Быстрый подъем заболеваемости в течение 1-3 дней (превышающий границу нормативного уровня) чаще всего связан с развитием острой локальной вспышки среди определенной группы населения, как правило, на ограниченной территории или отдельном объекте. Если заболеваемость превышает верхнюю границу контрольного уровня на протяжении более недели или неоднократно в течении нескольких недель, то можно предположить хронический характер распространенной вспышки.
Этап 2. Определение стандартного случая
После выявления вспышки следует дать стандартное определение случая, т.е. набор критериев для установления того, есть ли у индивидуума конкретное заболевание. Используя стандартное определение случая мы гарантируем, что каждый случай диагносцирован одним и тем же образом, независимо оттого, кто его выявил.
Определение случая базируется на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях. Клинические критерии должны опираться на характерные симптомы (жидкий стул, рвота, боли в животе и т.д.). Лабораторными критериями являются результаты бактериологического и серологического обследований больного (выделение конкретного возбудителя из клинического материала, 4-кратное нарастание уровня специфических антител). Эпидемиологическим критерием считают контакт заболевшего с лицом, у которого диагноз подтвержден лабораторно. Иногда в определение случая дополнительно включают ограничения по времени, месту и группам населения. Например, ОКИ может быть квалифицирована как “случай, возникший в первой декаде сентября среди работников машиностроительного завода, питавшихся в столовой предприятия“.
Стандартное определение случая не должно включать проверяемые факторы риска. Например, нельзя дать определение случая ОКИ в виде “заболевания среди лиц, употреблявших сырые яйца птицефабрики Н”, если одной из задач исследования являлось установление связи между заболевшими и употреблением сырых яиц.
При выработке стандартного определения случая ОКИ следует обозначить подтвержденный и вероятный случаи. Подтвержденный случай имеет характерные клинические симптомы и лабораторное (бактериологическое, серологическое) подтверждение диагноза; вероятный - это заболевания с характерными клиническими симптомами, имеющее эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем. При вспышках ОКИ в число заболевших включают как подтвержденные, так и вероятные случаи.
Этап 3. Сбор информации, характеризующей вспышку
Сбор информации, характеризующей вспышку, осуществляют в процессе полевых исследований. При этом оценивают санитарно-гигиеническое состояние объекта или территории, анализируют результаты лабораторного контроля проб внешней среды, обобщают информацию о биологических свойствах выделенных от больных и из окружающей среды возбудителей, оценивают результаты популяционных серологических исследований на наличие в сыворотке крови специфических антител. Однако главная информация может быть получена при опросе заболевших. О каждом больном следует собрать идентифицирующие (фамилия, имя, отчество, адрес), демографические (возраст, пол, профессия), клинические (дата заболевания, основные клинические симптомы, тяжесть течения болезни) сведения, а также информацию о характере питания, водопользования, бытоустройства, труда и отдыха.
По результатам опроса заболевших составляют строчной список. В строчном списке каждая графа представляет собой переменную, например, фамилию, возраст и т.д., в то время как в каждую строку заносится отдельный случай. Новые случаи добавляют в строчной список по мере их выявления.
Этап 4. Оценка проявлений эпидемического процесса
После составления строчного списка заболевших следует приступить к описанию вспышки по времени, месту и группам населения. Описание вспышки с помощью указанных переменных называется описательной эпидемиологией. Отражая тенденцию заболеваемости, географическую распространенность и группы заболевших, исследователь может высказать рабочие гипотезы о причинах развития вспышки.
2.4.1. Описание вспышки по времени
Течение вспышки во времени обычно изображают в виде линейного графика. Однако предпочтительнее применить гистограмму, пример которой представлен на рисунке (приложение 2). Весь период вспышки на гистограмме располагают на оси абсцисс. Интервалы времени определяют в зависимости от исследуемого заболевания. Для очень острых заболеваний с коротким инкубационным периодом наносят время начала заболеваний в часах. Для заболеваний с более длительной инкубацией наносят одно-, двух-, трехдневные и даже недельные интервалы. По оси ординат откладывают число случаев заболеваний, которое изображают в виде столбца квадратов. Каждый квадрат представляет собой одинаковое число случаев, чаще один.
