В ВЕ Д Е Н И Е

Проблемаболи и анальгезиизанимает одноиз центральныхмест в современноймедицине иявляется предметомширокомасштабногомультидисциплинарногоисследования(1, 2). В настоящеевремя эта проблемапереживаетпериод интенсивногоизучения,характеризующийсячрезвычайнобыстрым появлениемновых данных,концепций,теорий, которыепорой даже неуспевают получитьдолжной смысловойассимиляции,как в

Боль- не только симптомбольшинствафундаментальном,так и в теоретическомплане (1, 2, 3, 4) острыхи хроническихзаболеваний,но и сложныйпсихофизиологическийфеномен, вовлекающиймеханизмырегуляции иформированияэмоций, моторные,гуморальныеи гемодинамическиепроявления(1, 3, 4).

Средимногообразияболеутоляющихсредств ведущееместо, как наиболееэффективныеи специфическидействующиепрепараты,занимаютнаркотическиеаналгетики(1, 2,3, 4,5).

Опиоидывсегда игралифундаментальнуюроль в практическойанестезиологии.Включениеопиоидов вкачествеспецифическогокомпонентасбалансированнойанестезиишироко принятои несет в себеопределенныепреимущества(2, 4, 5). При использованииопиоидов вовремя вводногонаркоза индукциястановитсяболее гладкой,меньше требуетсяпрепарата длявыключениясознания, снижаетсясердечно-сосудистаяреакция наларингоскопиюи интубациютрахеи (1, 3). Современноепредставлениео нейрофизиологииболи со всейочевидностьюпредопределяет,что анальгетический и другие эффектыопиатов и опиоидов представляютсобой результирующиеих действияна различныхуровнях центральнойнервной системы(1, 3, 4).

Актуальность

Наркотическиеанальгетикизанимают центральноеместо в системеанестезиологическогообеспеченияхирургическихвмешательств(2, 6). Их используютв премедикации,для потенцированиянаркоза (3, 4, 6, 7, 8, 9),в качествеосновногокомпонентаобщей анестезии(6, 7, 8, 9, 10), для послеоперационногообезболиванияи купированияболевых синдромов(2, 3, 5).

Больявляется однимиз самых распространенныхклиническихсимптомов,встречающихсяв практикеврача любойспециальности,поэтому проблемыобезболиванияимеют общемедицинскийхарактер. Сложностьприроды проявленийболи в жизнии «борьбы» сней всегдавызывали интересклиницистов(1, 3, 4, 5, 9).

Актуальностьразработокв этом направлениисовременноймедициныдемонстрируетсяежегоднымколичествомнаучных публикаций,посвященныхпроблемам болии постоянствоморганизациймеждународныхи региональныхсъездов, конгрессови симпозиумов(3, 11, 12).

Впоследнеедесятилетиеклиническаяфармакологиясмогла предложитьдля клиническогоприменениявысокоэффективныеселективныепрепараты ирасширитьпоказания киспользованиюдостаточноизвестных иапробированныхсредств (1, 3, 4).Сказанное вполной мереотносится ик аналгетическимпрепаратам.Однако, несмотряна существующееобилие средстврекомендуемыхдля купированияи лечения боли,проблемы леченияболевого синдрома,т. е. обезболивания,к сожалению,и сегодня далекиот полногоразрешения(2, 3). Следует отметить,что кроме появленияновых средствв различныхобластях знанийпроизошлисущественныесдвиги в подходахк пониманиюмеханизмовразвития болевогосиндрома, оценкамдействия различныхпрепаратови методовобезболивания,начиная соспособов местной,общей анестезиии завершаяразличнымивариантамиэлектростимуляционнойанальгезиии способоваккупунктурноговоздействия(3, 4, 13, 14).

Внастоящее времяименно синтезсредств, предполагаемыхк использованиюв широкой практике,как правило,представляетинтерес дляанестезиологии,поскольку онине тривиальныи значительноотличаютсяот классическихсредств длянаркоза (2, 3, 14).

Сегоднявряд ли разумноотдавать предпочтениекакому-либоодному методуанестезии илианальгезии,посколькуимеются различныеспособы обеспеченияболеутоленияв конкретныхслучаях и наиболеепоказанныхпациенту (3, 13, 15,16).

Отдругих областейклиническоймедициныанестезиологиюотличает то,что в границахее предметавозможно проведениедоскональногоизучения особенностеймеханизмадействия,фармакокинетикии фармакодинамикинаркотическихи аналгетическихсредств, безчего невозможноширокое внедрениеих в практику(1, 2, 3, 8).

Уровеньразвития современнойанестезиологииопределяемыйуспехамифармацевтическойи медицинскойпромышленности,трудно сравнитьс уровнем 20-летнейдавности (3, 4, 14).

Революционныммоментом дляанестезиологиистало созданиетеории омногокомпонентностиобщей анестезии,которая в настоящеевремя общепринята.Основнымикомпонентамиобщей анестезии,как известноявляются: выключениесознания, анальгезия,нейровегетативнаязащита, миорелаксация,управлениекровообращениеми метаболизмом(3, 13, 15).

Компонентыобщей анестезиитесно связанымежду собой,свидетельствомчему являетсятот факт, чтов эпоху мононаркозавсе они обеспечивалисьприменениемединственногосредства длянаркоза, правдав максимальныхконцентрациях.Именно поэтомуадекватноеобеспечениетакого компонентапри комбинированнойобщей анестезии,как угнетениесознания, повышаетэффективностьанальгезии(эффекта отприменения«чистых»анальгетиков),и, в определеннойстепени, нейровегетативнойзащиты (3, 4, 9, 14).

Ванестезиологическомаспекте угнетениесознаниясопровождаетсяснижениемальгогнозии(знание чувстваболи), анальготомией(узнаваниеми дифференцировкойболи) и вызываетретрограднуюамнезию (4, 5).

Вторым,не менее важнымкомпонентомобщей анестезииявляется анальгезия,которая определяетсясостояниеммедикаментознойблокады наразличныхуровнях центральныхпутей ноцицепции:в терминальныхотделах- местнаяанестезия, напротяжении- проводниковая,регионарная,на уровне центральныхсинапсов(ретикулярнойформации ) - общаяанестезия.Наиболее детальныеи скрупулезныеисследованияэтого компонентаобщей анестезииначались лишьпосле внедренияв практикумощных морфиномиметиков(1, 3, 4, 5).

Дляобеспеченияадекватнойанальгезиив практическойдеятельностибольшинствоспециалистовиспользуюттакие препараты,как морфин,промедол, фентанил,меперидин идр.(3, 9, 10, 14).

Клиницистамдавно известно,что при примененииморфиномиметиковв дозах, обеспечивающихцентральнуюанальгезию,очень высокриск возникновенияна операционномстоле вагусныхосложнений,депрессиидыхания впослеоперационномпериоде, повышениятонуса сфинктеровжелудочно-кишечноготракта и другихпобочных эффектов(2, 3, 8, 13).

Поэтому,безусловно,перспективнымследует считатьпоиск и разработкувозможностейприменениясовременныхселективныхпрепаратовна основеапробированныхи зарекомендовавшихсебя схем общейанестезии (4).

Однаковыбор этихпрепаратовневелик, поэтомусоздание ивнедрение новыхнаркотическиханальгетиковпредставляетнесомненныйинтерес. В последнеедесятилетиеклиническаяфармакология,используясовременныевозможностиисследования,смогла предложитьдля клиническогоприменениявысокоэффективные,селективныепрепараты ирасширитьпоказания киспользованиюдостаточноизвестных иапробированныхсредств (3, 4).

Вотделе анестезиологиии реаниматологииНЦХ им.СызгановаА.Н. проведенаклиническаяапробациянаркотическогоанальгетикапросидола,разработанногов Институтехимическихнаук им.БектуроваА.Б. МН АН РК, подруководствомчлена-корреспондентаАН РК профессорад.х.н. К.Д. Пралиева.

Цельработы:исследоватьклиническуюэффективностьнового наркотическогоаналгетикапросидола приего применениив премедикацию,в качествекомпонентанаркоза и длякупированияпослеоперационногои хроническогоболевого синдрома.

Задачи:

1.Разработатьспособ примененияпросидола впремедикацию,как компонентанаркоза, а такжедля послеоперационногообезболивания.

2.Изучить влияниепросидола наосновныефункциональныесистемы организма.

3.Провестисравнительныйанализ эффективностипросидола сизвестнымианальгетиками.

Научнаяновизна.

Впервыепроведенокомплексноеисследованиедвух форм новогонаркотическогоанальгетикапросидола ванестезиологическойпрактике, вкачестве компонентапремедикации,наркоза ипослеоперационногообезболивания.Обнаружено,что просидолне уступаетпо своимфармакодинамическимпараметрампромедолу ифентанилу иможет с успехомприменятьсядля премедикации,интра - и послеоперационногообезболивания.

Практическаяценность.

Осуществленовнедрение вклиническуюпрактику новогонаркотическогоаналгетикапросидола впремедикацию,как компонентаобщей анестезии,для послеоперационногообезболиванияи лечения хроническихболевых синдромов.

1ХАРАКТЕРИСТИКАНАРКОТИЧЕСКИХАНАЛГЕТИКОВ

(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Рольнаркотическиханалгетиковв анестезиологии(механизм действия,влияние наорганизм).

Арсеналсредств дляобщей анестезииза последнеевремя значительнорасширился,посколькупроцесс созданияновых препаратовстимулируетсяуспехамиисследователей,углубляющихнаше пониманиемеханизмовформированияболи, физиологиипроцессов,сопровождающихразвитие общейанестезии (1,2, 3). В настоящеевремя созданылекарственныепрепараты, сзаранее заданнымисвойствами,обеспечивающимитот или инойкомпонентзащиты пациентаот хирургическогостресса (3, 13, 14).Естественныеуспехи в фармакохимии,фармакологиии токсикологииспособствуютвнедрению вклиническуюпрактику всеновых и новыхкак ингаляционных,так и неингаляционныханестетиковкоторые современем либозаменяютсяновыми, болеесовременнымисредствами,либо широконачинаютиспользоватьсяв клиническойпрактике (2, 3, 9).Тем не менее,до сих порнаблюдаетсяустойчиваятенденция кпреимущественномуиспользованиюнеингаляционныхспособов общейанестезии (1,3, 4, 9).

Общуюанестезию, какизвестно,характеризуютнесколькокомпонентов,основными изкоторых являются:амнезия, анальгезия,нейровегетативнаяблокада, миорелаксация,управлениекровообращениеми метаболизмом(4, 5).

Смомента формированияпонятий о компонентахобщей анестезииэти представленияпрочно вошлив клиническуюанестезиологиюи способствовалиразработкесовременныхкомбинированныхметодов наркоза(4, 5).

Аналгетическийкомпонент общейанестезии внастоящее времяобеспечиваетсяв основномпрепаратамиморфиновогоряда: петидином,метадоном,рацеморфином,фентанилом,суфентанилом,альфентаниломи др (1, 3, 9). Анестезиологическаяпрактика достаточнодолго и в определеннойстепени успешнообходиласьбез этих препаратов,однако послеэры безраздельного«господства»ингаляционныхсредств длянаркоза, успехифармакологииопределилиразвитие иширокое внедрениев практикунеингаляционныхпрепаратов,с помощью которыхв последующембыли разработаныновые неингаляционныеметоды общейанестезии (1,2, 3, 4, 5).

Сопределенностьюможно сказать,что результатыисследованныхмеханизмованальгезии(при обеспеченииэтого компонентаобщей анестезии),стимулировалипоиск и созданиеновых препаратовс определеннымизаданнымисвойствами,при чем исследователи,как правило,планировалисоздание средств,обладающихпри максимальноманальгетическомэффекте действияминимумомпобочных итоксическихсвойств, а такжеотсутствиемпривыкания(4, 6, 8, 13, 15).

Несмотряна успехиэлектроанальгезии,рефлексотерапии,других методовобезболивания,фармакотерапияболи не теряетсвоей актуальности.Проблема болиявляется однойиз важнейшихв медицинскойнауке, посколькуона имеет большоене толькомедико-биологичекое,но социально-экономическоезначение (2, 3, 5,15).

Открытиеопиатных рецепторови антагонистовнаркотическиханалгетиков,типа налоксона,в значительнойстепени увеличиваловозможностиизыскания новыханальгетикови их антагонистов,изучение механизмаанальгетическогоэффекта морфиноподобныхвеществ, а такжевыяснениепричин психическойи физическойзависимости,возникающихпод их влиянием(3, 17, 18,19).

Впоследние годыв созданииновых анальгезирующихсредств достигнутыопределенныеуспехи. Весьмазначительныони и в изучениимеханизмовдействия анальгетиков(3, 20). Обнаружениепростогландинов,энкефалинов,выяснениеальгогеннойи анальгетическойроли этих иряда другихэндогенныхвеществ, а такжеоткрытие опиатныхрецепторовсоздали новуюоснову дляпониманиямеханизмовболи и процессовобезболиванияи стимулировалипоиск новыханальгетическихсредств (3, 13).

Посовременнымпредставлениямклеточныерецепторы, втом числе рецепторынейронов,представляютсобой белковыеучастки клеточноймембраны, селективносвязывающиесоответствующиебиологическиактивные вещества(17, 18). При этомпроисходитизменение еепроницаемости,сопровождающейсяпередвижениемионов, а следовательно,перемещениеэлектрическихзарядов, изменяющихфункцию и метаболизмклетки в целом(1, 2, 4, 17, 18, 20).

Разумеетсявозможны и иныепринципы воздействияхимическихсоединенийна нейроны идругие клетки,примером чемуможет бытьфизико-химическийспособ действияобщих и местныханестетиков(20, 21).

Впоследние годырядом авторов(17, 18, 22) было доказаноналичие в структурахЦНС специальныхрецепторовдля некоторыхнейротропныхвеществ, в томчисле и дляопиатныханальгетиков.Точкой приложениядействиянаркотическиханальгетиковв ЦНС являютсярецепторыопиатов (17, 20, 23, 24).Они расположеныгетерогеннов разных структурахЦНС и в некоторыхвнутреннихорганах, приэтом наибольшаяплотностьопиатных рецепторовотмечаетсяв афферентныхпутях проведенияболевой чувствительности(например, вжелатиновойсубстанцииспинного мозга,в некоторыхядрах таламуса)(17, 24, 25, 26, 27). Характернымдля рецепторовопиатов являетсястереоспецифичностьи обратимостьсвязыванияс наркотическимианалгетиками(17, 20). Антагонистынаркотическиханальгетиков,имея большийаффинитет(число занятыхвеществомрецепторов)к рецепторамопиатов, вытесняютих и сами связываютсяс этими рецепторами(3, 4, 26). Однако, несмотряна появлениев клиническойпрактике новыхсинтетическиханальгетиков,большое значениев практикепродолжаютиметь наркотическиеанальгетики(группа морфинаи его аналогов)вследствиеих непревзойденнойспособностик болеутолению(1, 14, 15, 28).

Классическимпредставителемнаркотическиханальгетиков- опиатов - являетсяморфин, выделенныйиз опийногомака еще в 1803 году.Морфин - основнойалкалоид опийногомака,где его содержаниеколеблетсяот 3 до 23% (3, 4, 24, 25).

Впоследние годыуточненытерминологическиекритерии, согласнокоторым болеутоляющиесоединения,содержащиесяв соке опийногомака принятоназывать опиатами,вещества другогохимическогостроения, близкиепо фармакологическимэффектам копиатам, - опиоидамиили опиатоподбнымивеществами(25, 26, 29).

Поизбирательностии характеруих влияния наопиатные рецепторынаркотическиеанальгетикиразделяютсяна несколькогрупп: морфиноподобныеагонисты - морфини его производные,промедол, фентанили его производные,метадон, эторфин,трамадол; смешанныеагонисты -антагонисты- пентазоцин,налбуфин, налорфин,корфанол; частичные(парциальныеагонисты) -бупренорфин(1, 3, 29, 30, 31)

Формулынаркотическиханальгетиков:(1, 3)

Нейрональныемеханизмыболеутоляющегодействиянаркотическиханалгетикови опиоидныхпептидов

Современныепредставленияо нейрофизиологииболи со всейочевидностьюпредопределяют,что аналгетическийэффект опиатови опиоидовпредставляетсобой, по сути,результирующуюих действияна различныхуровнях центральнойнервной системы(2, 4). Следует отметить,что появившиеся6 - 8 лет назадданные о периферическоммеханизмеих болеутоляющегодействия неподтверждаютсяисследованиямипоследних лет,в которых убедительнопоказано, чтоморфин и фентанилне изменяютактивностьполимодальныхноцицептивныхС-волокон нипри внутривенномвведении, нипри аппликациина афферентныенервы (1, 32, 33, 34). Внастоящее времяследует считатьобщепризнанным,что передачаноцицептивныхсигналов первичноизменяетсяуже на уровнеспинного мозгаи что сегментарныемеханизмыдействия опиатови опиоидовиграют существеннуюроль в реализацииих болеутоляющегоэффекта (34, 35, 36).

Избирательныевлияния опиатовна ноцицептивныеответы соответствуютхорошо известнымклиническимданным об уменьшенииперцепции болибез изменениядругих сенсорныхощущений (34, 36,37).

Угнетающеедействие опиатови опиоидныхпептидов нанейрональнуюактивностьспинного мозгаможет реализоватьсяразличнымимеханизмами(29). Установлено,что значительноеугнетениеклеток V слояпод влияниемморфина происходитлишь тогда,когда он вводитсяв областьжелатинознойсубстанции(1, 17, 34, 37, 38). При введениив желатинознуюсубстанцию-энкефалин, вотличие отморфина, угнеталответы клетокV слоя не толькона ноцицептивную,но и на неноцицептивнуюстимуляциюи даже уменьшалих спонтаннуюактивность(1, 17, 36).

Болеутоляющийэффект опиатови опиоидов при внутривенномвведении можетзначительноварьировать,что, по-видимому,обусловленоразличной рольюсегментарногокомпонентаанальгезииу отдельныхпрепаратов(24, 26). Так, бупренорфин,у которого припарентеральномвведениианальгетическаяактивностьв 1000 раз выше, чему морфина, приинтратекальномвведении вызываетаналгезию,равную морфиновой(1, 4, 8, 38). Весьма вероятно,что болеутоляющеедействие бупренорфинав большей степенипо сравнениюс морфиномреализуетсяна супрасегментарномуровне, посколькупри микроинъекциив периакведуктальнуюобласть онвызывает анальгезиюв 1000 раз большую,чем морфин(1, 8, 13, 36).Кроме того,значениесегментарногокомпонентав механизмеболеутоляющегодействия опиатовпри субарахноидальномих введениидолжно оцениватьсявесьма осторожно,посколькуанальгезияв этих случаяхвозникает врезультатедостаточновысокой локальнойконцентрацииопиатов и можетварьироватьу отдельныхпрепаратовв зависимостиот их липофильности,как было показанов отношенииморфина и петидина(1, 36, 37, 39, 40, 41).

Болеутоляющеедействие опиатовпри системномвведении обусловленоих влияниемкак на сегментарном,так и супрасегментарномуровнях, причемв последнемслучае изменяютсявлияния, регулирующиеформированиевосходящегоноцицептивногопотока в спинноммозге (36, 39, 41, 42). Осегментарномдействии системновведенныхопиатов свидетельствуютданные о сохраненииих анальгетическогоэффекта послеперерезкидорсолатеральныхканатиковспинного мозгаили после полнойспинализации.Показано, чтоморфин, промедол,фентанил, пентазоцин,дозозависимои налоксонобратимоугнетали флексорныйрефлекс и импульснуюактивностьв вентролатеральныхтрактах спинногомозга (1, 41, 43).

