикадрами. Следуетотметить, чтоврожденныеаномалии срединоворожденныхкак пришлого,так и коренногонаселенияособенно частонаблюдалисьв городах Салехарде,Новом Уренгое,Надымскомрайоне.

Значительныйудельный весв структурепатологииперинатальногопериода занималивнутриутробныегипотрофии,физиологическаянезрелость.Увеличениечисла маловесныхдетей указываетна ряд причин,связанных спатологиейматерей, а такжес воздействиемнеблагоприятныхфакторов внешнейСреды.

Высокойостается смертностьдетей, особеннов возрасте доодного года,проживающихв тундре. В структурепричин смертиотмечаютсянесчастныеслучаи, заболеванияорганов дыхания,инфекционныеи паразитарныеболезни (Мефодьев,1998).

II. материалыи методы исследований

2.1. Материалыисследований

Всеноворожденныебыли разделенына три группы:новорожденныес ГА по АВО-системе,новорожденныес ГА по Rh-факторуи новорожденныес ГА по АВО-системеи Rh-факторуодновременно.

В первуюгруппу вошло20 детей, во вторую- 69 детей, в третью- 27 детей.

Крометого, новорожденныевторой группыбыли разделенына две подгруппыпо типу применяемоголечения: в первуюгруппу вошлидети, пролеченныеоперативнымпутем (n = 30), во вторуюгруппу - пролеченныеконсервативнымпутем (n = 39).

Так же,было проанализированотечение заболеванияу детей рожденныхот матерей,приехавшихс юга и севераТюменскойобласти.

У больныхдетей браликровь дляисследованиятяжести теченияГА при рождении,в пик заболеванияи при выпискеиз стационара.

Намибыли исследованыследующиепоказателикрови:

1. ОпределениеколичестваНb;

2. Определениеобщего объемаэритроцитов(Ht);

3. Определениеколичестваэритроцитов;

4. Определениеколичестваобщего билирубина;

5. Определениеколичествапрямого билирубина;

6. Определениеколичестванепрямогобилирубина.

2.2. Определениеколичествагемоглобина

Унифицированныйгемоглобинцианидныйметод (1974).

Гемоглобинокисляют вметгемоглобинжелезосинеродистымкалием (краснаякровавая соль);образующийсяс ацетонциангидриномокрашенныйцианметгемоглобин(гемиглобинцианид)определяют колориметром.

Реактивы:

1. Трансформирующийраствор;

2. Калибровочныйраствор гемиглобинцианида.

Можноиспользоватьстандартныйраствор фирмы“Имуна” сконцентрациейгемиглобинцианида61,23 мг / 100 мл и фирмы“Реанал” сконцентрациейвещества 59,75 мг/ 100 мл. Это соответствуетконцентрациигемоглобинав крови 15,4 г / 100 мли 15 г / 100 мл приразведенииее в 251 раз. Стандартныерастворы хранятв холодильнике(в незамороженномвиде) в защищенномот света месте(Кост, 1975).

Специальноеоборудование:фотоэлектроколориметр(ФЭК - 56 М). В пробиркук 5 мл трансформирующегораствора добавляют0,02 мл крови (разведениев 251 раз). Содержимоепробирки тщательноперемешиваюти оставляютстоять на 10 мин.Измеряют нафотоэлектроколориметрепри длине волны500-560 нм (зеленыйсветофильтр)в кювете с толщинойслоя 1 см противхолостой пробы(трансформирующийраствор). Измеряютпри тех же условияхстандартныйраствор.

Расчетсодержаниягемоглобинапроизводятпо калибровочномуграфику, построенномупо стандартномурастворугемоглобинцианида,или по формуле:

Hb (г %) = Е_оптС К 0,001, где

Е_ст

Еопт- зкстинкцияопытной пробы;

Ест -экстинкциястандартногораствора;

С - концентрациягемиглобинцианидав стандартномрастворе, мг%;

К - коэффициентразведениякрови;

0,001 - коэффициентдля подсчетамг / 100 мл в г / 100 мл.

2.3. Определениеобщего объемаэритроцитов(гематокрита)

Определениегематокритас помощьюмикроцентрифуги(1979). Принцип.Центрифугированиекрови определенноевремя при постоянномчисле оборотовцентрифугис последующимопределениемрезультатапо специальнойшкале.

Реактивы.Антикоагулянты:гепарин - 5000 ЕД/млразводятдистиллированнойводой в соотношении1 : 5 или этилендиаминтетрауксуснойкислоты динатреваясоль (ЭДТА Na₂,трилон Б), 40 г / л.

Оборудование:

1. МикроцентрифугаМЦГ - 8;

2. Капиллярныетрубки (в комплектес центрифугой).Можно использоватькапиляры дляопределенияС - реактивногобелка.

Ходопределения.Предварительнообработанныйантикоагулянтоми высушенныйкапилляр заполняюткровью из пальцана 7/ 8 длины. Укупориваюткапилляр содного концаспециальнойпастой. Помещаютв ротор центрифугитак, чтобыукупоренныеконцы упиралисьв резиновуюпрокладку, ицентрифугируют5 мин при 8000 об/мин. По отсчетнойшкале, приложеннойк центрифугеМЦГ - 8, определяютгематокритнуювеличину.

2.4. Определениеколичестваэритроцитов

Унифицированныйметод подсчетав счетной камере(1972). Принцип. Подсчетэритроцитовпод микроскопомв определенномколичиствеквадратовсчетной сеткии пересчет на1 мл крови, исходяиз объема квадратови разведениякрови.

Реактивы.0,9 % раствор хлориданатрия илираствор Гайема. Специальноеоборудование:

1. Счетнаякамера Горяева;

2. Микроскоп.

Разводятисследуемуюкровь в 200 раз.Для этого всухую пробиркуотмеривают4 мл реактива1 или 2. Пипеткойнабирают 0,02 млкрови. Кончикпипетки вытираютфильтровальнойбумагой илимарлей и кровьвыдувают надно пробирки,пипетку тщательнопромывают вверхнем слоежидкости, повторнонабирая ее ивыдувая в пробирку,содержимоепробирки перемешиваюти оставляютстоять до моментасчета.

Подготавливаютсчетную камеру:протираютнасухо камерус сеткой и покровноестекло, затемпокровноестекло притираютк камере, слегканадавливаяна стекло такимобразом, чтобыпо краям егопоявилисьрадужные полосы(это свидетельствуето требуемойвысоте камеры- 0,1 мм).

