Этап 6. Оценка гипотез
После разработки гипотез о причинах вспышки следует провести проверку их правдоподобности. Оценку гипотез осуществляют двумя основными способами: путем сравнения их с имеющимися фактами и применяя приемы аналитической эпидемиологии.
Первый способ можно использовать в тех случаях, когда эпидемиологические свидетельства настолько явно подтверждают гипотезу, что формальная проверка ее необязательна. Например, в 1976 г. во время вспышки брюшного тифа среди жителей восьмиквартирного дома в г. Перми было установлено, что все 9 заболевших употребляли сырое коровье молоко, приобретенное в частном хозяйстве у гражданки Ж., являющейся хроническим носителем возбудителей брюшного тифа. В такой ситуации причина вспышки очевидна. Однако во многих случаях обстановка не так проста и для проверки гипотезы необходимо использовать методы аналитической эпидемиологии. Главной отличительной чертой аналитической эпидемиологии является подбор группы сравнения. Имея в наличии группу сравнения, можно количественно оценить связь между воздействием и заболеванием. Существуют 2 типа аналитических исследований: когортный анализ и метод контрольных случаев.
Когортный анализ - лучший прием исследования вспышки в небольшой организованной группе населения (например, при вспышке ОКИ в детском дошкольном учреждении, школе, лечебно-профилактическом учреждении). Целесообразно применить когортный анализ при вспышке ОКИ среди лиц, бывших на свадьбе и других торжествах, если имеется полный список присутствующих. В таких обстоятельствах необходимо опросить не только заболевших, но и всех членов коллектива. После сбора сведений следует подсчитать показатели пораженности тех, кто, например, употреблял конкретный вид пищевых продуктов или воду конкретного источника, и показатель пораженности тех, кто не употреблял эти продукты или воду. Затем необходимо статистически проверить, с каким гипотетическим фактором передачи возбудителя или другим воздействием имеется достоверная связь. Ниже приведен пример когортного анализа.
22 июля 1996 г. среди пациентов нескольких отделений одного из лечебно-профилактических стационаров г. Перми была зарегистрирована вспышка ротавирусной инфекции (23 случая). При опросе всех пациентов стационара (235 чел.) установили частоту употребления разных пищевых продуктов, выданных на ужин 21 июля и на завтрак 22 июля (табл. 1).
Таблица 1
Пораженность пациентов по наименованиям пищевых продуктов
| Наименование продукта | Число лиц, употреблявших продукт | Число лиц, не употреблявших продукт | ||||||
| Больные | Здоровые | Всего | Пораженность, % | Больные | Здоровые | Всего | Пораженность, % | |
| Салат из свеклы | 21 | 137 | 158 | 13.2 | 2 | 75 | 77 | 2.6 |
| Овощи тушеные | 18 | 139 | 157 | 11.5 | 5 | 73 | 78 | 6.4 |
| Омлет | 20 | 160 | 180 | 11.1 | 3 | 52 | 55 | 5.4 |
| Мясо отварное | 20 | 161 | 181 | 11.0 | 3 | 51 | 54 | 5.5 |
| Сок томатный | 11 | 85 | 96 | 11.4 | 12 | 127 | 139 | 8.6 |
| Икра кабачковая | 12 | 144 | 156 | 7.6 | 11 | 68 | 79 | 13.9 |
| Кнели мясные | 20 | 154 | 174 | 11.5 | 3 | 58 | 61 | 4.9 |
| Компот | 21 | 162 | 183 | 11.4 | 2 | 50 | 52 | 3.8 |
Из табл. 1 видно, что показатели пораженности лиц, употреблявших разные продукты, колеблются от 7.6 до 13.2%. Чтобы определить конкретный пищевой продукт, явившийся фактором передачи возбудителя, необходимо провести статистическую обработку информации. Наилучшим статистическим приемом в этом случае является расчет критерия соответствия “Хи-квадрат” [4]. Для этого сначала по каждому виду продукта составляют так называемую таблицу “два на два”. Применительно к салату из свеклы, употребление которого в нашем примере соответствует наибольшему показателю пораженности, таблица “два на два” будет выглядеть следующим образом:
| Употребление салата из свеклы | Число больных | Число здоровых | Сумма |
| Да | 21 (a) | 137 (b) | 158 (a+b) |
| Нет | 2 (c) | 75 (d) | 77 (c+d) |
| Сумма | 23 (a+c) | 212 (b+d) | 235 (n) |
Примечание:a, b, c, d, n – стандартные обозначения таблицы “два на два”.