Обычноаналгетическийэффект опиатови опиоидныхпептидов объясняютих постсинаптическимдействием (44,45). Как показанос использованиемметода внутриклеточнойрегистрации,опиаты и опиоидывызываютгиперполяризациюмембраны какнейронов заднегорога спинногомозга, так инейроновмезентериальногосплетения иреснитчатогоганглияin vitro (1, 41, 45, 46). Кроме того,наркотическиеанальгетикии опиоидыналоксонобратимоустранялидеполяризациюи увеличениепроводимостимембраны, вызванныеглутаматоми ацетилхолином(45, 46, 47, 48). С другойстороны, ужесам факт избирательногоугнетенияответов клетокзаднего рогаспинного мозгана ноцицептивныестимулы даетоснованиеполагать, чтооно обусловленовлиянием анальгетикови на пресинаптическомуровне. Крометого, известно,что опиатныерецепторы вспинном мозгелокализуютсяне только пост- , но и пресинаптически( 1, 48, 49, 50).

Однакоданные обэлектрофизиологическихпроявленияхпресинаптическогодействия опиатов,лежащего воснове ихболеутоляющегоэффекта, довольнопротиворечивы,что в первуюочередь определяетсяразнообразиемпредставленийо пресинаптическихмеханизмахформированиявосходящегоноцицептивногопотока насегментарномуровне (50, 51, 52, 53) .

Болеутоляющеедействие опиатови опиоидныхпептидов реализуетсяи на супрасегментарномуровне за счетнарушенияпроведениявозбужденияпо диффузнойафферентнойсистеме науровне такихее основныхрелейных звеньев,как ретикулярнаяформация стволаголовного мозгаи среднегомозга (52, 53, 54, 55).

ноцицеп-нисходя-структур

Принципиальныммеханизмомспецифическогоболеутоляющегодействия опиатови опиоидовследует считатьугнетениенейронов, связанныхс ноцицептивнойафферентацией,и снижениеих активациичерез конвергирующиена них высокопорговыеноцицептивныевходы (46, 49). Так,электрофоретическоеподведениеморфина иметэнкефалинавсегда стереоспецифическии налоксонобратимоугнетает активностьнейронов голубогопятна, котороеимеет большуюплотностьопиатных рецепторови участвуетв регуляцииболевой чувствительности(1, 3, 46, 54, 55, 56, 57).

Можносчитать, чтов последниегоды в целомсформулировано представлениео болеутоляющемдействии опиатови опиоидов идостигнутообщее пониманиеизлишнейкатегоричностисуществовавшихранее контраверсийоб исключительносегментарныхили супрасегментарныхмеханизмахопиатной аналгезии(56, 57, 58, 59, 60, 61). Предложенодостаточномного функциональныхсхем, согласнокоторым этаанальгезияформируетсякак за счетнепосредственногоугнетениярелейных нейроновспинного мозгаи особенно ихактивации черезвысокопороговыеноцицептивныевходы, так и врезультатеусиления опиатаминисходящеготорможенияс различныхантиноцицептивныхструктур центральнойнервной системы(1, 55, 56, 57, 58, 59)

Влияниеопиатов и опиоидовна аналгетическиесистемы головногомозга

Однимиз наиболеедискуссионныхи наиболееуязвимых местгипотезы ореализацииопиатной анальгезиичерез эндогенныеболеутоляющиесистемы являетсяположение оспособностиопиатов усиливатьнисходящееторможениеи о способахэтого усиленияс учетом общеизвестныхданных об отсутствииу них непосредственногоактивирующегодействия нанейрональнуюактивность(60, 62, 63, 64, 65).

Большинствогипотез о способностианальгетиковусиливатьнисходящееторможениебазируетсяна известнойобщности проявленийстимуляционнойи опиатнойанальгезии,хотя эта общностьне позволяетсудить об ихтождественностипо сути (1, 66, 67). Крометого, в электрофизиологическихисследованияхотправнойточкой интерпретациидействия опиатовна нисходящееторможениеневольно служилодопущение обидентичностинисходящегоконтроля сегментарныхфлексорныхрефлексов иактивностисегментарныхнейронов, формирующихвосходящийнецицептивныйпоток (3, 66, 67). Поэтомунеудивительно,что некоторыеданные о действииопиатов неукладываютсяв рамки существующихгипотез (1, 3, 55, 56, 68).Так, было показано,что морфин вминимальныханальгетическихдозах в большейстепени угнеталответы нейроновV слоя и активностьв антеролатеральныхстолбах спинногомозга, вызванныебрадикинином(1, 55, 56, 69).

Вработах последнеговремени ненаходит подтвержденияи устоявшеесяпредставлениео реализациинисходящеготорможения,усиливаемогоморфином ,черездорсолатеральныеканатики спинногомозга (1, 55, 56, 70).

Дискуссионностьгипотезы обусилении опиатаминисходящеготорможенияне уменьшиласьи после того,как была предложенаее новая модификация(1, 70, 71),в которой специальносделан акцентна то, что опиатыи эндогенныеопиоиды неактивируютнейроны антиноцицептивныхзон головногомозга, а уменьшаютв этих зонахтормозныепроцессы, т. е.оказываютрастормаживающеедействие, котороепроявляетсякак усилениенисходящеготорможения(1, 3, 70, 72, 73).

Принципиальноновое объяснениеформированиюопиатной анальгезиидали Д. Ле Барси соавт. (1983, 1987) (1). Ихмодель регуляцииболевой чувствительностипредполагает,что ее усиление(гиперальгезия)или угнетение(гипоальгезия)обусловленыфармакологическоймодуляциейактивностинейронов спинногомозга которыевысокочувствительнык морфину вмалых дозах,еще не влияющихна передачуноцицептивныхсигналов насегментарномуровне (1). Согласноих гипотезе,боль возникаеттогда, когдасоздаетсяопределеннаяконтрастностьмежду сигналаминоцицептивныхи неноцицептивныхнейрональныхпулов, запускающихпроцессы перцепцииболи. Опиатнаяаналгезия можетвозникать врезультатеуменьшенияконтрастностивосходящегосигнала двумяспособами: 1)за счет усиленияисходнойненоцицептивнойактивностинейронов, котороепроисходитпод влияниемопиатов в малыхдозах 2) за счетнепосредственногоугнетенияопиатами вбольших дозахпередачиноцицептивнойинформациина сегментарномуровне (1). Суммациясупрасегментарногои сегментарногоэффектов опиатовприводит кбольшему уменьшениюконтрастностисигналов и,следовательно,к усилениюанальгезии(1).

Представленнаясхема формированияболеутоляющегодействия морфина,несмотря наее новизну ипривлекательность,как и любаядругая, не можетобъяснить всемногообразиепроявленийфеномена опиатнойанальгезии(73, 74, 75, 76). Неясно, каквпишутся врамки этойсхемы болеутоляющиесвойства другихопиатов и опиоидныхпептидов,отличающихсябольшей селективностьюк определеннымтипам опиатныхрецепторов(75, 76, 77).

Такимобразом, всясовокупностьполученных данных свидетельствуето том, что болеутоляющеедействие разныхопиоидов опосредуетсяразличнымимеханизмамии уровнямицентральнойнервной системы(1, 75, 76, 78, 79). Более того,можно считать,что каждыйагонист определенноготипа опиатныхрецепторовимеет своеобразную,присущую толькоему, последовательностьвовлечениянейрональныхсубстратови нейрофизиологическихмеханизмов,формирующихего болеутоляющеедействие (79, 80, 81,82). Весьма вероятно,что отдельныепроцессыопиоидергическойрегуляции болиреализуютсячерез различныетипы опиатныхрецепторови что m-,б- и c- рецепторы внеодинаковойстепени и весьмадифференцированновключаютсяв механизмы,модулирующиеноцицептивнуюинформациюна супра- исегментарномуровнях, определяющиеинтенсивностьвосходящегоболевого потокаи его нисходящуюрегуляцию(1, 79, 80, 81, 82, 83).

Существенноезначение вформированииопиатной анальгезииимеет изменениевосходящихвлияний эндогенныханальгетическихзон головногомозга (83, 84, 85,86).

Нейрохимическиеосновы болеутоляющегодействия аналгетикови опиоидныхпептидов.

Серотонинергическиемеханизмыболеутоляющегодействия опиатови опиоидов.

Рольсеротонинергическихмеханизмовв реализацииопиатной анальгезииактивно исследуетсяуже в течениенесколькихлет (1, 48, 50, 86,87). Казалосьбы, что в этомвопросе достигнутаопределеннаяясность, посколькув виде общепринятойсхемы считалось,что все воздействия,усиливающиесеротонинергическуюмедиацию, увеличиваютморфиннуюаналгезию, аугнетающие- ее ослабляют(1, 84, 85). В работахО. Bergeи соавт. (1983),S. Dennisи P. Melzack(1980) обобщеныосновные данныеоб измененияхморфиновойанальгезии,определяемойв различныхэкспериментальныхтестах, приизменениисеротонинергическоймедиации (1).

Предполагается,что серотонинергическаямедиация играетсущественнуюроль в реализациианальгетическогодействия морфинатолько насупрасегментарномуровне и неимеет существенногозначения в томкомпонентеего анальгетическогоэффекта, которыйобусловленвоздействиемна спинной мозг(1, 56, 57,76) .

Ускорениесинтеза серотонинапод влияниемморфина можетбыть обусловленои повышениемуровня триптофана,посколькуморфин изменяетсоотношениесвязанногои свободноготриптофанав плазме иувеличиваетсодержаниесеротонина(1, 76, 77, 78). ВесьмаинтересноепредположениевысказалиF. Godefroyи соавт. (1980), согласнокоторому морфинможет активироватьсинтез серотониназа счет воздействияна опиатныерецепторы (41,56, 57, 82). Они полагают,что в этом процессеесть опиоидергическоезвено, посколькуувеличениесинтеза серотонинаиз триптофанаблокировалосьналоксономи в то же времяналоксон практическине изменялуровень триптофанав головноммозге (1, 41, 42, 78, 86). Несмотряна то, что неоднократнобыло показаноускорениекругооборотасеротонинапод влияниемморфина, оченьмало обращалосьвнимания надва весьмасущественныхдля интерпретацииэтих данныхобстоятельства.Во-первых, вовсех исследованияхморфин вводился,как правило,в одной дозеи, как правило,в сверханалгетической,хотя известно,что существуетпрямая зависимостьмежду концентрациейморфина в головноммозге и егоаналгетическимэффектом. Во-вторых,практическине исследовалисьзависимостьи корреляциябиохимическихэффектов морфинаот его уровняв центральнойнервной системе(1, 3, 41, 56, 57, 58, 60).

Однаконе все данныеукладываютсяв рамки, казалосьбы, хорошообоснованнойгипотезы обучастии серотонинергическихсистем в морфиновойанальгезии(1, 41, 57, 58, 60, 80). Установлено,что разрушениебольшого ядрашва, селективнаяблокада нисходящихсеротонинергическихпутей интратекальнымвведением5,7-дигидрокситриптаминаили блокадасегментарныхсеротониновыхрецепторовснижает толькоисходную болевуючувствительностьи в меньшейстепени ослабляетболеутоляющеедействие морфина(39, 40, 41, 43). В качестведоказательстваучастия серотонинсодержащихядер шва в реализацииморфиновойаналгезииобычно приводилисьданные об ееослаблениипри их электролитическомразрушении.Однако сейчасэти доказательстваследует рассматриватьвесьма критически,поскольку притаком методепроисходитдеструкциянейрональныхэлементовразличногонейрохимическогопрофиля (1, 41, 43).

Сгипотезой обусилении опиатаминисходящеготорможенияне согласуютсятакже данныепоследнеговремени о влиянииморфина насеротонинсодержащиенейроны стволаголовного мозга(1, 4, 41, 57, 58). Если морфиндействительноувеличиваетэто торможение,то он долженусиливатьнейрональнуюактивностьнейронов - источниковнисходящихпроекций. Однакои ранее ужебыло известно,что морфин присистемномвведении илипри микроинъекцияхв ядра шва неоказывалоднонаправленногодействия наимпульснуюактивностьэтих клеток(77, 78). Не исключено,что взаимодействиеморфина с опиатнымирецептораминадсегментарныхструктурсопровождаетсяусилениемвыброса другогомедиатора(вероятно,норадреналина),который воздействуетв спинном мозгена серотонинергическиетерминалиии усиливаетвыход серотонина(1, 77, 78).

Рольсеротонинергическоймедиации можетбыть разнойв реализацииболеутоляющегодействия агонистовразличныхопиатных рецепторов.Анальгетическаяактивностьметадона, меперидинаи кодеина неизменяласьпри разрушенииядер шва среднегомозга, приводящемк снижениюуровня серотонинав головноммозге (1, 41, 77, 78). Крометого, было показано,что влияниеморфина, леворфана,петидина, пентазоцинана содержаниесеротонинав синаптосомахголовного мозгане коррелируетс их болеутоляющейактивностью.Большинствоиз этих препаратовне препятствовалиснижению содержаниясеротонинав мозге, вызываемомуфенфлюрамином(50, 51, 77, 78). Следовательно,их болеутоляющеедействие причинноне связано сизменениемсодержаниясеротонинав головноммозге (1, 3, 41, 51, 52). Этиданные даютоснованиеполагать, чтосеротонинергическаямедиация имеетключевое значениев возникновениианальгетическогодействия c- агонистов ииграет меньшуюроль в болеутоляющемэффекте m- агонистов (1,41). В связи с этимзакономерновстает вопрос,насколькодействительноспецифичныдля анальгетическогодействия опиатовизменения всеротониновоймедиации (1, 41, 77,78). Несомненно,что серотониннеобходимдля проявленияцентральногодействия морфина,посколькувоздействия,изменяющиесеротонинергическуюмедиацию,существенновлияют не толькона его анальгетическоедействие, нои на гипотермический,локомоторный,эйфоригенныйэффекты (78, 79, 80).Однако вопросо том, насколькосеротонинергическаямедиацияспецифическивовлекаетсяв реализациюболеутоляющегоэффекта опиатов,требует дальнейшегоэкспериментальногообоснования(1, 41, 77, 78, 80).

Адренергическиемеханизыболеутоляющегодействия опиатови опиоидов

Внастоящее времяимеются вескиедоказательствасопряженногоучастия опиоидергическихи адренергическихмеханизмовв регуляцииболевой чувствительности.В исследованиях(88, 89) выявленоусилениеболеутоляющегоэффекта присовместномприменениинаркотическиханальгетикови адренопозитивныхсоединений,подтвержденноев других работах(1, 41, 88, 89). Вместе стем уже на протяженииряда лет дискутабельнымявляется вопрособ уровнях ирецепторныхосновахопиоидадренергическоговзаимодействия(1, 41, 88, 89).

Вполнеобоснованнойпредставляетсягипотеза о том,что угнетениеноцицептивныхреакций подвлиянием опиатови опиоидовобусловленоусилениемпроцессовнисходящеготорможенияструктур спинногомозга, котороереализуетсячерез норадренергическиесистемы (83, 88).

Однако,несмотря наобщепризнаннуюточку зренияо важном вкладесегментарныхструктур вреализациюанальгетическоговлияния опиатови опиоидов,весьма противоречивыданные о возможностивзаимодействиясобственноспинальныхопиоидергическихи адренергическихсистем (88, 89, 90). Содной стороны,о такой возможностипрямо свидетельствуютрезультаты,показывающиеразвитие отчетливойанальгезиипри одновременномвведении морфинаи адренергическихагонистов всубанальгетическихдозах под оболочкиспинного мозга(88, 90, 91, 92). С другойстороны, сприменениемблокаторовразных нейромедиаторныхсистем спинногомозга установлено,что на этомуровне центральнойнервной системыопиоидергическиемеханизмы тесносвязаны ссеротонинергическими,но не адренергическимипроцессами(88,89,90,93).He вносятясности в этотвопрос данныеоб измененияхуровня и обменанорадреналинана фоне опиатнойаналгезии (1,41, 88, 90). Так, одниавторы обнаружилиувеличениеконцентрациив спинном мозгеодного из метаболитовнорадреналина- З-метокси-4-оксифенигликоля- под влияниемморфина, а другиевыявили противоположныеили двуфазныесдвиги в егосодержании(1,41, 57, 58, 75, 76).

Heменее противоречивыпредставленияо рецепторныхосновах болеутоляющегоэффекта, развивающегосяпри сочетаниивведения агонистовопиатных иадренергическихрецепторов(87, 88, 89). Предполагается,что взаимодействиемежду опиоидамии адренопозитивнымисредствамине реализуетсячерез общийрецептор,посколькуаналгетическийэффект и тормозноедействие наноцицептивныеответы нейроновзаднего рогаспинного мозгане устраняютсяналоксоном(57, 58, 75, 76, 88, 90, 91). Авторысчитают, чтоадрено- и опиатныерецепторы могутвзаимодействоватьи модулироватьноцицептивнуюпередачу вспинном мозге(1, 41, 57, 58, 88, 89).

Наиболееубедительными в значительноймере примиряющимпротиворечивыемнения являетсяпредположениео том, что взаимодействиеадренергическихи опиоидергическихмеханизмовможет осуществлятьсячерез разныерецепторы,но с последующимзапуском общегоаналгетическогомеханизма (89,92). Правомочностьтакого предположенияподтверждаетсяданными, показывающими,что опиатыугнетаютвысвобождениенорадреналинаиз пресинаптическихокончаний ичто на уровнеголовного мозгаадреномиметикии опиаты регулируютактивностьодних и тех женейронов, ночерез разныерецепторы (1,41, 55, 57, 56, 88, 90, 92, 93. 94). Аналогичнымобразом взаимодействиеэтих системосуществляетсяи на сегментарномуровне, посколькуустановлено,что анальгезияразвиваетсяпри избирательнойактивацииадренергическойи опиоидергическойсистем спинногомозга (54, 55, 57, 77, 78, 88, 92).

С этихже позицийобъясняютсущественнуюроль адренергическихмеханизмовв формированиизависимостии в реализациипроявленийабстинентногосиндрома (41, 78, 79,88, 92). Считают, чтосуществуетобщий механизмпресинаптическойрегуляциинорадренергическойпередачи возбужденияв центральнойнервной системе,в который вовлеченыопиатные рецепторы,их активацияугнетаетвысвобождениенейромедиаторов.Поэтому адренопозитивныесредства иопиаты действуютчерез независимыедруг от другаместа связывания,хотя при этомможет запускатьсяобщий механизм,обусловливающийкоррекциюповышенногооборота норадреналинапри отменеопиатов (44, 45, 55, 56,57, 88, 92, 93).

Необходимоподчеркнуть,что, несмотряна противоречивостьпредставленийо механизмахопиоидадренергическоговзаимодействия,сам факт синергичногофункционированияэтих болеутоляющихсистем не вызываетсомнения (1, 41, 88,92, 95). В свою очередь,очевидно, егоприкладноезначение,заключающеесяв возможностиуменьшениядозировкинаркотическиханальгетикови, следовательно,их побочныхэффектов присочетанномпримененииопиатных иадренопозитивныхпрепаратов.Важным практическимаспектом являетсятакже пролонгациямедикаментозногообезболиванияадренопозитивнымисредствамиу пациентовс толерантностьюк опиатам иопиоидам (1, 41, 45,55, 56, 57, 77, 78, 79, 88).