Первым этапом при интерпретации эпидемической кривой будет рассмотрение ее общей формы. Форма эпидемической кривой определяется типом вспышки ОКИ по ведущему пути передачи возбудителя (пищевые, водные, бытовые вспышки), а также по продолжительности времени неблагоприятного воздействия (острые и хронические).
Эпидемическая кривая с резким подъемом в пределах ограниченного времени указывает на острую пищевую или водную вспышку. Эпидемическая кривая бытовой вспышки будет “стелящейся” или будет иметь несколько относительно невысоких пиков на расстоянии одного инкубационного периода один от другого. При хронической пищевой или водной вспышке вместо одного пика будет наблюдаться плато, отражающее высокий уровень заболеваемости в течение срока, превышающего инкубационный период.
При пищевых и водных вспышках известного заболевания с известным инкубационным периодом можно использовать эпидемическую кривую для установления периода возможного заражения. Для этого необходимо:
- определить дату (час) пика вспышки или медиану дат (часов) заболеваний, отложить влево средний инкубационный период и отметить эту дату (час);
- установить дату (час) первого заболевания, отложить влево наименьший инкубационный период, отметить и эту дату (час).
В идеале две отмеченные даты должны быть близки и указывать период возможного заражения. Однако, поскольку этот метод неточен, необходимо расширить границы периода возможного заражения на 10-20% с обеих сторон интервала.
2.4.2. Описание вспышки по месту
Наиболее наглядным способом изображения территориального распределения заболеваемости является точечная карта, на которой случаи заболевания в виде отдельных точек наносятся на карту района. Заболевания распределяют с учетом места работы, учебы, отдыха больных и т.д. На карту можно нанести схему водоснабжения, сеть предприятий общественного питания и торговли, открытые водоемы и др. С помощью точечной карты можно также изобразить случаи заболевания по классам школы, группам детского учреждения, цехам промышленного предприятия, отделениям лечебного стационара и т. д. Следует, однако, иметь в виду, что точечная карта показывает лишь абсолютное число заболевших. Поэтому в дополнение к ней целесообразно отразить пораженность населения отдельных микрорайонов или отдельных коллективов в интенсивных показателях.
Оценка вспышки по месту дает не только сведения по географической распространенности проблемы, то также может выявить связь заболеваний с конкретной системой водоснабжения, объектом общественного питания, продуктовым магазином и т.д.
2.4.3. Оценка вспышки по группам населения
Характеризуя вспышку по группам населения, можно определить контингенты с повышенной вероятностью заболевания. Как правило, такие группы определяются характеристиками хозяина (возраст, пол) или воздействием (социальное положение, профессия). При вспышках ОКИ особое значение имеет оценка заболеваемости среди контингентов населения, различающихся по организации питания, характеру водоснабжения и по санитарно – гигиеническим условиям места работы, учебы, жительства. Для определения групп риска рассчитывают интенсивные показатели заболеваемости с учетом количества населения соответствующих контингентов.
Этап 5. Разработка гипотез
Следующим концептуальным этапом расследования вспышки является разработка гипотез о причинах эпидемии. Возникновение гипотез начинается еще при сборе информации, характеризующей вспышку. В процессе описания ее по времени, месту и группам населения гипотезы приобретают более конкретный характер.
Прежде всего по сочетанию признаков эпидемического процесса в соответствии с известными дифференциально-диагностическими критериями [1] формируют гипотезу о типе вспышки по ведущему пути передачи возбудителя (пищевая, водная, бытовая). Далее по материалам опроса заболевших, используя приемы формальной логики [5], высказывают гипотезы относительно факторов передачи, места и механизма их инфицирования, а также об источнике возбудителя инфекции. В ходе дальнейшего изучения вспышки первоначальные гипотезы могут претерпеть значительные изменения или даже быть отвергнуты. Отвергая одни рабочие гипотезы и создавая новые, эпидемиолог все более приближается к наиболее достоверному эпидемиологическому диагнозу.