Заполняютсчетную камеруразведеннойкровью: предварительнонесколько разтщательновстряхиваютсодержимоепробирки, затемстекляннойпалочкой отбираюткаплю разведеннойкрови и подносятее к краю покровногостекла, следяза тем, чтобыона равномернобез пузырьковвоздуха заполнилавсю поверхностькамеры с сеткой,не затекая вбороздки. Заполненуюкамеру оставляютв горизонтальномположении 1 мин(для оседанияэритроцитов).

Дляподсчета эритроцитов,не меняя горизонтальногоположениякамеры, помещаютее на столикмикроскопа(объектив 8 х,окуляр 10 х) находятверхний левыйкрай сетки.Счет производятв 5 большихквадратах,разделенныхна 16 малых, т. е.в 80 малых квадратах.

Рекомендуетсясчитать клеткив квадратахсетки, расположенныхпо диагонали.Для того чтобыодни и те жеэритроциты,лежащие налиниях, не попалидважды в счет,принято длякаждого квадратасчитать расположенныена определенныхдвух линиях.

Расчетколичестваэритроцитовв 1 мкл кровипроизводят,исходя из разведениякрови (200), числасосчитанныхквадратов (80)и объема 1 малогоквадрата ( 1 мкл), по следующейформуле:

4000

Х = а4000 200 ,где

80

Х - числоэритроцитовв 1 мкл крови;

а - числососчитанныхэритроцитов.

В результатесокращенияХ = а 10000 (Меньшиков,1987).

2.5. Определениеобщего билирубина

МетодЕндрасика -Грофа (1972).Принцип.Под воздействиемHCI разрываетсятетрапироловаясвязь билирубинаи образуютсядва дипиррола,которые диазотируютсядиазобензосульфоновойкислотой собразованиемрозового-фиолетовогоазобилирубина.Связанныйбилирубинреагируетбыстро, несвязанныйбилирубинреагирует последобавлениякофеиновогореактива.

Реактивы:1. Кофеиновыйреактив 1,75 мл;

2.Диазосмесь0,25 мл;

3.Сыворотка 0,5мл.

В двепробирки (однаопытная и однахолостая) вводятсыворотку иреактивы. Дляхолостой пробытребуется: 0,5мл сыворотки,1,75 мл кофеиновогореактива и 0,25мл растворахлорида натрия.Для определенияобщего билирубинапробу оставляютстоять 20 мин,после чегоизмеряют нафотометре. Придальнейшемстоянии краскане изменяется.Измерениепроводят придлине волны500-560 нм в кюветес толщиной слоя0,5 см против воды.Из показателяобщего билирубинавычитают показательхолостой пробы.Расчет производятпо калибровочномуграфику.

Построениекалибровочногографика. Калибровочныйграфик строитсяпо готовомунабору реактивов“Билирубин-эталон”(“Лахема”). НаборБио-Ла-Тест“Билирубин-эталон”включает:

1.Билирубинлиофилизированный;

2. Альбуминлиофилизированный;

3. Калибровочнаялинейка до 170мкмоль/л.

2.6. Определениепрямого билирубина

Реактивы:1. Сыворотка0,5 мл;

2.Раствор хлориданатрия 1,75 мл;

3.Диазосмесь0,25 мл.

В двепробирки (однаопытная и однахолостая) вводятреактивы. Дляопределениясвязанногобилирубинаизмерениепроводят спустя5-10 мин последобавлениядиазосмеси,так как придлительномстоянии в реакциювступает несвязанныйбилирубин.

Измерениепроводят придлине волны500 - 560 нм в кюветес толщиной слоя0,5 см против воды.Из показателей,полученныхпри измерениисвязанногобилирубина,вычитают показательхолостой пробы.Расчет производятпо калибровочномуграфику.

2.7. Определениенепрямогобилирубина

В сывороткекрови на долюнепрямогобилирубинаприходится75%. Исходя из этого,находим НБ поформуле:

НБ = ОБ- ПБ.

2.8. Методыстатистическойобработкирезультатов

Полученныеданные былиобработаныстатистически(Лакин, 1980). Применялсяпараметрическийметод вариационнойстатистики.

1. Нахождениесреднегоарифметическогозначения членовсовокупности(М) и среднегоквадратичногооклонения (m)велось по формуле:

М = ; = •a²

n n - 1 ,

где - сумма вариант;

n - числовариант;

 - среднееквадратичноеотклонение.

2. Определениеm - средней квадратичнойошибки:

m=  

 n

3. Определениекритериядостоверности(t) велось поСтьюденту:

t = М₁- М₂

 m₁²+ m₂²

III. РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови у новорожденныхс ГА по АВО-системе,пролеченныхконсервативнымпутем

Каквидно из таблицы1, при ГА новорожденныхпо АВО-системе,среднее количествоэритроцитови ПБ существенноне изменялосьдо и после леченияи составляли:эритроциты4,4 ±0,16 ·10¹² ли 4,3 ±0,12 ·10¹²л, ПБ 14,19 ±4,68 ·10¹²л и 9,00 ±2,40 ·10¹²л.В пик заболеванияповышение ПБне наблюдалось.

Приконсервативномлечении новорожденныхс ГА по АВО-системепроисходилостабильноедостоверное(р

Напротив,в пик заболеваниянаблюдалосьнезначительноеповышение ОБс 187,05 ±15,93 мкмоль/л до213,95 ±13,06 мкмоль/л, а привыписке резкоедостоверное(р

По показателюНБ мы наблюдалинебольшойподъем к серединезаболеванияс 172,25 ±15,68 мкмоль/л до199,25 ±11,77 мкмоль/л. Врезультателечения этицифры достоверно(р

Таблица1

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

поАВО-системе(n = 20)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	189,395,54	183,50 5,29 	169,45 5,07 ,*(II,III)
Ht,%	59,291,97	55,09 1,76 	51,45 1,59 ,**(I,III)
Эритроциты,1012л	4,440,16	-	4,30 0,12 
ОБ,мкмоль/л	187,05 15,93 	213,9513,06	136,60 8,15 ,***(II,III), **(I,III)
ПБ,мкмоль/л	14,194,68	12,443,73	9,002,40
НБ,мкмоль/л	172,25 15,68 	199,2511,77	126,80 8,12 ,***(II,III), *(I,III)

Примечание:период заболевания- I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - * р р р

n - количестводетей в группе.