Морфин

Большойопыт клиническогопримененияморфина показал,что препаратобладает несомненнымидостоинствами:обеспечиваетглубокоеобезболивание,не сопровождающеесяамнезией, невызываетсенсибилизациимиокардакатехоламинами,не нарушаетрегуляциикровотока вголовном мозге,сердце, почках,не оказываеттоксическоговоздействияна печень, почкии др.(1,3, 41, 103). Вместе с темморфин нельзяпризнать идеальныманальгетикомпрежде всегов связи с еговысоким наркогеннымпотенциалом,способностьюугнетать дыхание,вызывать обстипациюи некоторымидругими свойствами(1, 41, 96, 97, 98, 104, 106, 107, 108). Внутримышечноевведение морфинаобеспечиваетоптимальнуюдлительностьдействия морфина,тогда как послеего внутривенноговведения периодполувведения(Т 1/2) составляетоколо 100 минут(1, 41, 97, 98). Морфин частичносвязываетсяс белками плазмы.Пороговоеанальгетическоедействие развиваетсяпри концентрациисвободногоморфина в плазмекрови 30 нг/мл.Лишь незначительнаячасть от введенногоморфина (менее0,01%) обнаруживаетсяв ткани головногомозга, что вероятносвязано сотносительнонизкой липоидотропностьюпрепарата.Выводитсяморфин из организмаглавным образомчерез почкипреимущественнов виде глюкуронида.В экспериментахустановлено,что активностьморфина можетизменятьсяв 7 раз в зависимостиот временисуток и фазыменструальногоцикла у женщин (1, 41, 97, 98, 99, 100, 101, 106, 107).

Высокийнаркогенныйпотенциалограничиваетдлительное(за исключениеминкурабельныхбольных) применениеморфина (101). Ксожалению, ужепри его 1-2-кратномвведении проявляетсябольшое числопобочных реакций,среди которыхнаиболее выраженыугнетениедыхания, тошнотаи рвота, спазмыгладкомышечныхорганов (101, 102).Примечательно,что негативныеэффекты морфинапрямо коррелируютс его концентрациейв крови (1, 104, 105, 106). Наоснованииклиническихнаблюденийв ряде исследованийбыло показано,что оптимальнойоднократнойдозой морфинаявляется доза10 мг на 70 кг массытела пациента,поэтому этадоза принятав качествеэталона дляоценки другихсуществующихи изучаемыхболеутоляющихсредств ІТаблица1І(1, 4, 41).

Таблица1

Сравнительнаяактивностьанальгетиков(по отношениюк 10 мг морфина)

названиепрепарата доза

Кодеин		90 мг
Петидин		75 мг
Оксиморфин		65 мг
Пентазоцин		50 мг
Налбуфин		30 мг
Морфин		10 мг
Декстраморамид		5 мг
Бутарфанол		2 мг
Бупренорфин		0,3 мг
Фентанил		0,1 мг

Болеутоляющийэффект морфинаобусловленего влияниемна межнейроннуюпередачуноцицептивных(болевых) импульсовна различныхуровнях центральнойнервной системы(1, 102, 103)

Появилисьработы, где впротивоположностьобщепринятымпредставлениямвысказываетсямысль о том,что опиоидывызываютанальгетическийэффект отчастиза счет взаимодействияс периферическимирецепторами(102, 103, 104).

Действиеморфина, какизвестно, всегдасопровождаетсяугнетениемдыхания в тойили иной степени,которая проявляетсяв уменьшениичастоты, глубиныдыхания, МОДи снижениемчувствительностидыхательногоцентра к двуокисиуглерода (99, 100,109). В связи сгиповентиляциейотмечаетсянакоплениедвуокиси углеродав альвеолярномвоздухе и крови,приводящаяк развитиюдыхательногоацидоза (99, 100, 110).Гиперкапнияи падение насыщенияцеребральнойкрови кислородомв свою очередьприводит красширениюсосудов головногомозга и повышениювнутричерепногодавления. Морфинтакже значительноизменяя функциюсердечно-сосудистойсистемы, вызываетгипотензию,снижает сердечныйвыброс, угнетаетатриовентрикулярнуюпроводимостьв 33% случаях (99,100,111, 112).Кроме того,общеизвестно,что морфинвызывает тошнотув 20-40% и рвоту в10-15% случаев, в60-85% случаев онвызываетголовокружение.Морфин и другиенаркотическиеанальгетикиугнетают такжекашлевой рефлекс(101, 102, 104, 105, 111, 112). Сравнительнаяхарактеристикаактивностинаркотическиханальгетиковприведена вІТаблице 2І(4).

Таблица2

Сравнительнаяактивностьнекоторыханальгетическихпрепаратовпо отношениюк морфину, силакоторого приравненак 1

Степеньанальгезии	Препарат	Сила
Оченьсильная	Суфентанил	1000
	Фентанил	100-300
	Бупренорфин	40-50
	Альфентанил	10-50
	Оксиморфон	12-15
Сильная	Бутарфанол	8-11
	Гидроморфон	7-10
	Диаморфин	1-5
	Декстраморамид	2-4
	Рацеморфон	2,5
	Леваметадон	2
	Метадон	1,5
	Изометадон	1-1,3
	Пиминадин	1
	Проперидин	1
	Морфин	1
	Налбуфин	0,5-0,8
Слабая	Пиритрамид	0,7
	Гидрокодеин	0,35
	Пентазоцин	0,3
	Кодеин	0,2
	Петидин	0,1
Оченьслабая	Тимедин	0,07
	Трамадол	0,05-0,09

Промедол

Отечественныйсинтетическийаналог мепередина,примерно в 5-6раз менее активен,чем морфин, приразличныхспособах введения.Обладает сходнойс морфиномфармакокинетикойи, соответственно,длительностьюболеутоляющегодействия, вэквианальгетическихдозах отчетливоугнетает дыхание(1, 3, 5). Обычно используетсяпри болевыхсиндромахсредней выраженности в небольшихдозах (около40 мг на 70кг массытела парентерально),что минимизируетдепрессиюдыхания и практическинивелируетизменениятонуса гладкомышечныхорганов (1, 3, 6, 8, 113).

Фентанил

Открытиев период с 1957 по1962 гг. новыхнаркотическиханальгетикови среди нихфентанилапривело ксущественномуизменению ролиопиоидов ванестезиологическомпособии (1, 41, 105).Именно фентанилявился основойтаких новыхспособовобезболивания,как нейролептаналгезия,атаралгезия.В конце 60-х годовфентанил вместес морфином сталприменятьсяв больших дозахв качествеосновного илиединственногокомпонентанаркоза.

Фентанилотличаетсяочень высокойболеутоляющейактивностью,однако резкоугнетает дыхание,особенно упожилых лиц,вызывает ригидностьдыхательноймускулатурыи мышц брюшнойстенки (1, 39, 41, 105, 106,113).

Вводитсяфентанилпреимущественновнутривенноили внутримышечно,при этом скоростьразвитияобезболивающегоэффекта составляет1-3 минуты и 10-15 минутсоответственно,а продолжительностьаналгезии непревышает 30минут. Быстраяи выраженнаяаналгезияобусловленавысокой липоидотропностьюфентанила иего способностьюпроникать черезгематоэнцефалическийбарьер. Основнымиорганами метаболизмаявляются печеньи в значительноменьшей степенипочки, в которыхосуществляютсяокислительноедезалкилированиеи гидроксилированиефентанила дофенилуксуснойкислоты, норфентанилаи некоторыхдругих продуктов,которые вместес небольшойфракцией неизменногофентанилавыделяютсяс мочой (1, 105, 106, 107, 113,114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122).

Внастоящее времянашли применениеряд аналоговфентанила:альфентанил,суфентанил,ремифентанил,- последний изкоторых обладаетнаибольшейпродолжительностьюдействия (1, 41, 105,106, 107, 114, 123, 124).

Дляфентанила иего производныххарактернобрадикардическоедействиеобусловленное,по-видимому,активациейцентральныхпарасимпатическихмеханизмов,посколькубрадикардияпредупреждаетсяатропином.Другие побочныеэффекты выраженныеу эталонногоанальгетикаморфина, приприменениифентаниланаблюдаютсяредко (105, 106, 107, 108, 109, 111,114, 115, 118, 119).

Суфентанил

Синтетическийопиоид, в 5-10 размощнее фентанила(124). Период полураспределения- 0,72 минут, Т1/2 - 13,7 минут.Почти полностьюсвязываетсяс белками (92,5%),липофилен.Обладает болеебыстрым, посравнению сфентанилом,началом действия(67, 115, 116, 119, 124).

Вдозах 10-20 мкг/кгсоздает надежнуюантигипертензивнуюзащиту. Неосвобождаетгистамин (74, 79,115, 124).

Альфентанил

Синтетическийопиоид, в 4 раза слабее фентанила,но обладаетболее быстрымначалом действияи короткойпродолжительностью(41,114, 115).

Альфентанилуспешно применяетсяпри короткихоперациях. Вэкспериментепоказано, чтосредние дозыне вызываютизмененийцентральнойгемодинамики,в то время какбольшие (5 мг/кг)приводят кувеличениюЧСС и СВ (115).Имеютсяданные, что унекоторыхбольных послевведения альфентанилавозникаютопасная гипотония,гипертензияили сердечнаяаритмия ( 110, 112, 115,119, 121).

Ремифентанил

Первыйв этом классеопиоид с оченькоротким временемполужизни(менее 10 мин.) засчет высокойстепени эстеразнойактивностиметаболизма,что обусловливаетбыстрое прекращениедействия. Вдозе 0,4 мкг/кг/минремифентанилоказался эффективнеефентанила.Побочные реакциине выявлены(115, 124, 125).

Ремифентанилсоздает глубокуюанальгезию,блокирующуюноцицептивныеимпульсы (1, 115,124).

Пентазоцин

Синтетическийанальгетик,один из наиболеехорошо изученныхпредставителейнового классаопиоидов, обладающихсмешаннымагонист - антагонистическимвзаимодействиемс опиатнымирецепторами(1, 126).

Современнымиметодами исследованиядоказананесостоятельностьпредположенияо том, что особенностифармакологическихэффектов пентазоцинаобусловленыего селиктивностьюк c- опиатнымрецепторам.Сравнительнобольшая избирательностьвлияния на c- рецепторыхарактернадля тифлуадома,который хорошопроникает вмозг при парентеральныхспособах введения(113, 114, 126, 127).

Поанальгетическойактивностипентазоцинв 3-6 раз слабееморфина. Ванальгетическихдозах вызываеттакую же депрессиюдыхания, активируетцентральныесимпатическиемеханизмы,вследствиечего развиваютсягипотенезияи тахикардия,может ухудшатькоронарныйкроваток (67, 68,113, 114, 115, 127).

Вдозах 30-60 мг вызываетанальгезию,соответствующуюэффекту морфинав дозе 10 мг. Вотличие отморфина пентазоцинможет вызыватьповышение АДи тахикардию,что связанос активациейадренергическихрецепторов(1, 41, 115, 126, 127).

Скоростьи длительностьболеутоляющегоэффекта пентазоцинасходны с таковымипри примененииморфина. В связис низкой биодоступностью(20%) действиепентазоцинапри энтеральномприменениивыражено слабее,чем при внутривенномили внутримышечномспособах введения.

Кинетикапентазоцинаобычно би-илитриэкспоненциальнаясо средним Т1/23-5 ч., плазменнымклиренсом1200-2600 мл/мин и объемомраспределения200-400 литров (114, 115, 126).

Выводитсяпентазоциниз организмапочками, преимущественнов виде метаболитов.Достоинствамиего являютсяслабое проникновениечерез плацентуи благоприятноевлияние насократительнуюфункцию миометрия,на чем основаноего применениев акушерскойпрактике (1, 41, 113,114, 115, 126).

Бупренорфин

Производноеориповина,обладает высокимаффинитетомк µ- и c-опиатным рецепторам(39, 127, 128). Однако, егофармакологическийпрофиль первичноопределяетсяагонизмом крецепторами необычнозамедленнойкинетикой ихосвобождения.Эти особенностиобусловленыналичием вструктуребупренорфинаN-бутильнойгруппировкив положенииС7,придающей емусходство сэнкефалинамии определяющейего сильноеи длительноеболеуталяющеедействие (39, 74, 76,128).

Бупренорфинсчитаетсяпервым наркотическиманальгетиком,с помощью которогов определеннойстепени достигнуто«разделение»болеутоляющихи токсиманическихсвойств (39). Онобладает оченьвысокой, близкойк фентанилу,аналгетическойактивностьюи, в отличие отпоследнеговысокой биодоступностью,которая колеблетсяв зависимостиот способоввведения от40-100% (1, 128). При парентеральномвведении разоваяанальгетическаядоза, обеспечивающаядостаточныйэффект приумеренных исильно выраженныхболевых синдромах,составляет0,3-0,6 мг на 70 кг массытела, Т1/2составляетот 3-5 часов, максимальнаяанальгетическоедействие длитсяне менее 6 часов(1, 39, 46, 128).

Выраженностьугнетающегодействия бупренорфинана дыханиесовпадает стаковой дляморфина в диапазонеоптимальныханальгетическихдоз, однако,этот нежелательныйэффект бупренорфинапрактическине зависит отдозы (117, 118, 120).

Описаноприменениебупренорфинабез тяжелыхпоследствийв дозе 8мг в суткив течение несколькихдней подряд.Бупренорфинсчитаетсяудобным препаратомдля терапиипослеоперационныхболей, причемс этой цельюрекомендуетсяего сублингвальноеприменениев таблетках(0,2 мг). В этом случаебиодоступностьбупренорфинасоставляетв среденм 55%, Т1/2- 76 мин. при значительнойпродолжительностидействия (117, 118,119).

Изпобочных эффектовотмечают тошноту,рвоту, сонливость,выраженностькоторых прямозависит от дозыпрепарата.

Другиепредставителиэтой группыагонист-антагонистовопиатных рецепторовпринципиальноотличаютсяот бупренорфина.Они вызываютаналгезию,воздействуяна c- рецепторы, аза счет µ- антоганистическойактивностипрепятствуетугнетениюдыхания(1, 117, 118). Кэтой группеотносятсяпроизводныеморфина, синтезированныев 80-х годах, - налбуфин,буторфанол,корфанол, пиценадол(1, 116, 117, 118). Все онихарактеризуютсяминимальнымугнетениемдыхания, незначительнымвлиянием нажелудочно-кишечныйтракт и сердечно-сосудистуюсистему. Однако,небольшойдиапазон междуанальгетическимидозами и дозами,вызывающимипсихотоматическиерасстройства,ограничиваетих широкоеприменениев клинике (128).

Налбуфин

Равенморфину поанальгетическойактивностипри внутримышечномвведении, приэнтеральномприеме эффективностьналбуфина в4-5 раз ниже. Пикконцентрациив плазме кровивозникает через30-60 минут, длительностьдействия 3-6 часов,Т1/2составляет2-3 и 7-8 часов припарентеральноми энтеральномвведениисоответственно(40, 118, 128).

Метаболизируетсяналбуфин впечени и выделяетсяс желчью черезкишечник. Оченьнезначительнаячасть неизмененногоналбуфинаэкскретируетсяс мочой (74, 118, 129).

Наиболеетипичный побочныйэффект налбуфина- седативноедействие, котороевозникает у36% больных. Другиепобочные эффектыбывают редко,например: тошнота,рвота - всегов 6% случаев (40,128, 129).

Выраженностьугнетениядыхания подвлиянием налбуфинав дозе 10 мг (внутривенно)сходна с эффектомморфина в такойже дозе. Однако,при увеличениидозы налбуфинадепрессиядыхания неусиливается.Налбуфин обладаетсравнительнонизким психотомиметическимпотенциалом,слабым влияниемна моторикужелудочно-кишечноготракта, минимальнойтолерантностьюи способностьювызывать физическуюзависимость(46, 128, 129).

Буторфанол

Посвоим свойствамочень близокк налбуфинуи отличаетсяот последнегоболее высокойанальгетическойи психотомиметическойактивностью.Может повышатьартериальноедавление (105, 130,131, 132).

Корфанол

Препарат,эффективныйпри энтеральномприменениии обладающийрезистентностьюк антагонистамопиатов. Наоснованиипреимущественноэкспериментальныхданных предполагают,что корфаноли еще один новыйанальгетик- пиценадол -обладают минимальнымнаркогеннымпотенциалом(1, 133, 134, 135).

Трамадол

Новыйсинтетическийанальгетиксо сравнительновысокой (60-70%)биодоступностьюпри разныхспособах введения,быстрым и длительнымболеутоляющимэффектом (1, 46).Однако, он уступаетморфину поанальгетическойактивностив 5-10 раз. Послевнутривенноговведения трамадолаболеутоляющеедействие развиваетсячерез 5-10 минут,Т1/2 составляет6 часов. Приэнтеральномвведении аналгезиявозникает через30-40 минут и неснижается втечение 10 часов(1,46, 136). В обоих случаяхиспользуюттрамадол вдозах 100-200 мг на70 кг массы тела,что обеспечиваетсоздание вкрови анальгетическойконцентрации- 100 нг/мл и более(136, 137).

Нафоне трамадолаотмечают стабильностьпараметровкровообращения.

Ксожалению,трамадол нелишен характерныхдля опиодиовне желательныхэффектов: частовозникаюттошнота и рвота,характернымтакже считаютугнетениедыхания в раннемпослеоперационномпериоде (137, 138, 139).

Выборпрепарата дляиспользованияв конкретнойклиническойситуации долженопределятьсяв первую очередьфармакокинетическимихарактеристиками,с обязательнымучетом особенностейорганизма(возраст, состояниясистем метаболизма).В ІТаблице3Іприведенысравнительнаяоценка болеутоляющейактивностии длительностидействия традиционныхи новых наркотическиханльгетикови некоторыепоказателииз фармакокинетикипри энтеральноми парентеральномспособах введения(1, 140, 141).

Таблица3

Сравнительнаяоценка болеутоляющейактивностии длительностидействия традиционныхнаркотическиханальгетиков.

Препарат(международноеназвание)	Путьвведения	Эквианальгет-ическиедозы (мг)	Анальгезия,ч		Т1/2,ч
			Максимум	Длительность
Морфин	в/м peros	10 60	0,5-1 1,5-2	4-6 4-7	2-3,5
Меперилин	в/м peros	75 300	0,5-1 1-2	4-5 4-6	3-4
Лефорфанол	в/м peros	2 4	0,5-1 1,5-2	4-6 4-7	12-14
Пентазоцин	в/м peros	60 180	0,5-1 1,5-2	4-6 4-7	2-3
Налбуфин	в/м	10	0,5-1	4-6	5
Буторфанол	в/м	2	0,5-1	4-6	2,5-3,5
Бупренорфин	в/мсублин-гвально	0,4 8,8	0,5-1 2-3	6-8 6-12	3-5

Завершаякраткое изложениемеханизмовдействия, влиянияна организмнаркотическиханальгетиковследует подчеркнутьпарадоксальностьситуации, котораязаключаетсяв том, что дажепри наличииопределенногонабора лекарственныхсредств, способныхэффективнокоррегироватьболевые синдромы,практическилюбой выраженности,неудачи вобезболиваниимогут достигать70% (134, 135, 136, 139). Одной изпричин этогоявляется неправильноеприменениеанальгетиков- неэффективныедозы, нарушениережима и методавведения препаратов.Очень частоне удаетсядостигнутьнеобходимойконцентрациианальгетиковв крови, темболее поддерживатьее длительноевремя (139, 140).

Созданиеновых анальгетиковприводит ктому, что у нихуменьшаетсякакой-либопобочный эффект,однако, проявляетсяспособностьвызывать другиенежелательныереакции (1, 3, 46, 74, 79,140).

1.3Характеристиканового наркотическогоанальгетикапросидол

Просидол(Prosidolum),производноеоксипипередина,разработанв Институте химическийнаук им.А.Б.БектуроваМН АН РК, подруководствомчлена-корреспондентаНАН РК д.х.н.профессораПралиева К.Д.Препарат былсинтезированНовокузнецкимнаучно-исследовательскимхимико-фармакологическиминститутом,является опиоидныманальгетикомцентральногодействия, которыйпомимо обезболивающего,обладаетпротивокашлевыми спазмолитичскимдействиями.По анальгетическойактивностипросидол уступаетморфину и сравнимс промедолом(141,142, 143).

