Вакуолизация белого вещества полушарий большого мозга не всегда (в отличие от серого вещества) выявляется при БКЯ. В основном изменения белого вещества, сопровождающиеся уменьшением числа миелиновых волокон, фрагментацией и набуханием аксонов, обнаруживаемые в отдельных случаях при БКЯ и других прионных заболеваниях, рассматриваются как вторичные. Однако в некоторых случаях БКЯ, в частности в случаях из Японии, обнаружены некротические изменения белого вещества с развитием вакуолярной миелопатии.
По характеру распространения основных характерных для БКЯ изменений в таких случаях можно говорить о панэнцефалопатической форме болезни, при которой эти изменения развиваются не только в коре различных областей полушарий большого мозга, базальных ядрах, таламусе и мозжечке, но и в белом веществе полушарий мозга. В литературе описан подобный панэнцефалопатический вариант БКЯ. Развивающуюся при нем дегенерацию белого вещества, обозначаемую как вакуолярная миелопатия, авторы рассматривают как самостоятельный патологический процесс, а не как вторичные изменения в результате гибели нервных клеток.
Следует особо подчеркнуть, что в работах последних лет морфологическая картина БКЯ была дополнена еще одним элементом, а именно куру-бляшками или подобными им амилоидными бляшками, представляющими собой амилоидные агрегаты сферической формы с радиальной исчерченностью по периферии, в которых содержится PrPSc, выявляемый с помощью иммуноцитохимических методов, которые в настоящее время являются наиболее чувствительными и специфическими методами обнаружения бляшек. Впервые амилоидные бляшки, имеющие подобную структуру, были описаны при куру, откуда и получили свое название "куру-бляшки", используемое для обозначения подобных бляшек, встречающихся и при других прионных заболеваниях. В отличие от куру, при которой бляшки выявляются в 70% случаев, в спорадических случаях БКЯ куру-бляшки обнаруживаются только в 5-10% случаев. Имеются данные о том, что их наличие взаимосвязано с более длительным клиническим течением заболевания. Выявление куру-бляшек служит важным диагностическим критерием для постановки достоверного диагноза БКЯ.
Классические компактные бляшки при БКЯ и куру состоят из гомогенного плотного центра, окруженного бледным ореолом радиальных фибрилл. По данным литературы, при куру и БКЯ они с наибольшей частотой выявляются в зернистом слое коры мозжечка, но иммуноцитохимическое исследование позволяет выявить более широкое их распространение в мозжечке, включая молекулярный слой коры и подлежащее белое вещество. Реже сходные бляшки могут быть выявлены в других отделах мозга, включая кору, базальные ядра и таламус. Установлено, что при отсутствии бляшек куру в мозжечке они не выявляются и в большом мозге. Формирование этих бляшек наиболее характерно для описанных в последнее время случаев нового варианта БКЯ, а также ятрогенной БКЯ. Многочисленные куру-бляшки наблюдаются и при таком прионном заболевании, как СГШШ, для которого особенно характерна локализация таких бляшек в мозжечке.
На основании иммуноцитохимического исследования мозга при прионных заболеваниях установлено, что, помимо амилоидных бляшек, PrPSc может откладываться в спонгиоформно измененной коре полушарий большого мозга в виде гранул, окружающих вакуоли, что, как полагают, соответствует аккумуляции его в синапсах. В коре мозжечка такие отложения PrPSc локализуются в зернистом слое между телами нейронов. Менее значительные гранулярные скопления PrPSc могут наблюдаться по ходу проводящих путей в мозговом стволе, в синапсах на поверхности нейронов, иногда и интранейронально. В случаях выраженного глиоза в коре большого мозга и базальных ядрах выявлено гранулярное иммуноокрашивание цитоплазмы астроцитов аналогично тому, как это наблюдалось у животных.
Новый вариант БКЯ. В последние годы наряду с классическим вариантом БКЯ более детально были изучены патологические изменения ЦНС при других прионных заболеваниях. Это касается в первую очередь нового варианта БКЯ, возникновение которого связывают с передачей прионов от больных коров, а также СГШШ и ФСИ.
Патоморфологические особенности нового варианта БКЯ отражены в рекомендациях ВОЗ по диагностике трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека. В них подчеркивается, что новый вариант БКЯ включает в себя основные патологические процессы, характерные для всех трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека: спонгиоформные изменения, утрату нейронов, реактивный астроцитоз и накопление в мозге изоформы PrPSc, связанной с заболеванием. Однако природа и локализация этих изменений при новом варианте (в отличие от спорадической БКЯ) являются относительно постоянными и отличаются от таковых при других формах спонгиоформной энцефалопатий человека. Основные проявления могут быть суммированы следующим образом.