3.2. Сравнительнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови у новорожденныхс ГА по АВО-системеи Rh-факторупролеченныхоперативными консервативнымпутем

При ГАноворожденныхпо АВО системеи Rh фактору (таблица2) среднее количествоэритроцитови ПБ до и послелечения неизменялось:эритроцитысоставляли4,11±0,16 ·10¹²л - 3,81 ±0,12 ·10¹²,ПБ 14,78 ±4,80 мкмоль/л - 14,53 ±3,31 мкмоль/л снебольшимувеличениемв пик заболевания26,04 ±5,79 мкмоль/л.

КоличествоНb у новорожденныхрезко снизилосьв пик заболевания183,66 ±7,37 г/л - 161,78 ±5,92 г/л (р

Каквидно из таблицы2, произошлозначительноеповышение ОБс 84,70 ±13,83 мкмоль/л до191,67 ±21,99 мкмоль/k в пикзаболеваниядостоверность(р

Таблица2

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

поАВО-системеи Rh-фактору (n = 27)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	183,667,37	161,78 5,92 *(I,II)	139,81 5,92 *(II,III),***(I,III)
Ht,%	54,782,42	48,22 1,88 *(I,II)	40,93 1,79 **(II,III),***(I,III)
Эритроциты,1012л	4,110,16	-	3,810,12
ОБ,мкмоль/л	84,7013,83	191,67 21,99 ***(I,II)	98,25 8,24 ***(II,III)
ПБ,мкмоль/л	14,784,80	26,04 5,79	14,593,31
НБ,мкмоль/л	60,858,35	158,26 18,55 ***(I,II)	83,22 7,90 ***(II,III)

Примечание:периодзаболевания:I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - * р

n - количестводетей в группе.

3.3. Сравнительнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови у новорожденныхс ГА по Rh-факторупролеченныхоперативнымпутем

Каквидно из таблицы3, число эритроцитову новорожденныхс ГА по Rh-факторус момента рожденияи до выпискипрактическиоставалосьнеизменными составляло4,16 ±0,55 ·10¹²л и 3,79 ±0,13 ·10¹²л.

КоличествоHb у новорожденныхуже в началезаболеваниядостаточнонизкое 165,57 ±5,69 г/л и в процессезаболеванияидет стабильноеего снижение.В пик заболеванияHb составляет153,00 ±5,70 г/л а к моментувыписки достоверно(р

Соответственноподобное достоверное(р

Притаком видезаболеванияОБ в моментпика резковозрастаетс 111,03 ±15,29 мкмоль/л до266,10 ±21,48 мкмоль/лдостоверность(р

Такжепроисходилои резкое достоверное(р

Каквидно из таблицы3 ПБ достоверно(р

Таблица3

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

поRh-фактору, пролеченныхоперативнымпутем (n = 30)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	165,575,69	153,005,70	139,73 5,09 **(I,III)
Ht,%	48,931,74	46,701,95	41,77 1,43 *(II,III),**(I,III)
Эритроциты,1012л	4,160,15	-	3,790,13
ОБ,мкмоль/л	111,0315,29	266,10 21,48 ,***(I,II)	137,73 10,74 ,***(II,III)
ПБ,мкмоль/л	19,534,84	47,00 9,79 ,*(I,II)	25,67 6,38 
НБ,мкмоль/л	81,1312,96	211,63 22,07 ,***(I,II)	106,67 9,49 ***(II,III)

Примечание:период заболевания- I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - * р р р р

n - количестводетей в группе.

3.4. Сравнительнаяхарактеристикапоказателейпериферическойкрови у новорожденныхс ГА по Rh-факторупролеченныхконсервативнымметодом

Каквидно из таблицы4, число эритроцитову новорожденныхс ГА по Rh-факторус момента рожденияи до выпискиосталось неизменным3,95 ±0,14 ·10¹² ли 3,79 ±0,10 ·10¹²л.

КоличествоHb у новорожденныхстабильнодостоверно(р

Соответственно,достоверно(р

Прилечении ГАноворожденныхконсервативнымпутем происходитрезкое достоверное(р

Каквидно из таблицы4, ПБ достоверно(р

Таблица4

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

поRh-фактору, пролеченныхконсервативнымпутем (n = 39)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	190,105,15	162,95 4,47 ***(I,II)	147,36 4,77 *(II,III),***(I,III)
Ht,%	57,871,56	49,02 1,48 ***(I,II)	43,56 1,37 **(II,III),***(I,III)
Эритроциты,1012л	3,950,14	-	3,790,10
ОБ,мкмоль/л	67,106,18	157,26 11,19 ***(I,II)	101,92 7,43 ***(II,III),***(I,III)
ПБ,мкмоль/л	10,562,27	21,72 4,89 *(I,II)	11,02 2,05 *(II,III)
НБ,мкмоль/л	56,595,66	135,38 10,05 ***(I,II)	90,64 6,89 ***(II,III),***(I,III)

Примечание:период заболевания- I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - * р

n - количестводетей в группе.

3.5. Сравнительныйанализ показателейпериферической

кровиу новорожденныхс ГА по АВО-системеи Rh-фактору иноворожденныхс ГА по АВО-системе

Данныео количественномизменениипериферическойкрови у новорожденныхс ГА по АВО-системеи Rh-фактору, ипо АВО-системепредставленыв таблицах 1 и2.

При ГАноворожденныхпо АВО-системеи Rh-фактору кмоменту выпискепроисходилодостоверное(р12л до 3,81 ±0,12 ·10¹²л,по сравнениюс новорожденнымис ГА по АВО-системе:с 4,44 ±0,16 ·10¹² лдо 4,30 ±0,12 ·10¹²л.

Интересноотметить, чтоу новорожденныхс ГА по АВО-системеи Rh-фактору среднеесодержаниеHb более резкодостоверно(р

Соответственно,происходити достоверное(р

Каквидно из таблицы1 и 2, у детей сконфликтомпо АВО-системеуже при рождениинаблюдаетсядостоверное(р

Мы такжевыявили, чтоколичествоНБ у новорожденныхс АВО и Rh конфликтомв начале и вконце заболеваниядостоверно(р

3.6. Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрови у новорожденныхс ГА по Rh-фактору,пролеченныхоперативнымпутем и новорожденныхс ГА с конфликтомпо Rh-фактору,пролеченныхконсервативнымпутем

Анализируятаблицы 3 и 4, мывыяснили, чтодостоверныхразличий междуизменениямиHb, Ht и эритроцитову новорожденныхс ГА по Rh-факторус проведеннымЗПК и новорожденныхс ГА по Rh-факторупролеченныхконсервативнонет.