Состав:Просидол - 1-(2-этоксиэтил)-4-фенил-4-пропионилоксипиперидингидрохлоридв медицинскойпрактике применяютв виде 1% растворадля инъекцийи в таблетках.

Имеетследующеехимическоестроение: С18Н27NO3НСl(144, 145)

Молекулярнаямасса 341,86.

Препаратсодержит неменее 99% С18Н27NO3НСl,в пересчетена сухое вещество.Белый или белыйсо слабым желтоватымоттенкомкристаллическийпорошок беззапаха. Негигроскопичен(143,144, 145).

Фармакологическиесвойства

Просидол- оригинальныйсинтетическийанальгетикцентральногодействия. Препаратобладаетанальгетическойактивностьюв сочетаниис седативнымэффектом, оказываетпротивокашлевоедействие,местноанестезирующеепри проводниковойанестезии,спазмолитическое- на гладкуюмускулатуру,слабое угнетающеедействие наперистальтикукишечника (143,144, 145)).

Просидолпрактическине влияет наартериальноедавление идругие функциисердечно-сосудистойсистемы. Угнетающеевлияние просидолана дыхательныйцентр выраженозначительнослабее, чем уморфина (144).

Просидолбыстро всасываетсяи проявляетболеутоляющийэффект, как приэнтеральных,так и при парентеральныхпутях введения( 143,144).

Исследованияспецифическойфармакологическойактивностипросидолапроводиласьв сравнениис промедоломи морфином вэкспериментеНовокузнецкимнаучно-исследовательскимхимико-фармацевтическиминститутом(144, 145, 146).

Изучениеанальгетическойактивностипросидола при4 видах болевогораздражения(термическом,механическом,электрическом,химическом)показало, чтоон проявляетмощный анальгетическийэффект, как приумеренно, таки интенсивномболевом раздражении.Введенныйпарентеральнопросидол поболеутоляющейактивностив 3-10 раз превосходитпромедол и в4-13 раз - морфин(147, 148).

Пошироте терапевтическогодействия онпревосходитпромедол в 2-8раз, а морфинв 2-4 раза. Приназначениивнутрь эффективностьвсех 3-х анальгетиковснижается, но,тем не менее,сохраняетсяпреимуществоперед морфиномпо активности,а перед промедолом- по активностии широте терапевтическогодействия. Просидолхорошо всасываетсяи снимет боль,также при буккальноми сублингвальномназначении,при этом активностьпрепарата почтина порядоквыше, чем приприеме внутрьи приближаетсяк активностиего при подкожномвведении (145, 146,148, 149).

Действияпросидолаусиливаетсяморфином иингибируетсяналорфиноми налоксоном(145, 146, 147, 150).

Просидол,являющийсяпроизводнымпиперидина,в экспериментепроявил выраженнуюанальгетическуюактивность.С целью полученияразрешенияна клиническоеизучение препаратапроведенадоклиническаяоценка безопасностипросидола наоснове комплексногоподхода сиспользованиемширокого спектраспецифическихвидов токсичности(145, 146, 147, 148, 149, 150).

Установлено,что средняясмертельнаядоза субстанциипросидола вэкспериментепри внутрижелудочномвведении составляет400 мг/кг, при подкожномвведении - 70 мг/кг.Коэффициенткумуляции равен4,0. При изучениихроническойтоксичностивыявлено, чтопросидол вызываетсимптомы,свидетельствующиео влиянии препаратана центральнуюнервную систему.Просидол неизменяет показателиЭКГ. Не установленосущественноговлияния препаратана изменениягематологическихи биохимическихпоказателейпри внутрижелудочномвведении субстанциии таблеток. Припарентеральномвведении растворовнаблюдалосьсокращениевремени свертываниякрови. При длительномвнутрижелудочномвведении просидолав дозах, в 30-120 разпревышающихтерапевтическуюдозу для человека,обнаруженынеобратимыеморфологическиеизменения впечени. Сравнительноеизучение хроническойтоксичностипросидола,промедола,морфина вэкспериментене выявилокаких-либоотличий в характеревоздействияна организм(140, 141, 143, 144, 145, 146, 150, 151).

Сопоставлениев динамикеанальгетическогоэффекта просидолаи его содержаниев крови посленазначенияинъекционногораствора итаблеток, позволиловыявить довольночеткую корреляциюмежду временемобнаруженияпрепарата вкрови, временемдостижениямаксимальнойконцентрациии наступлениеманальгезии,а также еемаксимальнымэффектом. Привведении обеихлекарственныхформ препаратв крови обнаруживаетсяуже через 3 минуты,анальгетическийэффект проявляетсячерез 5 минут.Время достижениямаксимальнойконцентрациидля раствораи таблетоксоставляет9 и 10 минут соответственно,максимальныйаналгетическийэффект («полная»анальгезия)достигаетсячерез 15 минутпосле назначенияобеих лекарственныхформ (145, 146, 147, 150, 151, 152).

Вэкспериментахна животныхпоказано, чтоновый анальгетикпросидол, подобнопромедолу иморфину, оказываетугнетающеедействие нацентральнуюнервную систему.Он тормозитвыполнениеусловно-оборонительныхрефлексов,уменьшаетдвигательнуюактивность.Однако указанныеэффекты, какправило, проявляютсяв дозах, значительнопревышающиханалгетические.Как и эталонныенаркотическиеанальгетики (промедол, морфин),просидол угнетаеткору головногомозга. Он возбуждаетнеспецифическуюталамическуюсистему. Просидолугнетает восходящуюактивирующуюсистему ретикулярнойформации,предупреждаяразвитие реакцииактивации приее электростимуляции( 142, 143, 144, 145,154).

Рекомендованоприменениепросидолавзрослым, вкачествеболеутоляющегосредства притравмах и различныхзаболеваниях,сопровождающихсяострыми болями(инфаркт миокарда,язвенная болезньжелудка и 12-перстнойкишки, панкреатити др.) (1, 146).

Вхирургическойпрактике просидолприменяют дляпремедикации в качествеанальгетическогокомпонентаобщей анестезии,в послеоперационномпериоде, а такжепри болезненныхдиагностическихпроцедурах(147, 148, 150).

Просидолназначают прихроническомболевом синдромеу онкологическихбольных, прихроническихишемическихболях в конечностях (синдром Лериша,облитерирующийэндартериит)(147, 151, 152).

Способпримененияи дозы

Просидолназначаютвнутрь, внутримышечно,внутривенно,подкожно.

Притравматическихболях, язвежелудка и др.,а также в раннемпослеоперационномпериоде просидолназначают по10-40 мг (1,0-4,0 мл 1% раствора)подкожно иливнутримышечно,или по 5-10 мг (0,5-1,0 мл1% раствора)внутривенно,в суточной дозе20-60 мг (2,0-6,0 мл 1% раствора).

Припремедикациипросидол назначаютпо 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора)внутримышечноили внутривенно,медленно (151, 152).

Приобщей анестезии,в качествеанальгетическогокомпонента,препарат вводятвнутривеннопо 0,2-0,7 мг/кг/ч всочетании сдругими компонентамианестезии.Следует учитывать,что одновременноевнутривенноевведение просидолауже в дозе 0,3-0,5мг/кг можетсопровождатьсяугнетениемдыхания, требующегопроведениявспомогательнойвентиляции.В то же времяпросидол обеспечиваетстабильноетечение анестезиии достаточнобыстрый и легкийвыход из наркоза(147, 150).

Приостром инфарктемиокарда, дляснятия болии предотвращениякардиогенногошока просидолвводят внутривенно,медленно в дозе0,1 мг/кг массытела в 20 мл изотоническогораствора натрияхлорида илипо 5-10 мг внутримышечно(151, 152).

Приострых и хроническихишемическихболях в конечностяхпросидол назначаютвнутримышечнопо 10-15 мг (1,0-1,5 1% раствора)(142, 150, 153 154).

Прихроническихболях онкологическимбольным обычноназначаютпросидол по1-2 таблетки (25-50мг). Суточнаядоза составляетот 50 до 250 мг, взависимостиот интенсивностиболи и предшествующейтерапии. Дляусиленияболеутоляющегоэффекта прихроническомболевом синдромепросидол можносочетать странквилизаторами,нейролептикамии др. (142, 153, 154).

Продолжительностьанальгетическогодействия просидолапри приемевнутрь - 4 часа,при парентеральномпути введения- 1,5 часа, в зависимостиот индивидуальнойчувствительностии дозы (142, 145, 154).

Придлительномприменениипросидола более3-х месяцев егоанальгетическаяактивностьможет постепенноснижаться,вследствиеразвитиятолерантности(142, 151, 152).

Побочныедействия

Вначале леченияможет наблюдатьсяголовокружение,слабость, сухостьво рту, тошнота,рвота, редкоголовная боль.Эти явленияпроисходятсамостоятельно,при последующихвведенияхпросидола легкоподдаютсякорректировке(143, 155).

Припарентеральномназначениипросидолавозможно угнетениедыхания. Воизбежании этогопрепарат следуетвводить дробнымидозами или вразведениимедленно (147, 155).

Припередозировкеили отравлениипросидоломрекомендуетсяиспользоватьв качествеантидотовантагонистынаркотическиханальгетиков(налорфин, налоксон)(150, 155).

Противопоказания

Просидолпротивопоказанпри угнетениифункции дыхания.

Формавыпуска

Просидолвыпускают втаблетках по0,01-0,025 г в упаковкепо 10 штук и в виде1% раствора дляинъекций вампулах по 1млв упаковке по10 штук (143, 144).

Условияхранения

Таблеткипросидолахранят в сухом,защищенномот света месте,ампулы притемпературене выше +5 С°.Список А (143, 144).

Наоснованииполученныхэкспериментальныхисследованийи литературныхданных, мы продолжилиизучение новогонаркотическогоанальгетикапросидола вклиническихусловиях, применивего в качествесредства, каккомпонентанаркоза и каксредство длякупированияпослеоперационногои хроническогоболевого синдромов.

2 МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНЫХ

2.1Клиническоеисследованиеболи

Клиническоеисследованиеболи проводилосьу больных 1 группы(применениепросидола впремедикацию)и у больных 4группы (лечениехроническихболевых синдромов).По 5 бальнойшкале определяласьинтенсивностьболи (ИБ) и степеньустраненияболи (СУБ) - повремени исчезновенияболи в минутах.Это в основномпсихологическиеи психофизиологическиетесты

Пятибалльнаяшкала: 0-нет боли,1-слабая боль,2-умереннаяболь, 3-сильнаяболь, 4-непереносимаяболь. СУБ определяличерез определенныесроки посленазначенияпрепарата (5,10, 20, 30, 40 и т.д. минут).

2.2Сенсометрия

Сенсометрияпроводиласьу больных 1 группы(применениепросидола

впремедикацию).Многообразиесуществующихи вновь предлагаемыхсхем преднаркознойподготовкии способовоценки ихэффективностисвидетельствуето том, что проблемаэффективностипремедикациине решена ипродолжаетоставатьсяактуальной.

Основнымнаправлениемработ последнихлет являетсяпоиск наиболее

информативныхобъективныхметодов оценкиэффективностиразличныхфармакологическихсредств и уточнениероли последнихв достиженииважнейшихэффектовпремедикации:седативного,анальгетического,вегетативнойстабилизации,подавлениярефлекторныхи секреторныхреакций, потенцированияобщих анестетиков(5, 28).

Средиметодов оценкиэффективностипремедикацииособое местопринадлежитсенсометрии.Преимуществоэтого методасостоит в возможностиколичественнойоценки такоговажного показателя,как реакциябольного навнешние раздражителиразной интенсивности,включая болевые.

Сенсометриякак субъективно- объективныйметод допускаетполучениерезультатовпри условиисознательногоучастия больногов оценке собственныхощущений, т. е.при сохраненномсознании, поэтомуво время наркозаметод не применялся(5, 128, 156).

Применялсяоригинальныйаппарат«Электротермоэстезиометр»(разработанныйк.м.н. КургузкинымА.В.), позволяющийопределятьпороги ощущенияболи и переносимостиболи по интенсивностии продолжительноститеплового иэлектрическогораздражениякожи (5). К достоинствамприбора относятсяпростота инадежностьэлектрическойсхемы, высокоевнутреннеесопротивление,большая мощностьвыходногоимпульса,портативностьи получениеамплитудногозначения (5).

Термосенсометриюпроводили помодифицированномуметоду СангайлоА.К. (28, 155) :

1.Регистрацияпорогов ощущения,боли и выносливостиболи, по интенсивностивоздействияпри постепенномповышениитемпературыконтактногоэлемента,расположенногона внутреннейповерхностипредплечья,от 29-50 С°.

2.Регистрацияэтих же пороговв секундах попродолжительностивоздействия,при наложенииконтактногоэлемента нагретогодо 42 C°.

Электросенсометриюпроводили путемстимуляцииэлектрическим,импульснымтоком второйфаланги указательногопальца, черезтокопроводящуюклипсу, постепенноувеличиваясилу тока сдискретность0,1 мА/сек.

Суточнаяэкскрециякатехоламинов

Определениесвободногои связанногоадреналинаи норадреналинав моче (по Эйлери Лишако вмодификацииМатлиной Э.Ш.) (157).

Приколичественномопределениисвободных исвязанныхкатехоламиновпользуютсяхроматографическимии флюорометрическимиметодами (157).

Принцип: адреналини норадреналинвначале адсорбируютсяна окиси алюминия,затем элюируютсяи окислениемкрасной кровянойсолью переводятсяво флюоресцирующиепроизводные- адренолютини норадренолютин.Названныелютины обладаютразличнымимаксимумамивозбужденияи испусканияфлюоресценции,что дает возможностьдифференцироватьих при различныхнаборах светофильтров(157).

Внорме выделениес мочой свободныхи связанныхкатехоламинову здоровыхлюдей: адреналин- свободный -3,4;связанный - 4,7мкг/сут;норадреналин- свободный -30,9;связанный - 8,4мкг/сут.

Суточнаяэкскрециякатехоламиновопределяласьфлуорометрическимметодом вбиохимическойлаборатории.

2.4Оценка адекватностианестезии

Оценкаадекватностиобщей анестезииосуществляласьпо следующимкритериям:

2.4.1клиническим

(характеркожных покровов,реакция зрачковна свет, потребностьв миорелоксантах,контрольгемодинамики,наличие ипродолжительностьпослеоперационнойдепрессиисознания идыхания, характеристикавыхода изнаркотическогосна, продолжительностьпослеоперационнойанальгезии).

Вбольшинствеслучаев анестезиологииспользуютобщеклиническиеметоды оценкиадекватностианестезии. Этикритерии продолжаютоставатьсяведущими, хотямногие из нихне отличаютсяособой объективностью.Если по ниманестезия былаадекватной,то и другиепоказателигемодинамическогои нейрогуморальногогомеостаза,включая центральнуюгемодинамику,содержаниекатехоламиновне должны выходитьза пределыфизиологическидопустимыхнорм.

2.4.2биофизическим

(анализЭКГ, вариационнаяпульсография)

Вариационнаяпульсографияпо Р.М. Баевскому(математическийанализ сердечногоритма (158).

Изменениеритма сердца- универсальнаяоперативнаяреакция целостногоорганизма вответ на любоевоздействиевнешней среды.Одно из важныхзвеньев этогомеханизмаобеспечиваетбаланс междупарасимпатическими симпатическимотделам вегетативнойнервной системы.Известно, чтоуменьшениетонуса парасимпатическогоотдела можетсопровождатьсясоответствующимуменьшениеми тонуса симпатическогоотдела, и тогдасредняя частотапульса не изменяется.Одной и той жечастоте пульсамогут соответствоватьразличныекомбинацииактивностейзвеньев, обеспечивающихвегетативныйгомеостаз.Кроме того, наритм сердцаоказываютвлияния различныезвенья болеевысоких уровнейрегуляции иуправленияфункциямиорганизма.Поэтому, длятого, чтобысудить о ходеприспособительныхреакций, о процессеадаптациисистемы кровообращенияи организмав целом к изменяющимсяусловиямсуществования,к разнообразнымстрессорнымвоздействиям,необходиморасполагатьсоответствующейинформацией,а именно уметьопределитьфункциональноесоответствиеразличныхзвеньев аппаратауправления.

Преждевсего возникаетвопрос: содержитли такую информациюритм сердечныхсокращенийи если содержит,то какими способамиможно ее извлечь(158).

Внастоящее времясуществуют2 метода полученияинформациио длительностикардиоинтервалов:метод визуальнойоценки и автоматический.Автоматическийанализ можетосуществлятьсяпри помощиспециализированныхустройств илипо специальнымпрограммамЭВМ (158).

Методвизуальнойоценки.

Самымраспространенными доступнымспособом являетсяизучение ритмасердца по записиЭКГ. С этой цельюна любом отведениинепрерывнорегистрируютмассив кардиоциклов.С помощью циркуля,линейки измеряютсяR-R интервалы.С учетом скоростизаписи ЭКГвычисляютвременныезначения каждогоинтервала игруппируютпо одинаковымвременнымзначениям.Затем строитсяграфик, где пооси абсциссоткладываютсявременныезначения, а пооси ординатих количество.Подобноераспределениесгруппированныхзначенийкардиоинтерваловносит названиегистограммы.Изображениетой же функциив виде сплошнойлинии называетсявариационнойпульсограммой.Р.М.Баевскийс соавторами(1984) считают возможнымиспользоватьмаленькиевыборки - 40-60кардиоциклов.

Дляудобства оценкифункций распределенияВ.П.Летниковс соавторами(157) предложилистроить гистограммуне по абсолютнымзначениямвременныхинтервалов,а по их процентномувыражению.Отклонениекрайних точекгистограммысоставляетобычно не более±40%от единицы,причем единицапринята за100%. Подобнаягистограммаполучила названиенормированной.Построениенормированнойгистограммыпроводитсяпо формуле:

N (R-R) i =(R-R)i, m = S(R-R), (1)

m n

гдеN (R-R) i -нормированнаявеличина

n- число комплексовR-R

(R-R) i -текущий комплекс.

Автоматическийанализ ритмасердца.

Новымв изученииритма сердцаявляетсяавтоматическийметод анализа.

Соответствиеглубины наркозаи тяжестиоперационнойтравмы характеризуетсястабильностьювариационногоразмаха. Приповерхностнойнеадекватнойанестезиивагусные рефлексысопровождаютсяувеличениемвариационногоразмаха, а привыраженномоперационномстрессе (симпатическоенапряжение)наблюдаетсярезкое уменьшениевариационногоразмаха. Алгоритмопределенияадекватностианестезиологическойзащиты заключаетсяв следующем:перед введением в наркоз определяютразность междумаксимальными минимальнымзначениямиR-RинтерваловЭКГ при реализации120 кардиоциклов.Эту разностьпринимают заисходную. Затем, в течениевсей операцииопределяютразность междумаксимальнымии минимальнымизначениямиR-R интерваловза тоже количествокардиоциклов,сравниваютисходную разностьс разностями,полученнымиво время операции,и по отклонениюзначенийвариационногоразмаха вовремя операцииот исходныхданных судято достаточностиглубины анестезии.

Кривыераспределения(РС) или пульсограммыпринято различатьпо видам и типам.

Поднормальнойгистограммойподразумеваюткривую типичнуюдля здоровыхлюдей в состояниипокоя.

Ассиметричныекривые с правойили левой ассиметриейобычно указываютна нарушениестационарностипроцесса, переходего на новыйуровень функционирования.У здоровыхлюдей асимметричныекривые могутнаблюдатьсяпри переходеот состоянияпокоя к физическимнагрузкам илик психоэмоциональномунапряжениюи, наоборот,при переходеот физическогои психическогонапряженияк состояниюпокоя. В клиническихусловияхасимметричныекривые наблюдаютсяпри введениифармакологическихсредств, влияющихна частотусердечныхсокращений(атропин, прозерин,адреналин).

