Печатается по решению Центральной координационной методической комиссии ПГМА
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Настоящие методические указания применяются в Пермской области в качестве государственного методического документа в соответствии с установленным Госкомсанэпиднадзором России порядком. Предназначены для специалистов санитарно-эпидемиологической службы, госпитальных эпидемиологов и студентов медико-профилактического факультета медицинских вузов.
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
· Закон Российской Федерации “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” от 1991 г.;
· Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии. МЗ РСФСР. М., 1982;
· Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно – эпидемиологической службы при пищевых отравлениях. МЗ СССР. М., 1975.
ВОЗБУДИТЕЛИ И ОСНОВНЫЕ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это группа инфекций, характеризующихся фекально-оральным механизмом передачи, локализацией возбудителей в кишечнике человека и ведущим острым диарейным синдромом. ОКИ могут быть обусловлены бактериями, вирусами и простейшими, относящимися по крайней мере к 17 семействам и 33 родам (приложение 1).
С учетом основного резервуара возбудителей группу ОКИ можно дифференцировать на антропонозы, зоонозы и сапронозы. В класс антропонозов входят шигеллезы, эшерихиозы, стафиллоккокоз, вирусные кишечные инфекции, амебиаз, лямблиоз. К зоонозам относятся сальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз. Средой обитания холерных и других галофильных вибрионов (парагемолитических, альгинолитических и др.), а также эдвардсиелл, плезиомонад являются водные животные и вода открытых водоемов, что позволяет отнести заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, к водным сапронозам. Первичным резервуаром возбудителей цереус-инфекции, кишечных клостридиозов, псевдомоноза, а также заболеваний, вызванных потенциально патогенными энтеробактериями (клебсиеллез, протеоз, морганеллез, серрациоз, цитробактериоз, энтеробактериоз, эрвиниоз, провиденция-инфекция, гафния-инфекция), является почва, и потому эти инфекции относятся к почвенным сапронозам.
Особое место среди ОКИ занимают иерсиниозы. Установлено, что естественной средой обитания иерсиний являются животные и почва и поэтому псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз следует считать зоофильными сапронозами (сапрозоонозами).
Таким образом, резервуарами, а следовательно и конкретными источниками возбудителей ОКИ, могут быть люди, животные и внешняя среда (почва, вода). Следует, однако, иметь в виду, что при некоторых антропонозных ОКИ дополнительным источником возбудителя могут быть животные (эшерихиозы, стафилококкоз). Напротив, источником возбудителя зоонозных ОКИ может оказаться и человек (сальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз). Наконец важно помнить, что в антропогенных условиях централизованного производства, хранения и реализации продуктов питания источником возбудителя большинства почвенных сапронозов нередко являются люди (больные, бактерионосители) и сельскохозяйственные животные.
Вспышки ОКИ в большинстве случаев связаны с пищевым путем передачи возбудителей через продукты питания животного и растительного происхождения. Установлена связь отдельных нозологических форм ОКИ с видами пищевых продуктов. Так, шигеллезы чаще возникают при употреблении молока и молочных продуктов, стафиллококкоз – молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом, сальмонеллезы – куриных яиц и яйцесодержащих блюд. Энтеральные клостридиозы и кампилобактериоз чаще связаны с употреблением мясных продуктов. Цереус-инфекция и иерсиниозы обычно развиваются при употреблении сырых овощей, салатов, винегретов и других растительных продуктов. Аэромоноз, плезиомоноз, эдвардсиеллез, парагемолитическая кишечная инфекция, а нередко и холера, являются следствием употребления продуктов моря и пресноводных водоемов (рыбы, кальмаров, крабов, креветок и т.п.). Эшерихиозы и инфекции, вызванные потенциально патогенными энтеро-бактериями, возникают после употребления разных продуктов, в т.ч. готовых мясных и растительных блюд.
Инфицирование пищевых продуктов патогенными и потенциально патогенными возбудителями может быть:
· первичное, т.е. прижизненное проникновение возбудителя в органы и ткани животных, являющихся продуцентами продуктов питания;
· вторичное, т.е. инфицирование пищевых продуктов в процессе их получения, переработки, транспортировки, хранения и реализации.
За счет первичного инфицирования может происходить заражение таких продуктов, как мясо, молоко, яйца, а также рыба и другие гидробионты. При этом первичное (интравитальное) инфицирование мяса и молока наблюдается в случае генерализации у животных сальмонеллезов, иерсиниозов, кампилобактериоза, стафилококкоза, псевдомоноза, эшерихиозов, клостридиозов, а также инфекций, обусловленных потенциально патогенными энтеробактериями. Инфицирование рыбы и гидробионтов имеет место при холере и других галофильных вибриозах, а также при аэромонозе, плезиомонозе и эдвардсиеллезе. Первичная (трансовариальная) контаминация куриных и утиных яиц наблюдается при сальмонеллезах, а также не исключается при кампилобактериозе.