У детейс ГА по Rh-факторус проведеннымЗПК, к пику болезниуровень ОБповышаетсяв среднем до266,10 ±21,48 мкмоль/л, а уноворожденныхс ГА по Rh-факторус проводимымконсервативнымлечением этотпоказательбыл достоверно(р

Какпоказываюттаблицы 3 и 4,количествоПБ у новорожденныхс проведеннымЗПК достоверно(р

3.7. Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрасной кровиу детей с ГБНродившихсяот матерейприехавшихс севера Тюменскойобласти

Каквидно из таблицы5, при ГА новорожденныхродившихсяот матерей,приехавшихс севера Тюменскойобласти, происходилостабильноедостоверное(p0,001) снижение Hb иHt и в процесселечения составляли:Hb 172,58 5,34 г/л и 147,41 4,75 г/л, Ht 53,17 1,82 % и 44,23 1,47 %. Аналогичнопроисходилодостоверное(р0,05)снижение эритроцитовс 4,23 0,10 10¹² лдо 3,92 0,10 10¹²л.

КоличествоОБ и НБ к пикузаболеваниядостоверно(р0,001)резко увеличилось:с 100,66 12,50 мкмоль/л до205,51 15,29 мкмоль/л и с80,23 10,17 мкмоль/л до173,66 14,46 мкмоль/л. Приинтенсивномлечении этицифры к моментувыписке достоверно(р0,001)снизились до123,38 6,90 мкмоль/л и107,10 6,28 мкмоль/лсоответственно.По аналогии,мы наблюдалидостоверное(р0,05)повышение ПБс 13,64 3,03 мкмоль/л до30,69 7,49 мкмоль/л к пикузаболевания,азатем снижениеего к моментувыписке до15,71 3,81 мкмоль/л.

Таблица5

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

родившихсяот матерей,приехавшихс севера Тюменскойобласти

(n = 39)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	172,58 5,34 	160,41 5,35	147,41 4,75 ***(I,III)
Ht,%	53,171,82	48,711,72	44,23 1,47 ***(I,III)
Эритроциты,1012л	4,230,10	-	3,92 0,10 (I,III)
ОБ,мкмоль/л	100,6612,50	205,51 15,29 ***(I,II)	123,38 6,90 ***(II,III)
ПБ,мкмоль/л	13,643,03	30,69 7,49 *(I,II)	15,713,81
НБ,мкмоль/л	80,2310,17	173,66 14,46 ***(I,II)	107,10 6,28 *(I,III),***(II,III)

Примечание:периодзаболевания- I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - * р р 0,05;

n - количестводетей в группе.

3.8 Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрасной кровиу детей с ГБНродившихсяот матерей,приехавшихс юга Тюменскойобласти

Каквидно из таблицы6, при ГА новорожденныхродившихсяот матерей,приехавшихс юга Тюменскойобласти, среднееколичествоэритроцитови ПБ существенноне изменялосьдо и после леченияи составляли:эритроциты4,05 0,13 10¹²ли 3,90 0,10 10¹²л,ПБ 15,10 3,12 мкмоль/л и 15,353,32 мкмоль/л. В пикзаболеванияповышение ПБне наблюдалось.

ПопоказателямHb и Ht с рожденияи к моментувыписке мынаблюдалистабильноедостоверное(р 0,001) снижение:Hb188,75 4,14 г/л и 151,58 4,19 г/л, Ht 56,74 1,32% и 45,11 1,20%.

КоличествоОБ и НБ к пикузаболеваниядостоверно(р 0,001) повысилось:ОБ с 115,26 11,22 мкмоль/л до207,60 14,46 мкмоль/л и НБс 99,23 11,21 мкмоль/л до176,82 13,22 мкмоль/л. Напротив,к моменту выпискеэти цифры достоверно(р0,001) снизилисьдо 117,40 8,05 мкмоль/л и101,87 7,33 мкмоль/лсоответственно.

Таблица6

Показателипериферическойкрасной кровиу детей с ГБН

родившихсяот матерей,приехавшихс юга Тюменскойобласти

(n = 50)

Период заболевания Показатели	I	II	III
Hb,г/л	188,754,17	167,17 3,84 ***(I,II)	151,58 4,19 **(II,III),***(I,III)
Ht,%	56,741,32	50,29 1,30 ***(I,II)	45,11 1,20 **(II,III),***(I,III)
Эритроциты,1012л	4,050,13	-	3,900,10
ОБ,мкмоль/л	115,2611,22	207,60 14,46 ***(I,II)	117,40 8,05 ***(II,III)
ПБ,мкмоль/л	15,103,12	24,734,73	15,35 3,32
НБ,мкмоль/л	99,2311,21	176,82 13,22 ***(I,II)	101,87 7,33 ***(II,III)

Примечание:периодзаболевания:I - рождение, II -пик заболевания,III - выписка;достоверностьразличий внутригруппы - ** р

n - количестводетей в группе.

3.9. Сравнительныйанализ показателейпериферическойкрасной кровиу новорожденныхс ГА родившихсяот матерей,приехавшихс севера и югаТюменскойобласти.

Каквидно из таблиц5 и 6, достоверныхразличий междупоказателями:Ht, эритроцитов,ОБ, ПБ, и НБ необнаружено.

Различиябыли выявленылишь при сравненииконцентрацииHb в периферическойкрови у новорожденныхв первые суткижизни. У новорожденныхс ГА, приехавшихс юга Тюменскойобласти, количествоHb при рождениидостоверно(р0,05)выше чем уноворожденных,приехавшихс севера Тюменскойобласти и составляет:188,75 4,17 г/л и 172,58 5,34 г/л соответственно.

Таблица7

Нормативныепоказателикрасной кровидетей

первогомесяца жизни

(Тур,Шабалов, 1970г.;Доскин, 1997г.)