Для нового варианта БКЯ характерны множественные бляшки, имеющие фибриллярную структуру, содержащие PrPSc и локализующиеся в коре полушарий большого мозга и мозжечка, часто окруженные ореолом спонгиоформных изменений - "цветущие" бляшки. Подобные бляшки встречаются во всех отделах мозга и мозжечка. Хотя крупные бляшки визуализируются на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, неоценимым методом диагностики является иммуноцитохимическое исследование на выявление PrPSc. Только с помощью этого метода, помимо "цветущих" бляшек, выявляются множественные мелкие бляшки, содержащие PrPSc, которые образуют скопления в коре полушарий большого мозга и мозжечка и не связаны со спонгиоформными изменениями, а также аморфные отложения PrPSc вокруг нейронов и сосудов в этих же областях коры большого мозга и мозжечка.
Полный спектр морфологических изменений, характерных для нового варианта БКЯ, также включает в себя спонгиоформные изменения, наиболее выраженные в базальных ядрах с массивным отложением PrPSc; резко выраженный астроглиоз и гибель нейронов в таламусе, особенно в его дорсомедиальном и заднем ядрах; массивное накопление PrPSc, часто в виде фокальных отложений, в коре мозжечка, включая ее молекулярный слой и слой клеток-зерен с редкими бляшками в белом веществе; точечное отложение PrPSc в ядрах моста.
Ятрогенная БКЯ. В последнее время продолжает увеличиваться число факторов риска передачи прионов от человека к человеку и возникновения ятрогенной БКЯ, которая в отличие от спорадических случаев развивается у больных более молодого возраста. Случаи передачи БКЯ людям связаны с пересадкой роговицы, имплантацией в мозг зараженных электродов и хирургическими операциями, в которых использовались зараженные инструменты или аппараты. С 1988 г. описано 11 случаев БКЯ после пересадки твердой мозговой оболочки. Спорадическая БКЯ редко наблюдается у больных до 40 лет, поэтому развитие БКЯ у 55 больных в возрасте от 10 лет до 41 года, которым проводилась гормонотерапия (инъекции человеческого гормона роста), также указывает на ятрогенную природу заболевания. Все эти больные получали гормон каждые 2-4 дня в течение от 4 до 12 лет. Имеются также сообщения о 5 случаях БКЯ, развившейся у женщин, получавших человеческий гипофизарный гонадотропин.
В случаях ятрогенной БКЯ могут быть выявлены все описанные выше патоморфологические изменения мозга, характерные для прионных заболеваний, хотя локализация изменений варьирует от случая к случаю. Установлена зависимость морфологических изменений мозга и клинических проявлений заболевания от характера заразного материала и способа его введения. Так, при внутримозговом заражении вследствие нейрохирургических процедур и операций по пересадке твердой мозговой оболочки развивается классическая клиническая картина БКЯ с выраженными спонгиоформными изменениями в коре большого мозга. Однако в случаях, связанных с лечением человеческим гормоном гипофиза, выявляется особенно тяжелое поражение мозжечка.
Что касается спонгиоформных изменений и отложений PrPSc в коре большого мозга, то в значительной части наблюдений ятрогенной БКЯ (в отличие от спорадической формы) они носят очень ограниченный характер. Клинико-морфологические сопоставления показали, что у большинства больных, получавших человеческий гормон роста, заболевание по клиническому течению больше напоминало куру. Оно характеризовалось длительным инкубационным периодом, колебавшимся от 4 до 30 лет, постепенным нарастанием мозжечковой симптоматики. Деменция у некоторых больных развивалась только в терминальной стадии заболевания.
Семейная БКЯ. В 10% случаев БКЯ носит семейный характер и связана с мутациями в гене PRNP. Еще до открытия генетической патологии было очевидно, что семейные случаи БКЯ имеют клиническую картину, несколько отличающуюся от проявлений классической спорадической БКЯ. Заболевание начинается обычно в более молодом возрасте и характеризуется большей продолжительностью. Первые проявления часто связаны с мозжечковыми симптомами, и патоморфологическое исследование обычно подтверждает тяжелое поражение мозжечка. При этом прослеживается определенный параллелизм между степенью поражения мозжечка и большей продолжительностью течения болезни. Высказывается предположение, что распространение инфекционного агента в ЦНС в семейных случаях БКЯ происходит более медленно, чем в спорадических случаях, однако в настоящее время этот процесс остается недостаточно изученным.