Эксцессивные кривые характеризуютсяочень узкимоснованиеми заостреннойвершиной. Онивстречаютсяпри сильномпсихоэмоциональномстрессе, прибольших физическихнагрузках,когда регуляцияPCподчиненатолько командамвысших отделовнервной системы.Как правило,эксцессивныекривые отмечаютсяу пожилых людейс выраженнымкардиосклерозоми характерныдля так называемогоригидногопульса. Эксцессивныекривые могутбыть полученыпри ликвидацииэкстракардиальныхвлияний путемфармакологическойденервациии при пересадкесердца. В этихусловияхPCзависит толькоот функционированияавторегулирующейсистемы синусовогоузла.

Многовершинные(мономодальные,полимодальные)кривые пульсограммы,совершеннонеправильныепо форме, снесколькимивершинами ишироким основанием,характерныдля мерцательнойаритмии. Подобнуюкривую авторыпредлагаютназыватьмоно-полимодальной.

Взависимостиот состояниявегетативнойнервной системы,преобладанияодного из ееотделов различаюттри главныхтипа вариационныхкривых(157):нормотонические(мономерные,с модой в районе0,7-0.9 с и колеблемостьюот 0,15 до 0,40 с), симпатотонические(мономерные,с модой в районе0,5-0,7 с и колеблемостьюменее 0,10 с) и ваготонические(моно- или полимерные,с модой в районе1,0-1,2 с и колеблемостьюболее 0,40 с).

Статистическиепоказатели.

Полученнаяинформацияо распределениипоследовательныхзначенийдинамическогоряда кардиоинтерваловявляется основойдля расчетацелого рядастатистическихпоказателей,имеющих статистическийи динамическийхарактер.Статистическиепоказателиотражают определенныесвойствараспределениякардиоинтерваловна дискретномучастке изученияРС.

Совершенноочевидно, чтохарактеристикагистограммыпо отдельнымпоказателямтребует многихсопоставленийи весьма затруднительнодля восприятия.Поэтому заслуживаютвнимания показателиобобщающиеэти взаимосвязи.Р.М.Баевскийразработалновый показатель- индекс напряжения(ИН), учитывающийэти отношения.ИН вычисляетсяпо формуле:

И= АМо(в%), (2)

2МоDх(в с)

Мо -наиболее частовстречающиесязначениекардиоинтервалапульсограммы.

АМо- амплитудамоды

Dх- вариационныйразмах

2.4.3Биохимические(уровеньглюкозы в крови)

Глюкозооксидазныйметод определенияглюкозы в кровипо ГородецкомуВ.К.

Принцип: ферментативныйметод определенияглюкозы основанна каталитическомдействииглюкозоксидазы.Фермент глюкозоксидазакатализируетокисление b-глюкозы кислородомвоздуха доглюконовойкислоты. Приэтом в реакцииобразуетсяперекись водородав эквимолярныхколичествах.Перекись водородаразлагаетсяпероксидазой,а выделившийсяатомарныйкислород окисляетдобавленныйк реактивнойсмеси хромогенныйкислородныйакцептор. Вкачестве окисляющегокрасителяприменяют о- толидин. Количественноеопределениеглюкозы заключаетсяв измерениистепени окраскикрасителя исравненииоптическойплотностииспытуемогораствора состандартнымирастворамиглюкозы.

Нормальныевеличины глюкозыпри этом методе3,9-5,6 ммоль/л.

2.4.4Метаболические

Потреблениекислорода спомощью газоанализатора«DATEX»КЩС и газовкрови микрометодом«АСТРУПА».

Гемодинамикаопределяласьметодом Фика,рассчитывалисьпоказателицентральнойгемодинамикии газообмена.

Параллельногемодинамическимпараметрампри стрессеначинают изменятьсяи метаболические,характеризуяпроцессы снижениятканевой перфузиии гипоксическуюперестройкувнутриклеточногометаболизма.В условияхнедостаточнойперфузии тканейактивируютсягликолиз иначинает угнетатьсяфункция лактатдегидрогеназы(ЛДГ).

Кнепосредственнымметаболическимпроявлениямсимпато-адреналовойреакции принеадекватнойанестезииотносятсяувеличениесодержанияглюкозы, свободныхжирных кислот,глицерина вплазме крови.

Кметаболическимкритериямадекватностианестезии можноотнести степеньэндогеннойинтоксикации,возникающейпри нарушениифункции детоксицирующихсистем организмаили избыточномпоступлениитоксическихсубстанцийв кровь. Специфическихмаркеров эндогеннойинтоксикации,по-видимомуне существует,однако интегральнымпоказателемее уровня можетслужить содержаниевеществ смолекулярноймассой от 500-5000,так называемыхсредних молекул(СМ). Эти веществапредставленыглавным образомполипептидами- продуктамидеградациибелков (5).

Метаболическимнарушениямсопутствовалиизменениякислородногорежима организма.Для адекватнойанестезиихарактеренистинныйгипометаболическийэффект, сопровождающийсяснижениемтранспортаи потреблениякислорода.Повышениеобщего потреблениякислорсдасвидетельствуето неадекватнойанестезии иобычно сопровождаетсяметаболическимацидозом (159, 160).

Показателигазообменаи центральнойгемодинамикиопределялисьс помощью методаФика. ПоказателиКЩС и газовкрови определялисьмикрометодом«АСТРУП» приИВЛ кислородно-воздушнойсмесью с 20% содержаниемкислорода.

В 1870г. Фик описалпринцип, согласнокоторому сердечныйвыброс можетбыть представленкак частноеот делениявеличиныпотребленногов легких кислорода(в мл/мин) наколичествокислорода,потребленногов тканях изкаждого поступающеголитра крови(выраженного,следовательно,в мл/л) (160).

СВ= ЛПО2, (3)

а- uDo2

гдеСВ - сердечныйвыброс (МОС,л/мин);

ЛПО2-потреблениеО2в легких (мл/мин);

а -uDo2-артериовенозноеразличие объемногосодержаниеО2мл/л.

ПриопределенииКЩС учитывалисьпоказателирН, ВЕ, рО2и рСО2артериальнойи венознойкрови. Осуществляласькоррекцияполученныхрезультатовс учетом температурногофактора поА.А.Руденко(1979). НасыщениегемоглобинаО2(НbO2)находили спомощью монограммыSEVERINGHAUSпоизвестнымвеличинам рО2и рН. Для определениярО2применялсяприбор ОТ-101(Финляндия),предназначенныйдля получениясодержанияО2в дыхательнойсмеси. Для повышенияточности измеренийс разъема заднейпанели прибораснимался аналоговыйсигнал с амплитудой10 мВ/1% О2.Регистрациясигнала пошкале милливольтметрапозволялаввести измеренияс точностьюдо 0,1% при использованиимикровольтметра-до 0,01% содержанияО2.Дыхательныйобъем измерялсяс помощью волюметра.СодержаниеО2вычисляли поформуле:

CtaO2= [Hb] ·1,39 ·StaO2+0,031 ·PaO2 (4)

100

CtvO2= [Hb] ·1,39 ·StvO2+0,031 ·PvO2 (5)

100

гдеCtaO2,CtvO2содержаниеО2в артериальнойи смешаннойвенозной крови,1мл/л; 0,031 - коэффициентрастворимостиО2в 1л плазмы пристандартныхусловиях; StaO2,StvO2насыщениегемоглобинаартериальнойи венознойкрови О2,%; [Нb]- концентрациягемоглобинаг/л; PaO2,PvO2- артериальноеи венозноенапряжениеО2,мм рт.ст.

ДлявычислениярО2применяласьформула:

рО2=FiO2- FeO2·МОД (6)

100

гдеFiO2-фракция О2во вдыхаемомвоздухе, %; FeO2- фракциякислорода ввыдыхаемомвоздухе, % , МОД- минутный объем,л/мин, рО2-потреблениеО2,л/мин.

ИндексрО2вычисляетсяпо формуле:

ИрO2= pO2, (7)

гдеИрО2- индекс потреблениякислорода,л/мин/мІ;S- площадь теламІ.Для оценкисердечноговыброса применяласьформула основаннаяна принципеФика:

МОС= рО2 (8)

CtaO2- CtvO2

гдеМОС - сердечныйвыброс, л/мин.

Сердечныйиндекс (СИ)вычислялсяпо формуле:

СИ=МОС=л/мин/мІ (9)

Длявычислениясердечногоартериальногодавления применяласьформула:

САД=ДАД- 0,42 ПД (10)

гдеДАД - диастолическоеартериальноедавление, ммрт.ст.; ПД - пульсовоедавление, ммрт.ст.

ОПССвычислялосьпо формуле:

ОПСС=САД·79,92 (11)

МО

гдеОПСС - общеепереферическоесосудистоесопративление,Дин/(с/см), САД- среднее артериальноедавление, ммрт ст.

2.5 ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ

2.5.1Общая характеристикаобследованныхбольных, приприменении1% - 1,0 мл растворапросидола.

Применялсяпросидол в виде1% раствора длявнутривенногои внутримышечноговведения.

Висследованиебыло включено219 больных (160 мужчини 59 женщин). Среднийвозраст которых43,5+4,7 лет и средняямасса тела82±22кг.У всех больныхпросидол применялсяв виде 1% растворапо 1,0 мл. В зависимостиот цели примененияпросидола быловыделено четырегруппы больных.Просидол использованв качествепремедикацииу 58 больных (1группа), каккомпонент общейанестезии у219 больных (2 группа),для послеоперационногообезболиванияу 123 больных (3группа), длякупированияхроническогоболевого синдрома38 больных (4 группа).Все эти больныеоперированыпо поводу различныхзаболеваний.Количествои характеристикаобследованныхбольных приведенывІТаблице4І.

Таблица4

Общаяхарактеристикабольных

Характеристика больных	Группыбольных (количество)
	1	2	3	4
Видоперативныхвмешательств(всего)	58	219	123	38
Микрохирургически	28	28	6	-
Общехирургически	20	35	25	3
Ангиохирургические	5	60	12	35
Кардиохирургическиес ИК	-	27	29	-
Пульмонологические	5	69	51	-
Нозологическиеформы
ПовреждениеСНП	25	26	4	-
Реимплантацияконечностей	-	2	2	-
ЖКБ	5	11	14	3
Эхинококкпечени	4	6	4	-
Язвеннаяболезнь желудкаи 12-перстнойкишки	14	18	7	-
СиндромЛериша	5	32	6	30
СиндромТакаясу	-	8	2	-
Окклюзиимагистральныхартерий	-	13	4	5
ВРВ	-	7	-	-
Приобретенныепороки сердца	-	27	29	-
Бронхоэктатическаяболезнь	3	32	30	-
Эхинококклегких	2	10	10	-
Опухолилегких	-	13	10	-
Гипоплазиялегких	-	5	1	-
Плеврит	-	9	-	-

2.5.2 Общаяхарактеристикаобследованныхбольных приприменениитаблетированнойформы просидола0,02 г.

Намитакже в исследованиебыли включены132 больных (92 мужчин,40 женщин). Среднийвозраст 39,3+7,6 лет,средняя массатела 78±13кг. В этой группебольных просидолбыл примененв виде таблеток,содержащих0,01 - 0,02 г препарата.В зависимостиот цели применениябыло выделено3 группы. 1 группусоставили (132больных) просидолприменяли впремедикации,2 группу (132) - пациентыу которых препаратприменялсядля послеоперационногообезболивания,3 группу - больные(53) с хроническимболевым синдромом.Количествои характеристикаобследованныхбольных приведеныв ІТаблице5І.

Таблица5

Общаяхарактеристикабольных

Характеристикабольных	Группыбольных (количество)
	1	2	3
Видоперативныхвмешательств
общехирургические	60	60	5
ангиохирургические	52	52	41
пульмонолагические	20	20	7
Нозологическиеформы
ЖКБ	35	35	0
Эхинококкпечени	7	7	2
Язвеннаяболезнь желудкаи 12-перстнойкишки	10	10	2
СндромЛериша	25	25	21
СиндромТакаясу	4	4	4
Окклюзиимагистральныхартерий	13	13	10
Бронхоэктатическаяболезнь	3	3	1
Эхинококклегких	4	4	2
Опухолилегких	8	8	2
Гипоплазиялегких	1	1	1
Плеврит	4	4	1
Прочее	18	18	7

ВСЕГО: 132 132 53

4 ПРИМЕНЕНИЕ1% - 1,0 МЛ РАСТВОРАПРОСИДОЛА УБОЛЬНЫХ ДЛЯПРЕМЕДИКАЦИИ,ОСНОВНОГОНАРКОЗА, КУПИРОВАНИЯПОСЛЕОПЕРАЦИОННГОИ ХРОНИЧЕСКОГОБОЛЕВОГО СИНДРОМА.

4.1Применениепросидола дляпремедикации

Дляанестезиологадавно уже сталоаксиомой то,что подготовккабольного коперативномувмешательствуявляется неменее важнымэтапом, чемпериод самойоперации иобщей анестезии.Ожидание операции,связанной сопределеннойстепенью рискадля жизни, возможнымиосложнениямии т. д., воздействуяна эмоциональныесферы больного,приводит, какизвестно, кзначительномуповышениюуровня катехоламинов,учащению пульса,повышениюартериальногодавления, нарушениюсна, расстройствудеятельностинейроэндокриннойсистемы гомеостаза.Психологическийнастрой больного,характер, складличности имеютопределяющеезначение привыборе фармакологическихпрепаратов,предназначенныхдля премедикации.

Предложенныев настоящеевремя многочисленныесхемы и комбинациипрепаратовдля премедикациине могут бытьиспользованыс одинаковойэффективностьюу каждого конкретногопациента, поэтомупо-прежнемуостаются актуальнымипоиск и исследованиеновых средствдля индивидуальнойоптимальнойподготовкибольных. Перспективнымсредством дляпроведенияпремедикациипо данным литературыпрепаратом,обладающиммощным аналгетическими седативнымдействием,является просидол.Целью настоящегофрагментаисследованияявлялось изучениеэффективностипредоперационнойподготовкибольных с помощьюпросидола иоценка ее наоснове методов,применяемыхв широкой клиническойпрактике.Адекватностьпремедикацииизучена у 58больных, которымпредполагалосьплановое оперативноевмешательствопо поводу различныхзаболеваний.

Схемаприменения

Заодин час дооперациивнутримышечновводили 1%-1,0 млраствор просидола.26 больным за10-15 минут до вводногонаркоза внутривенновводили 1 мл 1%раствора просидола.С целью определениявлияния различныхразведенийпрепарат, у 6больных вводилив чистом виде,остальным 20больным препаратразводили в10 мл физиологическогораствора, ивводили медленнов течение 30-40секунд. У больных1 группы до ичерез 30 минутпосле введенияпрепаратаосуществлялитермо- и сенсометрию.У всех больныхв динамикерегистрироваличастоту дыханияи пульса, измерялиАД, ЧСС, КЩС игазы крови,оценивалисостояние посубъективнымпризнакам.Контрольнойгруппой служилибольные, которыманалогичнымобразом вводили2% - 1,0 мл промедол(15 больных), и0,005% 2,0 мл фентанил(15 больных). Другихсредств, обладающихнейро- и психотропнымдействием неприменяли.

Клиническаяоценка эффективностипремедикации.

Оценивалисьседативные,снотворныеэффекты препаратов,стабильностьгемодинамикипосле вводногонаркоза и интубациитрахеи. Существенныхразличий поэтим критерияммежду просидолом,промедоломи фентанилому больных 1 группыне обнаружено.Синдром тревоги,связанный сожиданиемоперации имелместо у 18 больных1 группы. Изолированноевведение просидолауменьшило егопроявлениеу 8 больных, у4 больных наступилсон. Промедолкупировалсиндром тревогиу 3-х из 8-ми больных,снотворногоэффекта неотмечалось.Фентанил седативными снотворнымдействием необладал.

Головокружениеотмечено у 6больных послепросидола, у2 - после промедолаи у 4 - после фентанила.

Болюсноевнутривенноевведение неразведенногопросидолапривело к выраженномуугнетениюдыхания у 2 из6 больных, снижениюсистолическогоартериальногодавления (САД)более чем на30% от исходногоу 3 больных всвязи с чем, вдальнейшемпросидол длявнутривенноговведения разводилифизиологическимраствором.

Результатыисследованиягемодинамикии КЩС через 30минут послевведения препаратовприведены вІТаблице6І.Эти же показателиу больных 2 группырегистрировалисьчерез 10 минутпосле введенияпрепаратов.

Таблица6

Гемодинамикаи КЩС при внутримышечном(1 группа) и вутривенном(2 группа) введениинаркотическиханальгетиковдля премедикации

Показатель	Исх. знач.	1 группа			2 группа
		просид	промед	Фент.	Просид	промед.	Фентан
Чд,мин	16+2	14,1+2	14,2+2	14,1+2	10,3+4	13,7+1	12,1+1
ЧСС,мин	84+8	80,6+2	82,3+4	78,7+2	72,1+3	78,6+2	70,1+4
САД,мм рт.	115+9	112,6+5	114,1+7	112+8	105,3+4	112,8+3	110,7+4
ДАД,мм рт.	63+5	60,4+4	61,2+5	64,3+3	59,1+3	60,6+2	65,8+3
Рv02ммрт.	82+3	80,6+3	81,7+3	80,4+4	77,1+3	80,9+5	78,1+4
РvС02мм рт.	37+2	39,4+4	38,7+4	38,3+3	42,1+4	39,5+5	41,7+4
ВЕ	-1,2	-1,5	-1,4	-1,5	-2,3	-2,0	-2,1

Анализируяданные гемодинамикисущественныхизмененийпоказателей ЧСС, САД, ДАДпо сравнениюс исходнымиданными ненаблюдалось.ПоказателиЧДД и КЩС такжене менялись.

Сцелью исследованияанальгетическогоэффекта просидолав премедикации,сенсометриявыполнена у58 больных.

Результатытермо - и электросенсометриипредставленыв ІТаблице7І.

Таблица7

Результатысенсометриипри внутримышечномвведениинаркотическиханальгетиков

Показатель	Исход.Знач.	Просидол	Промедол	Фентанил
ПО,С°	40,7+1,2	41,4+2,1	41,7+2,4	41,0+1,8
ПБ,С°	42,1+1,4	44,2+1,9	44,1+0,8	45,8+1,4
ВБ,С°	42,9+1,6	44,7+1,3	44,9+1,2	45,9+1,5
ПО,сек	14,3+2,1	16,8+1,9	15,3+1,1	17,2+2,1
ПБ,сек	18,4+2,0	20,1+0,8	18,9+1,2	21,4+2,6
ВБ,сек	23,7+1,5	24,1+1,8	19,6+0,7	21,7+1,4
ПО,мА	0,72+0,13	1,2+0,21	0,94+0,18	1,7+0,51
ПБ,мА	1,56+0,11	2,74+0,64	1,25+0,15	2,96+0,24

Полученныенами результатытермо -и электросенсометриисвидетельствовалио способностивсех анальгетиковувеличиватьпороги чувствительностипри их назначениив премедикацию.В наибольшейстепени повышаютсяпороги ощущенийи боли, которыезависят отфункциональногосостояниярецепторногои антиноцептивногозвеньев механизмаформированияболи. Менеезначимо изменяетсяпорог выносливостиболи, в формированиикоторого основнуюроль играетпсихоэмоциональнаясфера.

Поэффективности,в качествесредств дляпремедикациипрепаратырасположилисьследующимобразом:

фентанил>просидол >промедол.

Следуетотметить способностьпросидола вбольшей степени,чем другиепрепаратыснижать АД, чтоделает егопредпочтительнейу больных сартериальнойгипертензией.В то же времябольшая вероятностьугнетениядыхания ограничиваетего применениеу ослабленныхбольных, больныхпожилого истарческоговозраста, атакже при патологиисо стороныорганов дыхания.

Такимобразом, повсей совокупностиполученныхданных, можнозаключить, чтовнутримышечноевведение просидолав дозе 10 мг позволяетобеспечитьадекватнуюмедикаментознуюпредоперационнуюподготовкубольных в 70 %случаев безсущественноговлияния нафункцию внешнегодыхания.

Возможнойпричиной неадекватнойпремедикациис применениемпросидолаявляется, повышеннаяличностнаятревожностьбольного. Дляуспешной премедикациив таких случаяхнеобходимоповысить дозупросидола до20 мг, либо использоватькомбинированные( с производнымибензодиазепинов) схемы предоперационнойподготовки.

4.2 Применениепросидола вкачестве компонентаобщей анестезии

Просидолприменен фракционно-болюсновнутривеннопри 219 операциях:35 - общехирургическогопрофиля, 60 - приоперациях намагистральныхсосудах, 69 - налегких, 28 - сиспользованиеммикрохирургическойтехники, 27 - присердечныхоперациях вусловияхискусственногокровообращения(ИК).

Вовсех наблюденияхпериод подготовкипациентов коперации былунифицирован.Стандартнаяпремедикация,состоявшаяиз назначения142 мкг/кг просидолабыла проведенаво всех наблюденияхи обеспечиваласостояниеполного психоэмоциональногопокоя.

Индукцияв наркоз быланеодинаковойв различныхгруппах больных.Были изученытри комбинированныеметодики вводногонаркоза. В 1-омвариантеиндукция былаосуществленапоследовательнымвнутривеннымвведениемпросидола вдозе 10 мг в сочетаниис тиопенталомнатрия в дозе3-5 мг/кг, миоплегияпроводиласьлистенономв дозе 2-2,5 мг/кгмассы тела споследующейинтубациейтрахеи; ИВЛ врежиме умереннойгипервентиляцииаппаратом РО-6.

Во2-омвариантепри всех прочихравных условияхдозирования,последовательностивведения препаратов- тиопенталнатрия былзаменен наседуксен в дозе0,5 мг/кг массытела.

3-йварианткомбинированнойвнутривеннойиндукции отранее приведенныхметодик отличалсятем, что на фоневведения просидолав дозе 10 мг вводилиседуксен в дозе10 мг и калипсолв дозе 1,5-3,0 мг/кгмассы тела.

Поддержаниеанестезии убольных с патологиейбрюшной полости,с заболеваниямилегких и сзаболеваниямисосудов нижнихконечностейпроводилидробным введениемпросидола вдозе 10 мг приувеличенииЧСС, САД, ДАДболее чем на15-20% от исходногоуровня. ИВЛпроводиликислородно-закиснойсмесью в соотношении1:1, 1:2. Миорелаксацияпроводиласьардуаном (0,07мкг/кг/ч).Притакой анестезииследующуюинъекцию просидолаосуществлялипри увеличенииболее чем на15-20% от исходных,в среднем через20-30 минут. Последняяинъекция просидолабыла за 30-40 минутдо окончанияоперации.

Расходпросидола вэтих группахбольных в среднемсоставил 200-300мкг/кг/ч.

Поддержаниеанестезии убольных оперированных,по поводу, врожденныхи приобретенныхпороков сердца,в условияхискусственногокровообращения,требующихглубокой центральнойанестезии,осуществлялидробным, внутривеннымвведениемпросидола вдозе 10 мг, расходпрепарата уэтих больныхсоставил всреднем 760±230мкг/кг/ч.Как правило,доза введения препарата кмоменту подключенияискусственногокровообращенияудваивалась.ИВЛ проводилитакже кислородно-закиснойсмесью в соотношении1:1, 1: 2. Наряду с этимбольным внутривеннокапельно вводилитиопенталнатрия в дозе3-5 мг/кг/ч. Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе0,07 мкг/кг/ч.

Вмомент травматичныхэтапов операциипросидол в дозе10 мг вводилидополнительнодаже если показателигемодинамикисущественноне менялись.

Такимэтапом примикрохирургическихоперацияхсчитали выделениесосудисто-нервногопучка, при операцияхна органахбрюшной полости-манипуляциина висцеральнойбрюшине, ангиохирургических- пережатиемагистральныхсосудов,кардиохирургических-стернотомию,пульмонологических- выделениекорня легкого.

Клиническаякартина.

Послевведения расчетнойдозы просидола,на фоне предварительноговведения диазепамаи, - или тиопенталанатрия наступаловыключениесознания безэмоциональногодискомфортаи возбуждения.Дыхание былоравномерным.Кожные покровырозовые, сухиеи теплые наощупь. Зрачкиумеренно сужены,центральнофиксированы.Реакция на светсохранена.

Введениепросидола вовремя индукциипри дозе 0,142 мг/кгвызывало седациюбольного, снижениереакции наболевые и звуковыераздражения, у некоторыхбольных отмечалосьугнетениедыхания. Бронхоспазмаили затрудненияпроведенияИВЛ, даже у больныхс сопутствующимастматическимбронхитом илибронхиальнойастмой не быловыявлено, чтоубедительноподтверждаетотсутствиевлияние препаратана бронхиальноесопротивление.В ответ на интубациютрахеи АД, ЧССпрактическине изменялось,т.е. применениепросидола всочетании сдругими препаратамипри индукциине вызывалогипердинамическойреакции наинтубациютрахеи.

Течениеанестезии сиспользованиемпросидола, какв сочетаниис ингаляционнымианестетиками,так и с внутривеннымианестетикамихарактеризовалосьстабильностьюгемодинамики,что проявлялосьнесущественнымснижением АДи ЧСС.

Периодпробужденияпроходил, какправило, гладко.Больные послепробужденияв течении 3-4 часовне требовалиобезболивания.При дыханиичерез интубационнуютрубку, пациентына вопрос Імешаетли трубка ?І-почти все отвечалиотрицательно.

Вответ на экстубациюне наблюдаливыраженнойгипердинамическойреакции. Этосвидетельствуетоб аналгетическойэффективностипросидола. Поокончанииопераций насердце и легких,в зависимостиот объема операции,тяжести исходногосостояния,интраоперационнойкровопотери,переводили в отделениеинтенсивнойтерапии дляпроведенияпродленнойИВЛ. Сохранениеу больных остаточногогипнотическогои анальгетического эффектов анестезиипозволяет легкосинхронизироватьих с дыхательнымаппаратом.

Послеоперационныйпериод несопровождаетсякакими-либогаллюцинациямиили психотическимиявлениями.

Вкачестве иллюстрации,отражающейадекватностьпроведенияобщей анестезии,с использованиемпросидола каксредства обеспеченияаналгезииприводим описаниеи сами анестезиологическиекарты.

Пример1 (карта 1)

БольнойБ-ов С.И., 45 лет. №истории болезни1426. Диагноз: язвеннаяболезнь луковицыдвенадцатиперстнойкишки. Вес больного78 кг, рост 182 см.Вечерняяпремедикация,накануне операции,включала в себя2 таблетки диазепамаи 1 таблеткудимедрола,утренняяпремедикация,за 30 минут дооперации - 10 мгпросидола, 20мг димедрола,0,5 мг атропина.

Больнойбыл доставленв операционнуюв состоянииэмоциональногопокоя. ИсходноеАД - 120/70 мм рт ст,ЧСС 88 ударов в1 мин. Индукцияв наркоз: тиопенталнатрия 400 мг,просидол 10 мг,листенон 160 мг.Интубациятрахеи трубкой№ 9 с манжеткой,гемодинамикаоставаласьстабильнойАД-110/70 мм рт ст,ЧСС 76 ударов в1 минуту. ИВЛпроводили врежиме умереннойгипервентиляции,по полуоткрытомуконтуру респираторомРО-6, кислородно-закиснойсмесью NO2: O2= 1:1. Аналгезиюпроводиливнутривеннымдробным введениемпросидола вобщей дозе 40мг. Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе6 мг.

Внутривеннокапельно больномувведено: физиологическийраствор 500 мл,5% декстроза500 мл, растворРингера 400 мл,свежезамороженнаяплазма 200 мл; всего1500 мл.

Гемодинамикаво время операциии наркоза быластабильная:АД 110/70, 115/70, 120/80 мм ртст, ЧСС 76-82 ударав 1 минуту. Общеевремя операциисоставило 85минут. Больнойпроснулся наоперационномстоле и насамостоятельномдыхании, черезинтубационнуютрубку переведенв отделениеинтенсивнойтерапии, гдечерез 40 минутна фоне ясногосознания, адекватногомышечноготонуса и дыхания- экстубирован.

Пример2 (карта 2)

БольнойИ-ов Н.Г. 68 лет. №истории болезни134. Диагноз: синдромЛериша. Весбольного 84 кг,рост 178 см. Вечерняяпремедикация,накануне операции,включала в себя2 таблетки диазепамаи 1 таблеткудимедрола,утренняяпремедикация,за 30 минут дооперации - 10 мгпросидола, 20мг димедрола,0,5 мг атропина.

Больнойбыл доставленв операционнуюв состоянииэмоциональногопокоя. ИсходноеАД - 160/90 мм рт ст,ЧСС 92 удара в1 мин. Индукцияв наркоз: седуксен40 мг, просидол10 мг, листенон180 мг. Интубациятрахеи трубкой№ 9 с манжеткой,гемодинамикапосле вводногонаркоза стабилизироваласьАД-130/80 мм рт ст,ЧСС 82 удара в1 минуту. ИВЛпроводили врежиме умереннойгипервентиляции,по полуоткрытомуконтуру респираторомРО-6, кислородно-закиснойсмесью NO2:O2= 2:1. Аналгезиюпроводиливнутривенным,дробным введениемпросидола вобщей дозе 70мг. Внутривеннаяанестезия -седуксен 30 мг.Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе8 мг.

Внутривенно,капельно, больномувведено: физиологическийраствор 500 мл,5% декстроза500 мл, растворРингера 400 мл,свежезамороженнаяплазма 200 мл,эритроцитарнаямасса 230 мл, растворбикарбонатанатрия 150 мл; всего1980 мл.

Гемодинамикаво время операциии наркоза быластабильная:АД 140/80, 130/80, 120/70 мм ртст, ЧСС 72-84 ударовв 1 минуту. Общеевремя операциисоставило 205минут. Больнойпроснулся наоперационномстоле, но, учитываятяжесть оперативноговмешательства,переведен вотделениеинтенсивнойтерапии на ИВЛ.

Пример3 (карта 3)

БольнаяР-ова П.Р., 42 лет.№ истории болезни345. Диагноз: эхинококкозправого легкого.Вес больной62 кг, рост 166 см.Вечерняяпремедикация,накануне операции,включала в себя2 таблетки диазепамаи 1 таблеткудимедрола,утренняяпремедикация,за 30 минут дооперации - 10 мгпросидола, 20мг димедрола,0,5 мг атропина.

Больнаябыла доставленав операционнуюв состоянииэмоциональногопокоя. ИсходноеАД - 120/70 мм рт ст,ЧСС 78 ударов в1 мин. Индукцияв наркоз: седуксен10 мг, просидол10 мг, калипсол120 мг, листенон120 мг. проводилив режиме умереннойгипервентиляции,по полуоткрытомуконтуру респираторомРО-6, кислородно-закиснойсмесью NO2:O2= 1:1. Интубациятрахеи трубкой№ 7,5 с манжеткой,гемодинамикаоставаласьстабильнойАД-115/70 мм рт ст,ЧСС 78 ударов в1 минуту. ИВЛАналгезиюпроводиливнутривенным,дробным введениемпросидола вобщей дозе 30мг. Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе4 мг.

Внутривенно,капельно, больномувведено: физиологическийраствор 500 мл,5% декстроза500 мл; всего 1000 мл.

Гемодинамикаво время операциии наркоза быластабильная:АД 110/70, 115/70, 120/70 мм ртст, ЧСС 76-82 ударав 1 минуту. Общеевремя операциисоставило 70минут. Больнаяпроснуласьна операционномстоле и насамостоятельномдыхании черезинтубационнуютрубку переведенав отделениеинтенсивнойтерапии, гдечерез 1 час нафоне ясногосознания адекватногомышечноготонуса и дыхания- экстубирована.

Вкачестве,иллюстрации,отражающейадекватностьпроведенияобщей анестезии,с использованиемпросидола, каксредства обеспеченияаналгезииприводим сравнительноеописание ианестезиологическиекарты с применениемпромедола ифентанила убольных с язвеннойболезнью желудкаи луковицыдвенадцатиперстнойкишки.

Пример4 (карта 4)

БольнойК-ов А.Ю., 51 года,№ истории болезни785. Диагноз: язвеннаяболезнь желудка.Вес больного85 кг, рост 182 см.Вечерняяпремедикация,накануне операции,включала в себя2 таблетки диазепамаи 1 таблеткудимедрола,утренняяпремедикация,за 30 минут дооперации - 20 мгпромедола, 20мг димедрола,0,5 мг атропина.

Больнойбыл доставленв операционнуюв состоянииэмоциональногопокоя. ИсходноеАД - 140/80 мм рт ст,ЧСС 84 ударов в1 мин. Индукцияв наркоз: тиопенталнатрия 300 мг,промедол 20 мг,листенон 170 мг.Интубациятрахеи трубкой№ 8,5 с манжеткой,гемодинамикапосле интубацииАД-150/90 мм рт ст,ЧСС 92 удара в1 минуту. ИВЛпроводили врежиме умереннойгипервентиляции,по полуоткрытомуконтуру респираторомРО-6, кислородно-закиснойсмесью NO2:O2=1:1.Аналгезиюпроводиливнутривенным,дробным введениемпромедола вобщей дозе60мг. Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе6 мг.

Внутривенно,капельно больномувведено: физиологическийраствор 500 мл,5% декстроза500 мл, полиглюкин400 мл, свежезамороженнаяплазма 220 мл; всего1620 мл.

Гемодинамикаво время операциии наркоза: АД140/80, 150/90, 160/90 мм рт ст,ЧСС 86-92 удара в1 минуту. Общеевремя операциисоставило 90минут. Больнойв стадии медикаментозногосна переведен,на ИВЛ, в отделениеинтенсивной терапии, гдечерез 1 час нафоне ясногосознания адекватногомышечноготонуса и дыхания- экстубирован.

Пример5 (карта 5)

БольнойМ-ов К.О., 54 года.№ истории болезни369. Диагноз: язвеннаяболезнь луковицыдвенадцатиперстнойкишки. Вес больного78,5 кг, рост 178 см.Вечерняяпремедикация,накануне операции,включала в себя2 таблетки диазепамаи 1 таблеткудимедрола,утренняяпремедикация,за 30 минут дооперации - 20 мгпромедола, 20мг димедрола,0,5 мг атропина.

Больнойбыл доставленв операционнуюв состоянииэмоциональногопокоя. ИсходноеАД - 160/80 мм рт ст,ЧСС 78 ударов в1 мин. Индукцияв наркоз: тиопенталнатрия 250 мг,фентанил 0,1 мг,листенон 150 мг.Интубациятрахеи трубкой№ 9 с манжеткой,гемодинамикапосле интубацииАД-125/70 мм рт ст,ЧСС 80 ударов в1 минуту. ИВЛпроводили врежиме умереннойгипервентиляции,по полуоткрытомуконтуру респираторомРО-6, кислородно-закиснойсмесью NO2:O2=1:1.Аналгезиюпроводиливнутривенным,дробным введениемфентанила вобщей дозе 0,5мг. Миоплегияпроводиласьардуаном в дозе5 мг.

Внутривеннокапельно больномувведено: физиологическийраствор 500 мл,5% декстроза500 мл, растворРингера 400 мл,свежезамороженнаяплазма 200 мл; всего1600 мл.

Гемодинамикаво время операциии наркоза: АД130/80, 120/70 мм рт ст, ЧСС78-84 удара в 1 минуту.Общее времяоперации составило95 минут. Больнойпроснулся наоперационномстоле, на самостоятельномдыхании черезинтубационнуютрубку переведенв отделениеинтенсивной терапии, гдечерез 45 минутна фоне ясногосознания адекватногомышечноготонуса и дыхания- экстубирован.

Исследованияпоказали, чтоаналгетическийэффект просидолане хуже, чем уизвестныхнаркотическиханалгетиков(промедол, фентанил).По сравнениюс промедоломпросидол обладаетболее выраженныманалгетическимэффектом. Этинаблюденияявляютсясвидетельствоммощной анестезиологическойзащиты создаваемойсочетаниемпросидола сседуксеном,тиопенталомнатрия, дроперидолом,закисью азота,а также указываетна адекватныйуровень анестезии(стабильностьгемодинамикив наиболеетравматичныеэтапы операции)и выраженнуюаналгетическуюактивностьпрепарата.

Результатыисследованияпоказали, чтопри всех трехвариантахвводного наркозагемодинамическиепоказатели(САД, ДАД, ЧСС,ЦВД ) и метаболизма(показателиКЩС и газовкрови, содержаниеглюкозы в плазмекрови ) были впределах нормы.

Основныеклинические, физиологическиеи биохимическиепризнаки адекватностианестезии свидетельствовалио достаточнонадежной защитеорганизма. ВІТаблице8Іприведеныосновные показатели,характеризующиеадекватностьанестезии натравматичномэтапе операции.

Таблица8

Показателиадекватностивнутривеннойкомбинированнойанестезиипросидолом

Показатель	Исход. Знач.	Натравматичномэтапе операции
		1	2	3	4	5
Кожно-рект.градиент т-рыС°	6,2+1,4	8,2+1,7	7,1+1,2	5,2+1,2	8,2+1,3	6,7+2,0
ЧСС,мин	85,7+ 19	88,4+14	77,9+21	92,1+19	87,1+34	92,1+ 21
САД,мм рт.ст.	126,4+ 28	109,1+ 20	112,7+18	136,1+22	104,2+ 21	112,3+ 16
ДАД,мм рт.ст.	84,3+23	78,7+19	80,8+16	88,3+24	62,7+21	72,6+18
Индекснапряженияусл.ед.	210+64	166+32	120+40	216+77	189+60	174+37
СИ,л/мин м2	-	-	-	2,4+03	1,8+0,4	-
ОПСС,кПа/с л	-	-	-	181+21	260+43	-
ПО2,мл/мин	-	-	-	184,6+28	197,2+ 30	-
Глюкозаплазмы ммоль/л	6,4+1,5	5,9+1,6	6,7+2,0	6,1+2,2	8,4+2,0	6,0+1,4
РvО2,мм рт.ст.	38,2+6	39,1+1	34,6+7,1	41,6+8,0	38,7+6	31,3+9
РvСО2,мм рт.ст.	28,7+8	27,4+6	29,7+8	34,6+6	29,8+5	43,2+7
ВЕ	3,2+0,6	4,7+1,3	4,2+3,1	5,0+3,6	5,2+2,6	2,4+1,1

Динамикапоказателейкровообращенияи газообмена,потреблениякислорода наэтапах операциисущественноне отличалисьот аналогичнойпри операцияхв условияхцентральнойаналгезиипромедоломили фентанилом.Расход просидолав среднем составил200-300 мкг/кг/ч; прикардиохирургическихоперациях,требующихглубокой центральнойанальгезии-760+230 мгк/кг/ч.

Обнаружено,что в большинствеслучаев клиникапросидоловойанестезии неотличаетсяот анестезиис применениемфентанила.Первое введениепросидоласопровождалосьболее значительнымснижением ДАДи ОПСС, по сравнениюс фентанилом.По ходу операциии, особенно наее травматичномэтапе, происходилодостоверноеувеличениеэтих показателейс превышениемна 15-20% от исходногоуровня. У больныхконтрольнойгруппы ДАД иОПСС сохранялисьболее стабильными.Не обнаруженоразличий вдинамике САД,СИ у исследуемыхбольных.