Показатели Суткижизни	Hb, г/л	Ht, %	Эритроциты 1012л	ОБ, мкмоль/л	ПБ, мкмоль/л	НБ, мкмоль/л
0	215	57	5,8	-	-	_
1	212	56	5,7	23,1	8,7	14,4
2	210	55	5,6	54,2	8,7	45,5
3	207	55	5,5	-	-	-
4	203	55	5,4	90,1	7,9	82,3
5	201	53	5,3	-	-	-
6	198	52	5,2	72,0	8,7	63,3
7	196	50	5,1	-	-	-
9	-	-	-	53,0	-	44,3
14	180	47	5,0	-	-	-
30	156	45	4,7	3,4	0,86	2,57

IV. ОБСУЖДЕНИЕРЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯ

В результатепроведенногоисследованиянами были выявленыследующиеизменения состороны системыэритрона, играющиеосновную рольв транспортекислорода: увсех новорожденныхдетей всехчетырех группколичествоэритроцитовнаходилосьниже нормы какдо лечения, таки после лечения.

При ГАу новорожденныхотмечаетсяснижение объемациркулирующейкрови, котороесвязано с гемолизомэритроцитов.

Эритроциты- наиболеемногочисленныеформенныеэлементы крови,основное содержимоекоторых составляетгемоглобин.Эритроцитыобладают антигеннымисвойствами,участвуют вгомеостазе,но основнаяроль их - снабжениетканей кислородоми участие втранспортеуглекислоты.

Болеесильный гемолизнаблюдаетсяу детей с ГА поАВО-системеи Rh-конфликту,по сравнениюс ГА по АВО-системе,так как первымначинаетсягемолиз, обусловленныйАВО-конфликтом,вследствиитого, что антигеныгруппы АВОрасположенына наружнойповерхностимембраны эритроцита.Позднее присоединяетсягемолиз, вызванныйрезус-несовместимостьюкрови материи новорожденного.По этой причинеГБН по АВО-системеи Rh-факторупротекаетгораздо тяжелее,чем ГБН поАВО-системе.В комплексномлечении этихноворожденных,кроме консервативноголечения, присутствуети оперативныйметод лечения.

В процесселечения уровеньэритроцитовв крови новорожденныхс ГА по Rh-конфликтуснижается, ак моменту переводановорожденныхиз отделениявосстанавливаетсядо первоначальныхцифр. Но этицифры далекиот нормы: 5,94 0,59 10¹²(Тур, 1963).

Косвеннымотражениемвеличины объемациркулирующихэритроцитовявляются: показательHt и содержаниеHb.

Гемоглобин- основнойдыхательныйпигмент эритроцитов,относящийсяк хромопротеидами обеспечивающийткани кислородом.

Гематокритнаявеличина, илипоказательгематокрита,дает представлениео соотношениимежду объемамиплазмы и форменныхэлементов крови(главным образомэритроцитов).Принято гематокритнойвеличинойвыражать объемэритроцитов.Чем меньшечисло Ht, тем меньшеобъем циркулирующихв крови эритроцитов.

Какпоказали клиническиеданные о концентрациигемоглобинаи гематокритав периферическойкрови - этипоказателибыли достовернопонижены, несмотряна проведенноелечение у детейс ГБН по АВО-системеи Rh-фактору, посравнению сноворожденнымис ГА по АВО-системе.Полученныерезультатыдалеки от нормы:гемоглобин214,40 ±35,15г / л, гематокрит54,20 ±8,70 % (Тур, 1963).

Можноотметить, чтоэти же показателиу новорожденныхпри ГА по Rh-конфликтус консервативными оперативнымметодами лечениятакже имеютдостоверныеразличия. Удетей с ГБН поRh-фактору с ЗПКуже при рождениимы наблюдаемдостаточнонизкие показателиHb и Ht по сравнениюс Hb и Ht новорожденныхс консервативнымметодом лечения.К моментустабилизацииэти показателиеще более снижены.

Экологическиеусловия севераотягощаюттечение ГАноворожденных.Снижение Hb уноворожденныхсевера свидетельствуето тяжести течениязаболевания.

Исходяиз того, чтобилирубиниграет большуюроль в определениитяжести заболеванияГБН, мы сочлинеобходимымвыявить измененияэтого показателяу новорожденных.

Билирубин- пигмент, представляющийлинейный тетрапиррол.Большая частьего в организмеобразуетсяв печени и селезенкепри распадегемоглобина.Он плохо растворимв воде, являетсятоксичесимвеществом,медленно реагируетс диазореактивом,что требуетдобавленияакселератора- непрямореагирующий.При поступленииего в печеньв гепатоцитахпроисходитего обезвреживаниепутем присоединенияглюкуроновойкислоты. Диглюкуронидбилирубинав отличие отсвободногобилирубина- веществоиндифферентное,растворим вводе и быстрореагирует сдиазореактивом- прямореагирующийбилирубин.

Гипербилирубинемияразвиваетсяу новорожденных,родившихсяс легкой исреднетяжелойанемией, и являетсяосновным признакоми угрозой вслучаях АВО-конфликта.Гемолизу подвергаетсятолько частькровянных телецв кровотокеноворожденного,вследствиичего интенсивностьжелтухи недостигает такойстепени тяжести,какую имеетгипербилирубинемияпри резус-изоиммунизации.Желтуха обычностановитсявидимой в течениипервых сутокжизни и криваябилирубинаиногда резкоподнимается,однако ее подъемобычно останавливаетсяи начинаетпадать, не достигаякритическихцифр. Тем неменее в некоторыхслучаях уровеньбилирубинаможет бытьзначительновысоким иноворожденныйподвергаетсяопасности состороны развитияядерной желтухи.

Клиническаякартина ГА,связанной сАВО-несовместимостью,при последующихбеременностяхне ухудшается.Случаи с легкимтечением постепеннопереходят втак называемуюфизиологическуюжелтуху, таккак при ГБН поАВО-системепервоначальныйгемолиз, сопровождающийсярезким подъемомконцентрациибилирубина,становитсяв дальнейшемболее медленнымили прекращается.В данном случаепоказан методинфузионнойтерапии в сочетаниис фототерапией.ЗПК проводитсякрайне редко.

В техслучаях, когдау новорожденногос ГА возможноналичие несовместимостипо обеим системам(по АВО-системеи по Rh-фактору),то болезньпротекает поАВО-системе.Если же заболеваниепротекает поRh-фактору, тооно протекаетболее легко.Анализируятаблицу 2, мынаблюдаем, чтосредние значениябилирубина(ОБ, ПБ, НБ) в этомслучае гораздониже, чем уноворожденныхс ГА по АВО-системе.