Далее рассчитывают критерий соответствия (Хи-квадрат) по формуле:
n[(ad – bc) - n/2]2
Хи - квадрат =-------------------------------------
(a + b) (c + d) (a + c) (b + d)
Если значение Хи-квадрата больше величины 3.84, то с вероятностью 95% можно утверждать,что между употреблением конкретного продукта или другим воздействием и заболеваемостью имеется достоверная статистическая связь. Следует иметь в виду, что тест Хи-квадрат дает хорошие результаты, если число опрошенных людей (число наблюдений) не менее 30. В случае меньшего обьема исследований лучше использовать более точный тест Фишера [4].
В нашем примере Хи-квадрат в отношении употребления салата из свеклы оказался равным 5.6, тогда как его значение в отношении всех других продуктов составило меньше 3.84. Следовательно, вспышка ротавирусной инфекции была связана с употреблением салата из свеклы. В дополнение целесообразно подсчитать относительный риск заболевания при употреблении салата из свеклы. Относительный риск – это отношение пораженности лиц, употреблявших салат из свеклы (13.2%), к показателю пораженности лиц, не употреблявших этот продукт (2.6%). В нашем примере относительный риск составил 5.0.
Анализ контрольных случаев является оптимальным при вспышках ОКИ, охватывающих население отдельных территорий. Во время анализа контрольных случаев необходимо опросить не только больных, но и лиц контрольной группы. При этом контрольную группу должны составить здоровые лица, проживающие на той же территории, она может быть подобрана методом случайной выборки. При этом число лиц контрольной группы будет определяться интенсивностью вспышки. При вспышке 50 случаев и более число лиц контрольной группы примерно должно соответствовать числу случаев заболевания. При вспышках меньшей интенсивности число лиц контрольной группы должно быть в 2 – 3 раза больше, чем число больных. После опроса больных и лиц контрольной группы проводят статистическую обработку с целью выявления того, с каким неблагоприятным воздействием чаще встречались больные по сравнению с лицами контрольной группы. При этом так же, как и при когортном исследовании, пользуются расчетом критерия соответствия. В качестве иллюстрации ниже приведен пример анализа контрольных случаев.
В 1987 г. среди населения г. Перми был зарегистрирован резкий подьем заболеваемости сальмонеллезом энтеритидис. Проведен опрос 98 заболевших и 120 лиц контрольной группы. В результате были получены данные, свидетельствующие о существенных различиях характера питания больных и лиц контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2
Частота употребления разных пищевых продуктов
заболевшими сальмонеллезом энтеритидис и лицамиконтрольной группы
| Пищевые продукты | Употребление за 3 дня | Число больных | Число лиц контр. гр. | Значение Хи–квадр. |
| Яйца сырые, всмятку, в виде омлета, глазуньи | Да | 42(а) | 22(b) | 14.5 |
| Нет | 56(с) | 98(d) | ||
| Яйцесодержащие блюда | Да | 39 | 28 | 6.1 |
| Нет | 59 | 92 | ||
| Куриное мясо и птицесодержащие блюда | Да | 22 | 10 | 7.5 |
| Нет | 76 | 110 | ||
| Говядина, свинина | Да | 60 | 53 | 0.5 |
| Нет | 38 | 53 | ||
| Молочные продукты | Да | 28 | 37 | 0.1 |
| Нет | 70 | 83 | ||
| Овощи, салаты | Да | 20 | 21 | 0.1 |
| Нет | 78 | 99 | ||
| Фрукты, ягоды | Да | 7 | 12 | 0.3 |
| Нет | 91 | 108 |
Из табл. 2 видно, что существенных различий между больными и лицами контрольной группы в частоте употребления таких продуктов, как свинина, говядина, молочные продукты, овощи, салаты, фрукты, ягоды, нет (Хи-квадрат составил 0.1 – 0.3). В то же время больные сальмонеллезом достоверно чаще, чем лица контрольной группы, употребляли куриные яйца, яйцесодержащие блюда, а также куриное мясо и птицесодержащие блюда ( Хи-квадрат составил 6.1 – 14.5). Полученные данные позволяют утверждать, что ведущими факторами передачи сальмонеллеза энтеритидис явились птицепродукты, особенно куриные яйца.
Во всех случаях, когда гипотеза о типе вспышки (пищевая, водная, бытовая) получает аналитическое подтверждение, определяют объекты питания, водоснабжения, торговли и пр., которые целесообразно обследовать для установления условий инфицирования факторов передачи инфекции.
Этап 7. Организация противоэпидемических мероприятий
Основная цель расследования вспышки ОКИ – разработка и осуществление эффективных мер борьбы и профилактики. Основной принцип мероприятий заключается в одновременном воздействии на все три звена эпидемического процесса. При этом основное внимание должно быть уделено организации противоэпидемических, санитарно–гигиенических и ветеринарно–санитарных мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителей.