Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1–1,5 л/ч. Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.
Антидиарейные препараты
Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным действием:
| Актибактериальная терапия при подавляющем числе ОКИ не проводится или носит вспомогательный характер. |
1. Индометацин – ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалами в 3 часа в течение 1 или 2 дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения в части случаев зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин влияния не оказывает.
2. Октреотид – ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в день.
3. Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч.
4. Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) применяют с целью уменьшения интоксикации.
5. Диосмектит – препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника). Во многих случаях обеспечивает клинический эффект.
6. Атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен).
7. Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид, тримебутин).
8. Вяжущие средства (десмол, порошки Кассирского).
9. Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте) и в том числе биококтейль “NK”.
10. Ферменты.
11. Кишечные антисептики. В основном, применяется 4 препарата указанной группы.
Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью, является 8–оксихинолином. Назначается взрослым по 1–2 таблетки 4–6 раз в день.
Интетрикс эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов типа Сandida. Назначается по 1–2 капсуле 3 раза в день.
Энтеро–седив активен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших, является оксихинолином. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день.
Энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения. Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii. Назначается по 1–2 капсулы 2 раза в день.
Эффективность указанных препаратов различная: от полного отсутствия эффекта до вполне приемлемых результатов.
Антибиотикотерапия
Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ.
При холере используется доксициклин (в 1–й день по 0,1 г 2 раза, на 2–4 сутки по 0,1 г 1 раз в день). Можно использовать тетрациклин по 0,3 г четыре раза в день в течение 4 дней. При устойчивости V.cholera к тетрациклину целесообразно применение ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в день в течение 4 дней.
Больные с гастроэнтеритическим вариантом шигеллеза в антибиотикотерапии, как правило, не нуждаются. При легком и в части случаев при среднетяжелом течения шигеллеза целесообразно использовать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день в течение 5–6 дней.
Клинический эффект при среднетяжелом течении можно получить от применения триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней или налидиксовой кислоты по 1 г 4 раза в день в течение 5–7 дней.
При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно рекомендовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, 5–6 дней). В наиболее тяжелых случаях применяют сочетание препаратов по следующим схемам: цефалоспорины II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др.) или III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др.) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день); или аминогликозиды (нетилмицин внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 0,4 г; амикацин – в суточной дозе 0,9–1,2 г, гентамицин – в суточной дозе 240 мг) в сочетании со фторхинолонами.
Для лечения иерсиниозов используют антибиотики тетрациклинового ряда, пефлоксацин, гентамицин. Менее целесообразно использование стрептомицина.
Для лечения кампилобактериоза можно применять эритромицин, ципрофлоксацин, азитромицин.
Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения пищевых токсикоинфекций, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и вирусных кишечных инфекций.
На протяжении последних 20 лет летальность при ОКИ не снижается. Причин этому несколько:
• большое количество диагностических ошибок (12,2–14,7%);
• изменение социального состава больных (среди умерших 60% страдали хроническим алкоголизмом, более трети лица социально не защищенные);
• смена циркулирующего серовара шигелл (Flexner 2a);
• патоморфоз ОКИ – увеличение числа случаев с глубоким поражением кишки и развитием перитонита.
В нашей клинике летальность при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах составляет 0,1% , а при шигеллезе – 1,4% (Л.Е. Бродов и соавт., 1997; Н.Д. Ющук и соавт., 1999).
Для снижения летальности при ОКИ необходимы:
• ранняя госпитализация в инфекционные стационары тяжелых и среднетяжелых больных, а также социально неустроенных лиц при любой тяжести болезни;
• адекватная регидратационная терапия;
• рациональная этиотропная терапия шигеллеза с использованием цефалоспоринов II–III поколения и фторхинолонов, особенно при тяжелом течении болезни;
• раннее выявление осложнений: инфекционно–токсический шок (ИТШ), ДВС–синдром, острая почечная недостаточность (ОПН), пневмония и т.д.;
• выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний;
6) при возникновении у больных неотложных состояний (ИТШ, ДВС–синдром, респираторный дистресс–синдром, энцефалопатия, ОПН, нестабильная гемодинамика) своевременный перевод больных в реанимационное отделение.
Заключение
Таким образом, ОКИ – это большая группа полиэтиологичных заболеваний, протекающих с синдромами поражения желудочно–кишечного тракта, интоксикации и обезвоживании различной степени выраженности.
Диагностика ОКИ должна быть синдромальной, а не этиологической (за исключением холеры и шигеллеза). Диагностические ошибки при ОКИ в значительной мере объясняются общностью клинической симптоматики со многими соматическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, внематочная беременность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно.
Лечение осложненных форм ОКИ (ИТШ, ДВС–синдром, РДСВ, ОПНи др.) во многих случаях должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.
Литература:
1. Бродов Л.Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении – Автореф. дисс. доктора мед. наук, М., 1991.
2. Горизонтов П.Д. Гомеостаз, М., 1981.
3. Лекции по инфекционным болезням, под ред. Н.Д.Ющука и Ю.Я.Венгерова, т. I–II, М., 1999.
4. Малеев В.В. Нарушение водно–солевого обмена и его коррекция у больных холерой и пищевыми токсикоинфекциями – Автореф. дисс. доктора мед. наук, М, 1988
5. Покровский В.И., Малеев В.В. Холера, М., 1978.
6. Покровский В.И., Бродов Л.Е., Малеев В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архив 1983; 4: 138–41.
7. Покровский В.И., Килессо В.А., Ющук Н.Д. и др. Сальмонеллезы, Ташкент, 1989.
8. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дезинтерия, М., 1994.
9. Поплавская Т.В., Парков И.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49–53.
10. Прямухина Н.С. Эшерихиозы, в Руков. по Эпидемиологии инфекц. болезней, М., 1993; II: 61–78.
11. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М., 1995.
12. Ющук Н.Д., Тендетник Ю.Я. Клин.мед., 1980; 8: 71–81.
13. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Литинский Ю.И. Микробиол., 1992; 1: 43–5.
14. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций, М., 1998.
15. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Лечение острых кишечных инфекций, М., 1998