Исходяиз данных таблиц3 и 4, мы видим, чтоГБН по Rh-факторуделится на двестепени тяжести:легкая степеньи тяжелая. Впервом случаеуровень билирубинане превышаетпредельнодопустимыхцифр. В данномслучае к новорожденнымприменяетсяконсервативныйметод лечения.Такие больныедовольно быстростабилизируются.

Однакопри высокойстепени изоиммунизациии анемии, когдауровень Hb и Ht резкопадает в первыечасы жизни, ауровень билирубинарезко возрастает,почасовой темпприроста составляетболее 5,13 мкмоль/лу доношенныхдетей, более1,71 мкмоль/л унедоношенныхдетей, важнойзадачей являетсявыведениерезус-антители восполнениедефицита эритроцитов,метод инфузионнойтерапии безсочетания соперацией ЗПКприменятсяне может. Притяжелых формахГБН операциюЗПК необходимопроизводитьв течении первыхсуток жизни,а затем по показаниямс целью предотвращениябилирубиновойинтоксикациимозга, котораянаступает приконцентрациибилирубина307,80-342,00 мкмоль/л удоношенныхи 256,5 мкмоль/л унедоношенныхдетей.

ПослеЗПК происходитповышениеобъема циркулирующейкрови за счетувеличениякак плазмы, таки эритроцитов.Однако он остаетсяболее низким,чем у здоровыхноворожденных.

Недоношенность,незрелостьноворожденного,являетсянеблагоприятнымфактором, влияющимна эфективностьпроводимоголечения. Этосвязано с незрелостьюу них ЦНС, системыдыхания и функциипечени.

ВЫВОДЫ

1. Результатыисследованийпоказали, чтозаболеваниеГБН по Rh-конфликтупротекаетгораздо тяжелее,чем заболеваниеГБН по АВО-системе.В связи с этимпроцент возникновенияосложненийу новорожденныхдетей гораздовыше.

2. В случаях,когда ГБН протекаетпо АВО-системеи по RH-факторуодновременно,дети переносятзаболеваниегораздо легче,чем новорожденныес ГА по АВО-системе.Стабилизацияпараметровнепрямого иобщего билирубинау таких детейпроисходитгораздо раньше.

3. Изучениепроцессов,возникающихв организмечеловека прирезус-конфликте,позволилозначительноулучшить профилактикуи лечение различныхформ гемолитическойболезни новорожденных,а так же предотвратитьразвитие ядернойжелтухи новорожденных.

4. Экологическиеусловия севераотягощаюттечение ГАноворожденных.Снижение Hb уноворожденныхсевера свидетельствуето тяжести течениязаболевания.

Списоклитературы

1. АлексеевН. А. Гематологиядетского возраста.Санкт-Петербург: Гиппократ,1998. С. 122-235.

2. АндрущенкоЛ. И. Гемолитическаяболезнь плодаи новорожденногопри групповойнесовместимостикрови материи плода. / Автореф.дисс. канд. мед.наук. М. , 1990. С. 30.

3. БерезовТ. Т. , КоровкинБ. Ф. Биологическаяхимия. М. : Медицина,1990. С. 396-436.

4. БерманР. Е. , Воган В. К.Педиатрия. М.: Медицина, 1994. С.15-36.

5. Бойтлер,Эрнест. Нарушениеметаболизмаэритроцитови гемолитическаяанемия. М. : Медицина,1981. С. 256.

6. ВолковаП. С. Иммуно-биологическиевзаимоотношенияорганизмовматери и плода.М. : Медицина,1970. С. 29-56.

7. ВоробьевА. И. Руководствопо гематологии.М. : Медицина,1985. Т. 2, С. 3-100.

8. ГаврюшовВ. В. , МитрофановаГ. П. Особенностибилирубиновогообмена в периоденоворожденности.М. : Медицина,1977. С. 3-19.

9. ДоскинВ. А. , МураенкоН. М. и др. Морфофункциональныеконстантыдетского организма.М. : Медицина,1997. С. 13-15.

10. ЗбарскийБ. И. , Иванов И.И. , МардашевС. Р. Биологическаяхимия. М. : Медицина,1965. С. 386-390.

11. ЗдоровьекоренногонаселенияЯмала. / Под. ред.В. В. Мефодьева.Новосибирск: Наука, 1998. С. 150-162.

12. ЗуеваГ. В. Динамикаобъема циркулирующейкрови и еекомпонентовв первые днижизни у здоровыхдоношенныхдетей. // Вопросыохраны материнстваи детства. 1976. №1. С. 18-22.

13. ИдельсонЛ. И. , ДидковскийН. А. , ЕрмильченкоГ. В. Гемолитическиеанемии. М. : Медицина,1975. С. 23-29.

14. ИзмайловЕ. Р. Физиологиясистемы крови.М. : Медицина,1968. С. 304-307.

15. ИржакЛ. И. Гемоглобиныи их свойства.М. : Наука, 1975. С. 61-68.

16. КазначеевВ. П. Очерки теориии практикиэкологии человека.М. : Наука, 1983. С. 28-35.

17. КазначеевВ. П. Современныеаспекты адаптации.М. : Наука, 1980. С. 41-50.

18. КазначеевВ. П. Механизмыадаптациичеловека вусловиях высокихширот. М. : Наука,1985. С. 45-50.

19. КаллаеваА. Х. , Кущ И. Б. идр. Состояниеэритроцитарныхмембран у плодовс гемолитическойболезнью. // Вопросыохраны материнстваи детства. 1991. №4. С. 48-53.

20. КиеняА. И. , БандажевскийЮ. И. Здоровыйчеловек. Минск: ИП Экоперспектива,1997. С. 45-50.

21. КозловскаяЛ. В. , НиколаевА. Ю. Учебноепособие поклиническимлабораторнымметодам исследования.М. : Медицина,1984. С. 22-56.

22. КомаровФ. И. , КоровкинБ. Ф. , МеньшиковВ. В. Биохимическиеисследованияв клинике. Л. :Медгиз, 1981. С. 218-229.

23. КоржуевП. А. Гемоглобин.Сравнительнаяфизиологияи биохимия. М.: Наука, 1964. С. 38-51.

24. КостЕ. А. Справочникпо клиническимлабораторнымметодам исследования.М. : Медицина,1975. С. 5-60.

