Практический подход к астме (стр. 2 из 2)

- ожирение

- перераспределение жира

- замедление роста у детей

- вторичная аменорея

- подавление функции надпочечников

- замедление заживления ран

- кожная атрофия и угри

- подкожные геморрагии

- повышенная частота инфекций и реактивация туберкулёза

- задержка жидкости и гипокалийемический алкалоз

- диабет

- гипертензия

- миопатия

- глаукома

- панкреатит

- пептическая язва, ЖКК.

Ингаляционные кортикостероиды. Средняя доза беклометазона – 2 – 4 ингаляции по 50 мкг. Терапия высокими дозами ИКС может привести к снижению доз системных ГК. Начальная доза ИКС должна быть высокой с последующим снижением, ИКС назначают перед отменой системных ГК, ИКС применяются однократно утром. При переходе на ИКС с терапии системными ГК может быть синдром отмены, обостряться другие аллергические заболевания. Побочные эффекты: осиплость голоса, кандидоз полости рта.

Терапия системными ГК. Назначаются 1 раз в день или через день в 8 утра, принимаются после еды, преднизолон и метилпреднизолон могут применятся через день. При обострении, слабо поддающемся лечению нестероидными средствами, терапию проводят коротким курсом. Побочные эффекты короткого курса: при длительности лечения до 1 месяца надпочечниковая функция угнетается слабо, восстанавливается через 1 – 2 дня. Может быть увеличение веса из-за стимуляции аппетита.

Необходимость длительной терапии ГК перорального применения обосновывается на:

1. частоте госпитализаций по поводу БА

2. частоте тяжёлых приступов

3. частоте больничных листов и пропусков занятий в школе

4. наличии и степени ограничения дневной активности

5. значении пик-флоу менее 40%

6. частоте коротких курсов ГК

7. максимальное количество других противоастматических препаратов

8. привыкании и избыточном пользовании дозированными ингаляторами.

Возможен приём системных ГК в двойной дозе через день.

Обострение БА. Клиническая оценка тяжести приступа БА:

1А – дыхание затруднено, жизнедеятельность не ограничена.

1В – нарушение нормальной дневной активности. Часто нарушается сон.

2А – не может выполнять дневную работу, предпочитает находится в постели

2В – лежит, встаёт с трудом, пульс 120 уд/мин

3 – привязан к постели, пульс более 120 уд/мин, сон невозможен, ингаляции неэффективны

4 – лежит без движения, обессилен.

По данным пик-флоу, о тяжёлом приступе свидетельствует снижение ПОС менее 50%, суточная вариабельность составляет более 20%.

Лёгкий приступ: клиническая степень 1А и 1В, нет сердечно-сосудистых нарушений, пик-флоу не менее 50%.

Тяжёлый приступ: клиническая степень 2 и более, недостаточный ответ на бронходилататоры, пульс более 120 уд/мин, вовлечение вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, пик-флоу менее 50%.

Лечение приступа БА. Лёгкий приступ:

Ингаляция симпатомиметика (можно в комбинации с холинолитиком)

Больные, не получавшие теофиллины больные, получавшие регулярно

Теофиллины

6 мг/кг аминофиллина в/в симпатомиметики п/к

симпатомиметики п/к

Тяжёлый приступ: при неэффективности описанного лечения показано парентеральное введение стероидов (в/в или в/м метилпреднизолон 40 мг или 200 мг гидрокортизона); 3 – 5 мг сальбутамола через небулайзер. В/в сальбутамол вводится в дозе 100 – 125 мг за 5 минут.

Абсолютные показания к госпитализации:

1. степень 2В, 3, 4 вне зависимости от ответа на терапию

2. значение пик-флоу менее 150 л/мин или менее 30% от нормы

3. пик-флоу после бронхолитиков – менее 200 л/мин.

Лечение тяжёлого приступа в отделении интенсивной терапии:

1. увлажнённый 40 – 60% кислород

2. быстрая оценка состояния

3. ингаляции высоких доз симпатомиметиков через небулайзер с кислородом

4. в/в – гидрокортизон 8 мг/кг

5. пик-флоу через 20 – 30 мин после ингаляции симпатомиметика. Если ПОС увеличилась менее чем на 20%, то вводят аминофиллин (6 мг/кг) в течении 20 мин, сальбутамол/тербуталин 5 – 10 мг/кг/час в/в.

6. газы артериальной крови

7. рентгенограмма грудной клетки

8. не назначать седативных средств!!!

Абсолютные показания для госпитализации в отделение ИТ:

1. пик-флоу до лечения менее 25% от должного

2. тяжесть приступа 2В, 3, 4

3. после лечения пик-флоу менее 30% от должного

4. после лечения рСО₂ более 43 мм рт. ст., рО₂ менее 60 мм рт. ст.

5. лёгочные осложнения (пневмоторакс).

Госпитальное лечение тяжёлого приступа:

1. кислород

2. стероиды (гидрокортизон в первые 24 часа – 200 мг, у детей – 8 мг/кг в три приёма)

3. бронходилататоры в/в с постепенным переходом на ингаляционные

4. в/в 5% раствор глюкозы из расчёта у детей 50 мл/кг.

Поддерживающая терапия.

1. больному с редкими обострениями не требуется поддерживающая терапия;

2. необходимо проверять функции внешнего дыхания даже при отсутствии жалоб;

3. необходима регулярная пикфлоуметрия;

4. частые симптомы (чаще 1 раза в неделю) требуют поддерживающей терапии;

больному советуют, по возможности избегать контакта с аллергенами, назначают противовоспалительную терапию, назначают ингаляции бронхолитиков, объясняя, что последние используются при необходимости. Необходимо контролировать правильность выполнения ингаляций больным. В последующие визиты к врачу оценивается эффективность назначенного лечения, проводится коррекция терапии.

В период начальной терапии необходимо устранить симптомы и нормализовать функции лёгких. Когда это достигнуто, лечение не изменяют в течение 3 месяцев. При нормальном самочувствии в 3 этапа уменьшают объём терапии. За один шаг уменьшают дозу одного препарата. Если симптомы не появляются, делают второй шаг. При появлении симптомов следует вернуться к предыдущему лечению.