Вторичному инфицированию подвержены все без исключения продукты питания на любой стадии их продвижения от места получения до потребителя. При этом проникновение возбудителей большинства ОКИ в продукты питания возможно с выделениями животных, в т.ч. птиц и грызунов. Не исключено попадание микроорганизмов в мясопродукты из кишечника сельскохозяйственных животных при нарушении правил их убоя и разделки туш. Экзогенное инфицирование яиц может происходить за счет проникновения микрофлоры (например, сальмонелл) через неповрежденную скорлупу. Инфицирование продуктов питания возбудителями ОКИ возможно от людей (больных, носителей). Возбудители сапронозных ОКИ проникают в пищевые продукты с почвой или водой открытых водоемов. Наконец, вторичное инфицирование продуктов питания не исключается посредством членистоногих (мух, тараканов).
Наиболее частыми факторами риска развития пищевых вспышек ОКИ являются нарушения действующих Санитарных правил в отношении термической обработки и хранения продуктов питания.
Вспышки ОКИ, обусловленные реализацией водного пути передачи возбудителя, регистрируются значительно реже, чем пищевые. При этом в качестве этиологического агента чаще выступают ротавирусы, энтеровирусы, шигеллы Флекснера и холерные вибрионы. Можно выделить следующие типы водных вспышек ОКИ.
- при употреблении воды централизованного хозяйственно-питьевого водопровода. Инфицирование воды в этом случае может произойти в результате нарушений режимов ее очистки и дезинфекции на очистных сооружениях, а также вследствие попадания возбудителей в воду после ее очистки на головных сооружениях и в разводящей сети.
- при пользовании водой хозяйственно-питьевых водопроводов, питающихся подземными водами без очистки.
- при пользовании водой из колодцев. Вода в этом случае инфицируется за счет проникновения в колодец испражнений от близко расположенных туалетов или с ливневыми и паводковыми водами.
- при использовании воды открытых водоемов, загрязняемых поверхностными водами или в результате спуска хозфекальных вод.
- при пользовании водой из малых емкостей (бочек, цистерн, бачков и т.п.).
- при употреблении воды технических водопроводов.
Бытовые вспышки ОКИ, как правило, носят локальный характер, регистрируются в отдельных организованных коллективах (чаще детских) или среди пациентов лечебных стационаров. Возбудителями при таких вспышках чаще являются шигеллы, эшерихии, вирусы, а иногда сальмонеллы, кампилобактеры и иерсинии.
2. ЭТАПЫ И МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ ВСПЫШЕК
Основными этапами расследования вспышек ОКИ являются:
· установление наличия вспышки;
· определение стандартного случая;
· сбор информации, характеризующей вспышку;
· оценка проявлений эпидемического процесса;
· разработка гипотез;
· оценка гипотез;
· организация противоэпидемических мероприятий;
· подготовка донесения о вспышке.
Этап 1. Установление наличия вспышки
Вспышкой называется кратковременный подъем заболеваемости в определенной группе населения (коллектив, населенный пункт), когда заболевания связаны между собой общим источником возбудителя или общим путем (фактором) передачи инфекции.
Эпидемия – это более интенсивное и широкое распределение инфекционной болезни, охватывающее население уже целого региона. Иначе говоря, это ряд переходящих и наслаивающихся вспышек на больших территориях. Легко заметить, что точных количественных критериев дифференциации указанных понятий нет. Не случайно поэтому многие эпидемиологи считают термины “вспышка” и “эпидемия” взаимозаменяемыми и используют их в значении “появление большего числа заболеваний, чем это ожидается в данной местности или в конкретной группе людей за данный промежуток времени”.
Выявляют вспышку ОКИ в процессе оперативного слежения за заболеваемостью. Основу информации, на которой строится оперативная оценка эпидемиологической обстановки, составляют данные о регистрируемой заболеваемости. Поступившие за сутки сведения о больных должны заноситься в суточный бюллетень по предварительным диагнозам (дизентерия, сальмонеллез, кишечная инфекция неясной этиологии, псевдотуберкулез и т.д.) с дифференциацией по отдельным территориям и социально-возрастным группам. По мере накопления ежедневных сведений составляются недельные, а затем и месячные бюллетени. Объективная оценка показателей, получаемых в процессе текущего наблюдения по первичной регистрации, может быть дана только после их сравнения с контрольными (нормативными) показателями, служащими эталонами обычного уровня заболеваемости. Под контрольным уровнем следует понимать показатели заболеваемости, характерные для каждого интервала времени и для конкретной территории. Контрольный – типичный уровень заболеваемости для каждых суток (недели, месяца) - можно получить на основании обработки многолетних сведений о первично регистрируемых диагнозах на конкретной территории. При вычислении контрольных уровней исключают резкие подъемы, связанные со вспышками. Контрольные уровни определяют отдельно для многолетних периодов высокого и низкого уровней заболеваемости. Для определения контрольных уровней предложено несколько методов [3]. Контрольные уровни рассчитывают для территории в целом и по основным возрастно-социальным группам. Если текущий уровень заболеваемости превышает верхнюю границу контрольного уровня, регистрируют вспышку.