25. ЛакинГ. Ф. Биометрия.М. : Наука, 1990. С. 50-51.

26. ЛенинджерА. Биохимия. М.: Мир, 1974. С. 956-958.

27. ЛеоноваВ. Г. , РапопортЖ. Ж. Количественныепоказателикрасной кровиу детей. Новосибирск: Наука, 1989. С. 15-17

28. МеньшиковВ. В. , Лабораторныеметоды исследованияв клинике. М. :Медицина, 1987. С.106-122.

29. МидляВ. , Воцел Й. Практическаянеонатология.М. : Медицина,1986. С. 184-189.

30. Основытрансфузиологии/ Под ред. М. Ф.Заривчацкого.Пермь : Изд-воПермскогоунивер. , 1995. С. 44-53.

31. ПерсианиновЛ. С. , СидельниковаВ. М. , ЕлизароваИ. П. Гемолитическаяболезнь плодаи новорожденного.М. : Медицина,1981.

С. 6-28.

32. ПолачекК. и др. Физиологияи патологияноворожденныхдетей. Прага,1986. С. 324-340.

33. ПрокопО. , Гелер В. Группыкрови человека/ Под ред. В. В.Томилина. М. :Медицина, 1991. С.23-103.

34. Руководствопо гематологии/ Под ред. А. И.Воробьева. М.: Медицина, 1985. Т.2, С. 185-121.

35. РябовС. И. Основыфизиологиии патологииэритропоэза.Л. : Медицина,1978.С. 148-150.

36. СадыковБ. Г. , АбдрахмановаЛ. Р. Гемолитическаяболезнь новорожденных,обусловленнаяАВО-конфликтом.// Казанскиймед. журнал.1998 №1. С.49-51.

37. СоколовВ. В. , ГрибоваИ. А. Гематологическиепоказателиздоровогочеловека. М. :Медицина, 1972. С.45-60.

38. СуздальцевА. Е. Составпериферическойкрови у здоровыхдетей грудноговозраста. //Лабораторноедело. 1976. № 4. С. 248-256.

39. ТаболинВ. А. Билирубиновыйобмен и желтухиноворожденных.М. : Медицина,1967. С. 30-45.

40. ТимошенкоЛ. В. , БондарьМ. В. , ДашкевичВ. Е. Гемолитическаяболезнь плодаи новорожденного.М. : Медицина,1968. С. 15-20.

41. ТурА. Ф. Гематологиядетского возраста.Л. : Медгиз, 1963. С.116-125.

42. ТурА. Ф. , ШабаловН. П. Кровь здоровыхдетей разныхвозрастов. Л.: Медицина, 1970. С.224-225.

43. Физиологиясистемы крови./ Под ред. В. Н.Черниговскогои др. Л. : Наука,1968. С. 88-90.

44. ХазановА. И. Функциональнаядиагностикаболезней печени.М. : Медицина,1988. С. 29-30.

45. ХаллД. Последниедостиженияв педиатрии.М. : Медицина,1983. С. 287-319.

46. ШабаловН. П. Неонатология.Санкт - Петербург,1996. Т. 1,

С. 113-114.

47. ШабаловН. П. Неонатология.Санкт - Петербург,1996. Т. 2,

С. 100-117.

48. ШаганБ. Ф. Основы ученияо новорожденномребенке. Л. : Медгиз,

1959. С.200-215

Таблица2

Показателикрасной кровиздоровых детейкоренныхнациональностей( п. Тазовский)

(М m, )

Показатели Группы,n	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
Девочки6 лет, n= 25	4,590,09  =0,49	134,402,80  =14,00	29,400,50  =2,51	33,660,17  =0,86	87,501,37  =6,86	40,040,87  =4,90
Мальчики6 лет, n= 25	4,610,11  =0,54	136,623,37  =16,84	29,720,48  =2,41	33,480,12  =0,59 (6,10)	88,791,49  =7,38	40,800,98  =4,89
Девочки7 лет, n= 25	4,530,07  =0,35	133,382,78  =12,89	29,410,32  =1,61	33,160,18  =0,92	88,721,08  =5,39	40,240,84  =4,18
Мальчики7 лет, n= 25	4,750,08  =0,43	138,282,50  =12,30	29,200,43  =2,16	33,200,25  =1,26 (7,10)	87,371,69  =8,45	41,640,64  =3,24 (7,10)
Девочки8 лет, n= 25	4,820,13  =0,68	138,142,47  =12,39	29,480,46  =2,28	33,260,22  =1,10	88,661,36  =6,80	41,520,67  =3,56
Мальчики8 лет, n= 25	5,080,14  =0,68 (6,8)	138,972,47  =12,33	28,090,47  =2,46 	33,370,23  =1,14 (8,9),(8,10)	84,231,39  =6,97 ,(6,8)	41,600,56  =2,83 (8,10)
Девочки9 лет, n= 25	4,750,09  =0,45	136,32,80  =13,99	28,780,49  =2,46	32,810,25  =1,23	87,181,71  =8,53	41,480,65  =3,27
Мальчики9 лет, n= 25	4,670,09  =0,5	139,663,43  =17,17	29,970,45  =2,26 (8,9)	34,380,42  =2,10  (6,9),(7,9)	87,321,34  =6,68	40,560,76  =3,79

Продолжениетаблицы 2

Показатели Группы,n	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
Девочки10 лет, n= 25	4,560,05  =0,38	140,782,52  =12,61	31,010,64  =3,18	34,690,24  =1,19 (9,10)	89,341,64  =8,20	40,520,52  =2,60
Мальчики10лет, n=25	4,680,08  =0,54 (8,10)	133,792,44  =12,18	28,800,57  =2,85 ,(9,10)	33,980,25  =1,27 ,(7,10)	84,541,48  =7,40 ,(6,10)	39,320,50  =2,51

Примечание:достоверностьразличий показателейкрасной кровив зависимостиот пола, внутривозрастной

группы- р 0,05.

Достоверностьразличий показателейкрасной кровив зависимостиот возраста- р 0,05;

 р0,01; р 0,001;

n –количестводетей в группе

Таблица1

Показателипериферическойкрасной кровиу детей в возрасте6 - 10лет по даннымразличныхавторов.