Фентаниловаяанестезияхарактеризоваласьболее значительнымуменьшениемЧСС на этапеиндукции иболее частымразвитиемсубкомпенсированногометаболическогоацидоза, особенново время согреванияперфузата. Наэтом этапепроисходилозначительноеповышениесодержаниеглюкозы в плазмекрови. Фентаниловаяанестезиясопровождаласьменьшим уровнемгипергликемии.Существенныхразличий вдинамике билирубина,азотистыхшлаков, электролитов,гепато- икардиоспецифическихферментов уисследуемыхгрупп больныхотмечено небыло. Почасовойдиурез у больныхопытной группысоставил 88,5 + 20, 3мл/час; контрольной- 97,5 + 22,9 мл/час (р>0,05).

Вбольшинствеслучаев пробуждениенаступало наоперационномстоле, происходилобыстрое восстановлениесознания - 4 - 6часов, самостоятельногодыхания - 7 - 10 часов,что существенноне отличалосьот общепринятойпри таких операцияхцентральнойанальгезиифентанилом.

У 2-хбольных, несмотряна повторное3-х кратное введениепросидола до10 мг, не удалосьпредотвратитьгемодинамическихнарушений,характерныхдля стресс -реакции, чтопотребовалоперехода нацентральнуюаналгезиюфентанилом.Серьезныхосложнений,связанных сприменениемпросидола, вобследованнойгруппе больныхне было. У 3-хбольных имеламесто артериальнаягипотензия,у 2-х больных -брадикардия,у 2-х - продленноеапноэ. Во всехслучаях этинарушения быликоррегированныобщепринятымиметодами.Аллергическихреакций привведении препаратане отмечалось.Просидол надежнозащищает организмот различныхфакторовхирургическойагрессии, чтопозволяетрекомендоватьего в качествеаналгетическогокомпонентаобщей анестезии.

Изученныекомбинированныеметодики индукциив наркоз и методикаподдержанияобщей анестезиис использованием,в качествеаналгетическогокомпонента,просидола,демонстрируютправомочностькаждой из нихвследствиеадекватнойзащиты пациентовв период вводногонаркоза. Удовлетворительныеэффекты 3-х вариантовиндукции, поданным сравнительногогемодинамическогоисследования,однозначносвидетельствуюто целесообразностиих клиническогоприменения.

4.3Применениепросидола длялечения послеоперационногоболевого синдрома

Дляэтих целейпрепарат применялиу 115 больных; у108 больных просидолвводили внутримышечно в виде 1% растворапо 1 мл, у 7 больных- сублингвальнов таблеткахпо 0,025 г. Препаратприменяли подвум вариантам:

потребованиюбольного привозникновенииболи (у 84 больных);
профилактически,каждые 6 часов.

Дляоценки состоянияв прцессеисследованияотмечали наличиеи характержалоб, уровеньсознания, состояниекожных покровов,интенсивностьболи. Интенсивностьболи (ИБ) и эффективностьобезболиванияоценивали поклиническимкритериям сприменением5-балльной аналого- визуальнойшкалы оценкиболи (ВАШ), (0 - нетболи, 1-слабаяболь, 2 - умереннаяболь, 3 - сильнаяболь, 4 - непереносимаяболь), степеньустраненияболи (СУБ) вопределенныесроки посленазначенияпрепарата (5,10, 20, 40, 60, 90 и т.д. минут).

Динамикугемодинамическихпоказазателейрегистрировалис помщью мобильногодиагностическогомонитора PROPAQ106 ELфирмы «Protocolsyst. Inc.»(США). Фиксироваливеличину АД(систолическое,диастолическое),ЧСС, регистрировалиЭКГ в 3 стандартныхотведениях.Визуально всембольным проводилиподсчет частотыдыхательныхдвижений (ЧДД).Измеренияпроводили довведения аналгетика(исходныйуровень)и через 5, 15, 30, 60 минутпосле его введения.

У 12больных оперированныхна органахбрюшной полостии у больныхпосле ангиохирургическихопераций осуществляливариационнуюпульсографию(по Р.М.Баевскому)при помощиоригинальногомикропроцессорногоустройства,позволяющегопроводитьматематическийанализ ритмасердца (МАРС)с цифровойиндикацией вариационногоразмаха (х), индексанапряжения(ИН), моды, амплитудымоды, среднейЧСС. Эти показателиотражают степеньактивациисимпатическойи парасимпатическойнервных систем.Результатыисследованияприведены вІТаблице9І.

Таблица9

Эффективностьпросидола (1) ипромедола (2) вкачествепослеоперационногообезболивания

Показатель

Времяот моментавведения, мин

Интенсивностьболи,

баллы

(количество

больных)

ИН,усл.ед.

306+

354+

214+

310+

226+35

288+

261+24

340+

180+

346+

х,мсек

171+

158+

190+

163+

198+23

171+

187+28

164+

180+

160+

ЧССср., мин

92+

90+8

88+7

88+

87+4

88+6

88+9

90+

88+

90+

Примечание:промедолвводили 34 больнымоперированнымна органахбрюшной полостии магистральныхсосудах.

Обращаетвнимание, чтообезболивающийэффект начинаетсяна 10-й минуте после внутримышечноговведения просидола,достигаетмаксимума на20-40 минуте и уменьшаетсячерез 1,5 часапосле введения.Это подтверждаетсядинамикойинтенсивностиболи и показателейМАРС. Из «Таблицы»10 видно, что у33% больных удалосьполностьюкупироватьболевой синдром(отличный результат),причем у 25% больныхболи не возобновлялисьв течение 2 часовпосле введения;у 56% больныхпроизошлозначительное(на 2 балла) снижениеИБ (хорошийрезультат); у9% больных больуменьшиласьна 1 балл (удовлетворительныйрезультат); иу 2 больных эффектаот просидолане было. По сравнениюс промедоломэти данныевыглядят следующимобразом -ІТаблица10І.

Таблица10

Сравнительнаяхарактеристикапросидола ипромедола припроведениипослеоперационнойанальгезии.

Результат	Просидол	Промедол
Отличный	13 (33%)	8 (24%)
Хороший	22 (56%)	12 (35%)
Удовлетворительный	4 (9%)	10 (29%)
Нетэффекта	2 (2%)	4 (12%)

Тоесть, промедолв меньшей степени,чем просидол,купируетпослеоперационныйболевой синдром,что подтверждаетсяболее высокимчислом неэффективныханалгезий,меньшим числомотличных ихороших результатов,более позднимнаступлениемэффекта и раннимвосстановлениемболевого синдрома.В отличие отпросидола,после введенияпромедолатолько у 1 из34 больных произошлостойкое, более2-х часов, купированиеболи.

Привведении просидолапо требованиюсредний расходпрепаратасоставил 29,4+12,0мг/сут., с преимущественнохорошим эффектом;при плавномвведении - 4 разав сутки - такжеудалось достичьхороших результатов,однако приболее высокихдозах - 40 мг/сут.В послеоперационномпериоде приприменениипросидола,парезы кишечникаимели местоу 10 больных, атониямочевого пузыряу 16 больных,гиповентиляционныйсиндром - у 2больных. Количествои структураэтих осложненийне отличаетсяот других видовпослеоперационнойанальгезии.

Такимобразом, учитываяполученныеданные прииспользованиипросидола, вкачестве препаратадля послеоперационногообезболивания,можно заключить,что внутримышечноевведение егов дозе 10 мг (0,12 мг/кгмассы тела)позволяетобеспечитьадекватноеобезболиваниев послеоперационномпериоде, с небольшимколичествомпобочных эффектов.

Данныеисследованияизмененийпоказателейсистолическогоартериальногодавления (САДмм рт ст), диастолического(ДАД мм рт ст),частоты дыхательныхдвижений (ЧДДв 1 мин) до и послевведениянаркотическиханалгетиковпредставленыв ІТаблице11І.

Таблица11

Показателисистемнойгемодинамикии дыхания приобезболиваниипромедоломи просидолом

			Времяот моментавведения препарата
аналгетик	показатель	исх.знач.	10	20	40	60
просидол	САД	140±4	125±5	110±5	120±5	130±2
промедол	САД	140±4	140±4	130±5	130±5	145±5
просидол	ДАД	90±5	90±5	80±5	80±2	85±5
промедол	ДАД	95±5	95±5	90±5	90±5	95±5
просидол	ЧДД	24	19	18	18	20
промедол	ЧДД	22	22	18	22	24

4.4Применениепросидола длялечения хроническихболевых синдромов

Восновном осуществляливнутримышечноевведение препаратову больных споражениеммагистральныхсосудов, т.е.имеющих болиишемическогопроисхождения(35 больных). Просидолвводили 1 разв сутки. Контрольнойгруппой служили35 аналогичныхбольных, которымвводили промедол.У 3 больных созлокачественнымиопухолямилегких (1) ижелудочно-кишечноготракта (2) просидолприменялисублингвальнов течение 2-3месяцев.

Обследованиепроводилитакже, как вгруппе больныхс послеоперационнымболевым синдром-ІТаблица12І

Таблица12

Эффективностьпросидола (1) ипромедола (2)при лечениихроническогоболевого синдромау больных сокклюзионнымипоражениямимагистральныхсосудов

Показатель

Времяот моментавведения, мин

Интенсивностьболи,

баллы

(количество

больных)

ИН,усл.ед.

471+

480+

325+

415+

260+20

350+

286+28

354+

294+

350+

х,мсек

145+

129+

168+

142+

189+16

151+

180+31

154+

178+

144+

ЧССср., мин

94+

94+5

90+10

94+

90+

92+8

86+11

90+

88+

90+

ИзІТаблицы12Івидно, что просидолболее эффективенпри купированииишемическихболей, чем промедол.Их сравнительнаяхарактеристикаприведена вІТаблице13І.

Таблица13

Сравнительнаяхарактеристикапросидола ипромедола прилечении болевыхсиндромов

Результат	Просидол	Промедол
Отличный	17 (49%)	5 (17%)
Хороший	15 (42%)	3 (9%)
Удовлетворительный	2 (6%)	26 (74%)
Нетэффекта	1 (3%)	1 (3%)

Просидолв более значительнойстепени и наболее продолжительноевремя уменьшалхроническуюболь. У 2 больных,у которых промедолне имел эффекта,введениемпросидолаудалось купироватьболь. Этот факт,можно объяснитьспособностьюпросидолаоказыватьумеренноевазодилятирующеедействие (снижениеОПСС), что оченьполезно длябольных с поражениеммагистральныхсосудов. Кстати,некоторыебольные отмечалипотеплениеконечностейуже через 30-40 минутпосле введенияпросидола, т.е.на высоте егоанальгетическогоэффекта.

У 8больных с ишемическимболевым синдромом(ИБ - 3 балла) исследовалисуточную экскрекциюкатехоламиновс мочой до, ипосле леченияпросидолом.По клиническимкритериям у3 больных былотличный результат,у остальных5 - хороший. Экскрециянорадреналинадо лечениясоставила 32,3нг/мин, адреналина- 20,3 нг/мин; послелечения экскрециянорадреналинасоставила 20,9нг/мин; адреналина- 10,6 нг/мин. Снижениеуровня стрессовыхгормонов в1,5-2 раза свидетельствуетоб антистрессовомэффекте просидола.За это же говорити динамикаритмологическихпоказателей:уменьшениеиндекса напряженияи увеличениевариационногоразмаха в среднемна 30-50% от исходныхзначений.

Характеризуяпросидол, каканалгетик длякупированияхроническихболевых синдромов,можно заключить,что он в дозе10-20 мг, обеспечиваетвполне адекватноеи продолжительноеобезболиваниеу больных сразличнойпатологией.

Полученныерезультатыи их сравнительныйанализ показывают,что просидолспособен обеспечитьадекватнуюпремедикацию,период индукциии поддержаниеобщей анестезии,а также послеоперационноеобезболиваниеи купированиехроническихболевых синдромов.Изученныекомбинированныеметодики индукциив наркоз и данныесравнительногоанализа гемодинамическихисследованийпри проведенииобщего обезболивания,свидетельствуюто целесообразностиих клиническогоприменения.

Такимобразом, фармакологоическиесвойства ихарактеристикипозволяютприменятьпросидол навсех этапаханестезиологическойзащиты больного,начиная с моментапремедикации,проведенияиндукции, поддержанияобщей анестезиии завершаяпроведениемпослеоперационногообезболивания.

5ПРИМЕНЕНИЕТАБЛЕТИРОВАННОЙФОРМЫ ПРОСИДОЛАДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ,КУПИРОВАНИЯПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГОИ ХРОНИЧЕСКОГОБОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

5.1Применениепросидола дляпремедикации.

Схемаприменения.

Заодин час дооперации давали1-2 таблеткипросидола вбуккальнойформе. Аналогичнопрепарат применялинакануне вечером.У больных 1 группыдо и через 30 минутпосле дачипрепаратаосуществлялитермо - и сенсометрию.У всех больныхрегистрироваличастоту дыханияи пульса, измерялиАД, КЩС и газыкрови, оценивалисостояние посубъективнымпризнакам.Контрольнойгруппой служилибольные которым,аналогичнымобразом вводили1 мл 2% растворапромедола (15больных), 2 43мл0,005% фентанила(15 больных). Другихсредств, обладающихнейро- и психотропнымдействием неприменяли.

Увсех больныхпроизводилиоценку ИБ по5-ти бальнойшкале (0-нет боли,1-слабая боль,2-умереннаяболь, 3-сильнаяболь, 4-неперонисамяболь), и СУБ вопределенныесроки посленазначенияпрепарата(5,10, 20, 40 и т.д. мин). У12 больных, оперированныхна органахбрюшной полостии у больныхпосле ангиохирургическихопераций осуществляливариационнуюпульсографиюпо Р.М. Баевскому.Эти показателиотражали степеньактивациисимпатическойи парасимпатическойнервной системы.

Клиническаяоценка эффективностипремедикации.

Существенныхразличий поэтим критерияммежду просидолом,прмедолом ифентанилому больных 1 группыне обнаружено.Синдром тревоги,связанный сожиданиемоперации имелместо у 5-ти больных.Изолированноевведение просидолауменьшало егопроявлениеу 4-х больных,у одного наступилсон. Промедолкупировалсиндром тревогиу 3-х из 8-ми больных,снотворногоэффекта неотмечалось.Фентанил седативнымснотворнымдействием необладал. Наголовокружениежаловались2-е больных, которымдавали просидол,1 - после промедолаи 2-е больныхпосле фентанила.Термосенсометриюпроводили втех же режимах,что и при применении1% - 1,0 мл просидола.Результатытермо- и электросенсометриипредставленыв ІТаблице14І.

Таблица14

Результатысенсометриипри применениитаблеток просидолаи внутримышечныханальгетиков

Показатель	Исход.знач.	Просидол	Промедол	Фентанил
ПБ,С°	39,3+0,7	40,7+1,0	44,2+1,6	45,0+1,4
ПО,С°	38,0+0,4	38,5+0,4	41,2+1,8	42,1+1,1
ВБ,С°	41,5+1,4	43,7+0,7	44,8+1,5	45,2+1,6
ПО,мА	1,09+0,5	1,76+0,6	1,80+0,4	1,9+0,9
ПБ,мА	1,25+0,1	1,80+0,7	2,00+0,2	2,1+0,6
ВБ,мА	2,10+0,4	2,70+0,6	2,9+0,7	2,9+0,7

Обращаетвнимание способностьвсех наркотическиханальгетиковувеличиватьпороги чувствительностипри их назначениив премедикацию.В наибольшейстепени повышаютсяпороги ощущенияи боли, зависящиеот функциональногосостояниярецепторногои антиноцептивногозвеньев механизмаформированияболи. Менеезначимо изменяетсяпорог выносливостиболи, в формированиикоторого основнуюроль играетпсихоэмоцианальнаясфера.

Поэффективностив качествесредств, дляпремедикациипрепаратырасположилисьследующимобразом:

фентанил>промедол >просидол

Следуетотметить способностьтаблеток просидолав большей степени,чем другихпрепаратовснижать АД, чтоделает егопредпочтительныму больных сартериальнойгипертензией.Вероятностьугнетениядыхания приприменениибуккальнойформы просидолавыражена гораздоменьше, чем ураствора просидола.

5.2Применениебуккальнойформы просидоладля купированияпослеоперационныхи хроническихболевых синдромов

Применениепросидола убольных с патологиейлегких.

Исследованиепроводилосьв комплекселечения 20-тибольным с патологиейлегких в послеоперационномпериоде, из нихбыло 16 мужчини 4 женщины. Понозологиибольные былираспределеныследующимобразом, «Таблица15».

Таблица15.

Нозологияи количествобольных, у которыхпросидол былприменендля купированияпослеоперационногоболевого синдрома.

нозология	количествобольных
раклегкого (лобэктомияили пульмонэктомия)	8
туберкулезлегких (удалениенижней долилегкого)	1
бронхоэктотическаяболезнь (лобэктомия)	3
кистасредостения(удаление кисты)	1
эхинококкозлегкого(эхинококкэктомияиз легкого)	1
эмпиемаплевры (торакоскопия,биопсия, дренирование)	5

Впослеоперационномпериоде исследовалосьвлияние просидола на:

Гемодинамику- АД, ЧСС;
Дыхательныйцентр - ЧДД;
Порогтемпературнойи болевойчувствительности;
КЩСи газы крови;
Сахаркрови;
Содержаниекатехоламиновв моче;
Побочныеэффекты;
Осложнения.

Критерийоценки переносимостивыбирался наоснове субъективныхсимптомов иощущений больногос учетом объективныхданных. Изучаласьфармакологическаяактивность(анальгетическая,седативная,противошоковая)и побочныеэффекты новойлекарственнойформы просидолав виде таблетокпо 0,01 и 0,02 г длябуккальногопримененияв сравнениис уже известнымианальгетиками.Дозы препаратаподбиралисьиндивидуальнос учетом степенивыраженностиболевого синдромаи достигнутойстепени обезболивания- 0,01 или 0,02 г, суточнаядоза не больше0,06 г. Нужно отметить,что организмженщин и подростковдо 15 лет оказалсянаиболее чувствителенк просидолу.Для сниженияили полногоисчезновенияболевого синдромабыло достаточнодозы не более0,01 за исключениемодной женщиныс диагнозом рак легкого.При дозе 0,02 у нееотмечалосьголовокружение,тошнота, слабость,полное исчезновениеболи отмечалосьчерез 10-15 минутс момента приема,быстро наступилсон. У мужчинпобочных эффектовне отмечалось.Выраженностьанальгетическогои седативногодействия зависелоот индивидуальнойчувствительности,тяжести состоянияи времени смомента перенесеннойоперации.Онкологическимбольным дляуменьшенияинтенсивностиболи требоваласьдоза 0,02 г в течение2-4 суток с моментаперенесеннойоперации спереходом наменьшую дозу0,01 г в течениееще 2-3 дней. Придругих заболеванияхлегких доза0,02 г была достаточнана 1-2 дня, в зависимостиот объемаоперативноговмешательствас переходомна дозу 0,01 в течение1-3 дней.

Субъективнаяоценка каждогобольного отприема препарата- положительная.Значительнооблегчалосьтечение послеоперационногопериода в первыедни. Было отмеченоснижение илиисчезновениеболи в областиоперационнойраны или дренажачерез 10-15 минутс момента приемапросидола.Появляласьвозможностьболее глубокогодыхания, кашля,отхаркиваниемокроты, чтобыло невозможнопри нарастающейболи в ране.Больных меньшебеспокоилдренаж в плевральнойполости, появляласьлегкая сонливостьили сон. Угнетениекашлевогорефлекса неотмечалось.Необходимостьв повышенииразовой дозыболее 0,02 г не было.