Показатели Лит.источник, год	Возраст	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
ТурА. Ф., ШабаловН. П., 1970	6лет 7лет 8лет 9лет 10лет	4,1- 4,5 4,0- 4,4 4,2- 4,6 4,1- 4,5 4,2- 4,6	113- 135 115- 135 116- 138 115- 137 114- 140	- - - - -	- - - - -	- - - - -	- - - - -
МосягинаЕ. Н., 1969	6- 10 лет	-	-	22,7- 32,7	33,6- 34,4	77- 83	-
КозинецГ. И., МакароваВ. А., 1998	6- 12 лет	4,0- 5,2	115- 155	25- 33	-	-	35- 45

Таблица3

Показателикрасной кровидетей коренныхнациональностейЯНАО с заболеваниями

верхнихдыхательныхпутей

(Мm, )

Показатели Группы,n	Эритроциты1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
Девочки6 лет, n= 19	4,440,14  =0,59	132,897,60  =20,07	30,951,19  =5,19	30,610,24  =1,06	99,471,34  =5,84	44,211,46  =6,35
Мальчики6 лет, n= 16	4,440,24  =0,64	124,107,42  =19,63	27,890,38  =1,00 	30,420,48  =1,27	93,571,34  =3,55 	41,592,50  =6,67
Девочки7 лет, n= 9	4,630,16  =0,48	136,117,74  =23,20	29,301,22  =3,69	29,890,26  =0,78	97,673,47  =10,40	45,952,63  =7,89
Мальчики7 лет, n= 17	4,280,21  =0,41 (7,9)	129,5010,35  =20,70	30,130,97  =1,93	29,750,25  =0,50	101,254,03  =8,06	43,593,88  =7,75
Девочки8 лет, n= 13	4,440,15  =0,50	125,773,05  =11,20	28,490,70  =2,56	30,770,23  =0,83 (7,8)	94,301,96  =7,07 (6,8)	41,651,18  =4,39
Мальчики8 лет, n= 10	4,500,11  =0,29  (8,9)	134,004,30  =12,01	29,771,06  =2,59	29,330,30  =0,75 	96,835,65  =13,84	43,432,64  =6,48
Девочки9 лет, n= 20	4,590,87  =0,28	131,104,13  =13,05	28,530,68  =2,18	30,050,27  =0,84	95,401,62  =5,15	44,091,06  =3,37

Продолжениетаблицы 3

Показатели Группы,n	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
Мальчики9 лет, n= 16	4,840,10  =0,43	141,373,17  =12,60 (6,9)	29,890,76  =3,05	29,620,93  =7,73	94,431,82  =7,30	45,771,24  =4,95
Девочки10 лет, n= 11	4,620,86  =0,28	140,903,21  =10,66 (8,10)	30,720,79  =2,63 (8,10)	30,270,35  =1,19	102,002,69  =8,93 (9,10)	46,650,78  =2,60 (8,10)
Мальчики10 лет, n= 10	4,230,45  =0,43	134,204,36  =13,80	28,930,96  =3,04	30,300,39  =1,25	95,003,44  =10,89	44,021,43  =4,53

Примечание:достоверностьразличий показателейкрасной кровив зависимостиот пола внутривозрастной

группы- р

Достоверностьразличий взависимостиот возраста - р р р n - количестводетей в группе.

Таблица4

Показателикрасной кровидетей ненцевв норме и призаболеваниях:острый бронхити ангина

(М m, )

Пол, возраст	Группы, n	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
	I n= 50	4,560,08  =0,42	135,513,09  =15,42	29,400,41  =2,06	33,410,17  =0,74 (II,III)	88,111,23  =6,12 (II,III)	40,130,85  =4,54
Девочки 6- 7 лет	II n= 13	4,300,17  =0,60	132,845,81  =20,90	29,460,88  =3,18	30,380,28  =1,04	99,072,21  =7,99	44,151,82  =6,57 (I)
	III n= 15	4,530,16  =0,65	134,865,48  =21,25	29,520,48  =1,88	30,390,25  =0,98	98,731,87  =7,23	44,531,86  =7,19 (I)
	I n= 50	4,680,95  =0,49	136,342,94  =14,57	29,460,46  =2,29	33,340,19  =0,93 (II,III)	88,081,59  =7,92	41,220,81  =4,07
Мальчики 6- 7 лет	II n= 15	4,540,32  =0,73	131,0211,14  =24,14	28,791,08  =2,29	29,600,24  =0,55	97,014,16  =9,30 (I)	40,003,53  =8,03
	III n= 18	3,910,57  =1,63	126,806,69  =18,92	28,200,73  =2,06	30,750,41  =1,16 (II)	94,752,28  =6,45 (I)	41,592,10  =5,96

Продолжениетаблицы 4

Пол, возраст	Группы, n	Эритроциты, 1012л	Hb, г/л	СГЭ, пг	СКГЭ, %	СОЭр, мкм3	Ht, %
	I n= 50	4,710,09  =0,50	138,412,60  =12,99	29,760,53  =2,64  (II)	33,590,24  =1,14 (II,III)	88,391,57  =7,84 (II)	41,170,59  =3,14
Девочки 8- 10 лет	II n= 21	4,490,07  =0,34	126,522,28  =10,45 (I,III)	26,431,41  =6,47 (6-7)	30,090,30  =1,37	94,141,32  =6,03 (III)	41,690,79  =3,63
	III n= 23	4,650,12  =0,44	141,083,24  =11,22	30,580,62  =2,15 (II)	30,500,29  =1,02	102,662,29  =7,92 (I)	46,160,99  =3,43 (I,II)
	I n= 50	4,810,10  =0,49	137,472,78  =13,89	28,950,48  =2,52	33,910,30  =1,50 (II,III)	85,361,40  =7,02	40,490,61  =3,04
Мальчики 8- 10 лет	II n= 20	4,690,09  =0,39	135,722,65  =11,26	29,440,79  =3,37	29,770,34  =1,43	92,112,48  =10,50 (I)	42,831,19  =5,04
	III n= 16	4,740,12  =0,50	140,193,52  =14,09	29,380,56  =2,22	29,880,27  =1,09	97,631,40  =5,61 (I)	46,051,11  =4,42 (I)

Примечание:группы - I - здоровыедети, II - дети сзаболеваниемострый бронхит,III - дети с заболеванием

ангина.Достоверностьразличий показателейкрасной кровив зависимостиот возраста-

 рр р р

n- количестводетей в группе.