Влияниепросидола нагемодинамикуопределяласьизмерениемАД, подсчетомЧСС и ЧДД доприема и через30 минут послеприема просидола.При этом отмечалосьнезначительноеснижение исходно,повышенногоАД к нормальнымпоказателям.Урежение частотыпульса и дыханияк норме, видимоза счет уменьшенияили исчезновенияболевого фактора.В качествеплацебо 6 больнымбыла дана глюкоза,при этом показателиАД, ЧСС и ЧДДне изменялись.

Определениепорога болевойи температурнойчувствительностипроводилосьс помощьюэлектротермоэстезиометра.После приемапросидолаотмечалосьповышениепорога болевойчувствительностипри дозе 0,02 г через15 минут и придозе 0,01 г через20-25 минут у всехбольных. Придаче плацебо6 больным показателине изменились.

КЩС,газы и сахаркрови определялисьперед приемомпросидола(исходные данные),в первые суткии в конце курса.При этом у 18 больныхотмечаласьтенденция кнормализацииКЩС и у 2-х склонностьк компенсированномуметаболическомуалкалозу. Улучшениегазового составакрови наблюдалосьу 19 больных(возможно, этосвязано с изменениемглубины дыхания).Сахар кровинормализовался у 9 больных,незначительноеснижение - у 8больных, незначительноеповышение - у3 больных.

Определениепоказателейкатехоламиновв моче проводилосьу 10 больных поокончании курсалечения просидолом.Полученныерезультатыбыли в пределахнормы у всехбольных.

Изпобочных эффектовотмечаласьсухость в ротовойполости у 19 больных.Легкое головокружениенаблюдалосьу 4 больных.

Осложненийсвязанных сприемом просидолане было.

Применениетаблеток просидолау больных сокклюзионнымипоражениямиартериальнойсистемы.

Исследованиебыло проведеноу 52 больных сокклюзионнымипоражениямиартериальнойсистемы, «Таблица16».

Таблица16.

Нозологическиеформы и количествобольных сокклюзионнымипоражениями.

Нозология	количествобольных
Облетерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей	12
СиндромЛериша	13
СиндромТакаясу	4
Неспецифическийаортоартериит,синдром Такаясу	8
Неспецифическийаортоартериит,синдром Лериша	5
Острыйтромбоз бедреннойи подколеннойартерий	3
Стенозчревного ствола	3
Диабетическаяангиопатия	1

Исследованияпроводилисьу больныхподвергавшихсяоперативномулечению наканунеоперации, вближайшемпослеоперационномпериоде и присохраненииишемическихболей в отдаленныесроки послеоперации.

Дозыпросидолавыбиралисьв каждом случаеотдельно сучетом возраста,степени выраженностиболевого синдромаи варьировалиот 0,05-0,08 г в сутки.При неэффективностипервоначальнойдозы, последняяувеличиваласьвдвое до достижениязначительногоклиническогоэффекта.

Выраженностьанальгезиизависела отиндивидуальнойчувствительностии степени ишемии.В среднем эффективнаяанальгезияпродолжаласьв течение 2-5 часови меньшая анальгезия- в течениепоследующих2-3 часов. Какправило, анальгезиянаступала втечение 15-30 минутпосле приемапросидола.Больные становилисьболее подвижны,облегчалсякашель, углублялосьдыхание. Седативныйэффект былболее выражену больных синтоксикацией.Угнетениедыхания и кашлевогорефлекса ненаблюдалось.

Влияниепросидола нагемодинамикуоценивалосьрегистрациейАД и подсчетомЧСС перед приемоми через 30 минутпосле приемапрепарата.Достоверноотмечалосьнебольшоеснижение САДи ДАД, урежениеЧСС.

КЩСи газы кровиопределялисьу 10 больных,оперированныхпо поводу синдромаЛериша. Приэтом углублялосьдыхание, чтопроявлялосьнормализациейрСО2. Достоверныхизмененийдругих показателейКЩС и газовкрови не было.

Порогболевой итемпературнойчувствительностиопределялсяс помощьюэлектротермоэстизиометрадо и после приемапросидола у10 больных. Послеприема просидолаотмечалосьувеличениетолерантностик боли через20-30 минут. Побочныйэффект отмечену одного больногов виде головокружения,слабости, тошноты. осложнений,связанных сприемом просидолане было. Анальгетическийэффект просидолаоценивалсяв баллах (0- отсутствиеболи, 1- слабаяболь, 2 - выраженнаяболь, 4 - нестерпимаяболь).

Просидолприменялсяу пациентовс болевымиощущениямив пределах 2-3баллов. У 2-хпациентов больоцениваласьв 4 балла. У пациентовс оценкой боли2-3 балла отмечаласьснижениемуровня болевыхощущений до0 баллов в течении2-5 часов. Наибольшаядлительностьанальгезииотмечаласьу больных этойгруппы в течение6-8 часов. Пациентамс болью, оцененнойв 4 балла, требовалосьувеличениедозы просидоладо 0,03 г или болеечастые приемыего (через 2-3 часа).

Применениетаблеток просидолау больных спатологиейорганов брюшнойполости.

Всегобыло обследовано60 больных спатологиейорганов брюшнойполости. Из нихженщин 36, мужчин24. По нозологиибольные былираспределеныследующимобразом «Таблица17».

Таблица17.

Нозологияи количествобольных с патологиейбрюшпой полости.

Нозология	Количествобольных
Язвеннаяболезнь желудка(резекция желудкапо БильротII)	10
Желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолецистит(холецистэктомия)	35
Эхинококкозпечени (эхинококкэктомияиз печени)	7
Гепатомапечени (гемигепатэктомия)	2
Кишечныйсвищ (ушиваниесвища)	1
Наложениехолецисто-дуаденоанастомоза	1
Хроническийкалькулезныйхолецистит,стриктуратерминальногоотдела холедоха (холецистэктомия,папилосфинктеропластика)	2
Закрытиесигмастомы	1
Разлитойжелчный перитонит	1

Вплане примененияу 10 больных спатологиейбрюшной полости,просидола впремедикациюсудить обэффективностиобезболиванияи седации оченьтрудно, так каки вечерняя иутренняя премедикациямногокомпонентна.В послеоперационномпериоде дляоценки эффективностиобезболиванияпросидоломиспользовалиследующиепараметры:

АД,ЧСС, ЧДД;
Измерениепорога болевойи температурнойчувствительности;
КЩСи газы крови;
Побочныеэффекты;
Осложнения.

Приобследованиибольных дозыпрепаратовподбиралисьиндивидуальнос учетом выраженностиболевого синдрома,объема оперативноговмешательстваи достигаемогоэффекта. Дозысоставляли0,01 и 0,02 г. Суточнаядоза колебаласьот 0,04 до 0,06 г. Так,у больных послехолецистэктомийэффект обезболиваниядостигалсяпри приеме 0,01грамма, однократно,у всех больных,помимо купированияболевого синдрома,через 10-15 минутнаступал сонили появляласьсонливость.Продолжительностьобезболиванияу этой группыбольных составилаот 4 до 6 ч.

Выраженностьанальгетическогоэффекта и седативногодействия зависелаот тяжестисостояниябольного,индивидуальнойчувствительности,степени интоксикации.У больных смеханическойжелтухой и убольных с раковойинтоксикациейдозы препаратабыли гораздоменьше, в суткибыло достаточно0,03 г.

Субъективнаяоценка обезболивающегоэффекта просидолабез сомненияположительная.Во всех случаяхудавалоськупироватьболевой синдромв первые суткипослеоперационногопериода, безприменениядругих обезболивающихсредств. Больисчезла с моментаприема просидолав среднем через10-15 мин. У многихбольных появляласьсонливостьили сон. Угнетениядыхания ненаблюдалось.

Влияниепросидола нагемодинамикуопределялосьизмерениемАД и подсчетомЧСС. Измерениепроводилосьдо и после приемапрепарата.Время послеприема выдерживалосьдо 30 мин. Еслидо приема просидолаАД и ЧСС былив норме, то после,изменение АДи ЧСС не наблюдалось,лишь у больногос диагнозомрак поджелудочнойжелезы с выраженноймеханическойжелтухой отмечалосьснижение АДдо 80/60 мм рт ст.

Еслиже до приематаблеток АД,исходно былоповышено иотмечаласьтахикардия,в результатевыраженногоболевого синдрома,то после приемапрепарата АДснижалось кнормальнымпоказателями отмечалосьурежение пульса.

Припоявленииодышки, какфакта выраженногоболевого синдрома,после дачи 1таблетки у 5больных отмечаласьнормализациядыхания.

Исследованиепорога болевойчувствительностипроводилосьс помощьюэлектротермоэстизиометра.Обследованыбыли 20 больных.После приемапросидолаповышалосьповышениепорога болевойчувствительноститолько натемпературныйраздражитель,при дозе 0,01 г через15-20 минут у всехбольных. Приобследованиис помощьюэлектросенсометрииизмененийпорога болевойчувствительностине было.

КЩСи газы кровиопределялисьу 12 больных. Послеприема просидолапроисходилоснижение рСО2.Побочные эффектыбыли следующие:у 26 больныхотмечаласьсухость во ртуи жажда, у 30 больныхтошнота, у 1 больногорвота.

Осложненийпри приемепрепарата небыло.

Таблеткипросидолаиспользовалиськак анальгетическоесредство убольных синтенсивностьюболи, оцененнойв 2-3 балла. У пациентовс балльнойоценкой боли2-3 балла, снижениеболи до 0 балловпроисходилов течение 3-6 часов,через 15-20 минутот момента дачипросидола.

Произведенныев биохимическойлабораторииисследованияэкскрекциикатехоламиновв моче даютоснованиеполагать, чтостимуляциисимпатоадриналовойсистемы навведение препаратане наблюдалось.Во всех случаяхбыла отмеченанормальнаясуточная экскрекциякатехоламиновв моче.

Эффективностьпросидола ипромедола впослеоперационномобезболиваниипредставленав ІТаблице 18І.

Таблица18

Эффективностьпросидола (I)и промедола(2)в качествепослеоперационногообезболиванияу больныхобщехирургического профиля

Показатель

Времяот моментавведения, мин

Интенсивностьболи,

баллы

(количество

больных)

ИН,усл.ед.

305+

307+

228+

317+

224+25

291+

226+19

312+

217+

281+

х,мсек

168+

161+

209+

177+

189+28

167+

171+31

188+

194+

158+

ЧССср., мин

93+

92+9

89+6

87+

79+7

84+5

85+8

78+

86+

91+

Примечание:промедолвводили 41 больному,оперированномуна органахбрюшной полостии магистральныхсосудах.

Обращаетвнимание, чтообезболивающийэффект начинаетсяна 12 минуте послебуккальноговведения просидола,достигаетмаксимума на40-50 минуте и уменьшаетсячерез 3 часа.Это подтверждаетсядинамикойинтенсивностиболи и показателейМАРС. У 30% больныхудалось полностьюкупироватьболевой синдром(отличный результат),у этих больныхболь не возобновляласьв течение 6 часов;у 60% больныхпроизошлозначительное(на 2 балла) снижениеИБ (хорошийрезультат); у8 % больных больуменьшиласьна 1 балл (удовлетворительныйрезультат) иу 2% больных эффектане было. По сравнениюс промедоломэти данныевыглядят следующимобразом - ІТаблица19І.

Таблица19

Сравнительнаяхарактеристикапросидола ипромедола припроведениипослеоперационнойанальгезии.

Результат	Просидол	Промедол
Отличный	18 (30%)	10 (25%)
Хороший	36 (60%)	14 (33%)
Удовлетворительный	5 (8%)	12 ( 30%)
Нетэффекта	1 (2%)	5 ( 12%)

Тоесть, промедолгораздо в меньшейстепени, чемпросидол купируетпослеоперационныйболевой синдром,что подтверждаетсяболее высокимчислом неэффективныханалгезий,меньшим числомотличных ихороших результатов,более позднимнаступлениемэффекта и раннимвосстановлениемболевого синдрома.В отличие отпросидола,после введенияпромедолатолько у 1 из34 больных произошлостойкое, более6 часов купированиеболи.

Присублингвальномприменениипросидола увсех больныхпроизошлоуменьшениеИБ на 1-2 баллав течение 20-30минут, то естьпримерно в теже сроки, чтои после внутримышечногоего применения.Однако этотэффект былменее стоеки продолжителен.

Привведении просидолапо требованиюбольного среднийрасход препаратасоставил 32,5+10,1мг/сут., с преимущественнохорошим эффектом;при плановомвведении - 4 разав сутки, такжеудалось достичьхороших результатов,однако приболее высокихдозах - 40 мг/сут.В послеоперационномпериоде приприменениипросидола,парезы кишечникаимели местоу 7 больных, атониямочевого пузыряу 3 больных,гиповинтеляционныйсиндром у 3 больных.Количествои структураэтих осложненийсущественноне отличаетсяот других видовпослеоперационнойанальгезии.

Экскрециянорадреналинадо лечениясоставила 32,3нг/мин, адреналина- 20,3 нг/мин; послелечения экскрециянорадреналинасоставила 20,9нг/мин, адреналина- 10,6 нг/мин. Снижениеуровня стрессовыхгормонов в1,5-2 раза свидетельствуютоб антистрессовомэффекте просидола.За это же говорити динамикаритмологическихпоказателей:уменьшениеиндекса напряженияи увеличениевариационногоразмаха в среднемна 30-50% от исходныхзначений.

Сублингвальноеприменениепросидола у3 онкологическихбольных показалоего высокуюэффективностьв дозах 0,075-0,1 г/сут.У одного больногос опухольюпрямой кишкиудавалосьнадежно купироватьболь в течение3 месяцев, применяяежедневно 2таблетки препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьбас болью былаодной из насущныхзадач медициныс момента еезарожденияи остаетсятаковой донаших дней.Помимо техстраданий,которые причиняетболь людям, еезначение великов развитии ипрогрессированииряда психосоматических,да и простосоматическихзаболеваний.В современномобществе больсоздает рядтрудно разрешимыхсоциальныхи экономическихпроблем. До сихпор нет «идеального»средства,устраняющегоболь. Наиболееактивные испецифически действующиеобезболивающиесредства -наркотическиеанальгетикичасто вызываютпобочные эффекты.Практическиневозможноопределитьпотери, которыеприноситраспространениенаркоманий,обусловливаемыхприменениемопиатов и опиоидов.Все это обусловливаетнеобходимостьрасширенияисследований,направленныхна совершенствованиенаших представленийо механизмахформированияболи и поискновых средстви методовболеутоления.

Боль,представляетсобой крайнесложный феномен,образуемыйпереплетениеманатомического,психического,физиологического,биохимическогои социальногокомпонентов,каждый изкоторых включаетв себя целыйряд составныхэлементов.Рассмотрениеболи должноосуществлятьсяс позицийфункциональныхсистем и анализапроцессовсаморегуляциикак главногопринципа ихдеятельности,позволяющеговыявить функциональныесвязи, определяющиеэкспериментальныеи клиническиепроявленияпатологии.Однако до последнеговремени системныйподход к организацииноцицепциииспользовался,как правило,в качествепостулата, ане идеологииисследований.Типичным примеромподобногоподхода, являютсярассмотрение гемодинамических ноцицептивных реакций тольков качествекорреляторовэмоционально-аффективныхпроявленийболи и формированиена этой основеаксиоматическогопредставленияоб идентичностимеханизмоврегуляцииразно-модальныхкомпонентовболевых реакций.

Больявляется однимиз следствийострой травмыи операционноговмешательства,которое играетактивную рольв формированиии поддержаниихирургическогостресса. Наоснове большогочисла исследованийэффективностиинтраоперационнойаналгезииразличнымисредствамиклиницистыпришли к выводу,что многиеингаляционныеи неингаляционныепрепараты неспособны значительнопрепятствоватьразвитию ответнойреакции нахирургическийстресс, заисключениемкомбинацииингаляционныханестетикови опиатныханалгетиков.

Опиоидывсегда игралифундаментальнуюроль в практическойанестезиологии.

Детальныйанализ нейрофизиологическихи нейрохимическихмеханизмовболи и анальгезиипозволил выдвинутьконцепциюо разобщенностиэмоциональныхи вегетативных,в частностигемодинамических,проявленийболи и выявилдетерминированностьэтой разобщенностиуже на уровнеопиатных рецепторовразличныхструктур центральнойнервной системы,прежде всегоспинного мозга.Следовательно,проблемаопиоидергическойрегуляциигемодинамическихноцицептивныхреакций неможет бытьполностьюрешена изысканиемновых морфиноподобныханальгетиков,посколькурезистентностьреакций кровообращенияк этим препаратамобусловленаих недостаточнойселективностьюк m-опиатнымрецепторам.

Впоследние годыпривлекли ксебе вниманиенаркотическиеанальгетики,обладающиесмешаннымагонист - антагонистическимсвойством. Дляэтих препаратовхарактернорасширениедиапазона междудозами, вызывающимиобезболивание,и дозами, формирующимипобочные эффекты,прежде всегоугнетениедыхания. Однакоони вызываютаналгезию засчет влиянияна c-опиатныерецепторы,одновременновоздействуяна m- рецепторы какантагонисты,чем и объясняетсяотсутствиеу них вегетокоррегирующегоэффекта приболи. С этихпозиций клиническинаиболееперспективнымипредставляютсясоединенияс направленнымна m- рецепторыагонистическимдействием.

Помимоизыскания новыхсоединений,предпринимаютсяпопытки совершенствованияопиатной аналгезиис помощью болеерациональногоиспользованиясуществующихпрепаратов.Существующаязависимостьэффекта обезболивающихсредств отконкретныхпоказателейисходногосостоянияорганизмаможет бытьиспользованадля прогнозированиявлияния опиатовна проявленияболевого синдромау конкретногопациента и темсамым явитьсяосновой дляиндивидуализированнойболеутоляющейтерапии.

Втечение несколькихдесятилетийв анестезиологиипрочно укоренилсяпринцип поликомпонентностиобщей анестезии,то есть достижениевсех необходимыхее элементовза счет сочетанияу многих фармакологическихагентов соспециальнымипреимущественнымисвойствами(подавлениесознания, болевойчувствительности,мышечноготонуса, гемодинамическихи других стрессовыхреакций организма).Это обусловленотем, что ни одинингаляционныйили внутривенныйобщий анестетикпри мононаркозене обеспечиваетнеобходимойантистрессовойзащиты организмав условияхоперационнойтравмы.

Накоплениеновых знаний,в связи с последнимифундаментальнымиисследованиямимеханизмовболи и обезболиванияпобуждаетисследователейк переосмыслениюи уточнениюпредставленийклиницистово путях и средствахдостижениянаиболее полнойантиноцептивнойзащиты пациентаво время и послеоперативныхвмешательств.

Чтобыреально обеспечитьэту защитунеобходимопредусмотреть,прежде всего:

а)до безопасного(не стрессового)уровня интенсивностиноцицептивногопотока изоперационнойраны на всемпути его следования(от периферическихрецепторовдо центральныхструктур мозга);

б)устранениестрессовыхгемодинамических,эндокринныхи метаболическихреакций;

в)предотвращениепсихологическоговосприятияболи и сопутствующихей эмоциональныхреакций.

Выборсредств, длядостиженияэтих целейзависит отэтапа формированияболи, связаннойс оперативнымвмешательством,каждый из которыхтребует специальногоподхода:

а)этап предоперационногоэмоциональногостресса;

б)этап операционнойтравмы;

в)этап выведенияпациента изанестезии;

г)послеоперационныйпериод.

Хорошаязащита пациентаот страха иболи в периодпредоперационнойподготовкии непосредственноперед оперативнымвмешательствомгарантируетот ситуационногостресса ивегетативныхреакций припоступлениибольного воперационную,облегчаетвыполнениенеобходимыхманипуляцийи введение вобщую анестезию.

Новымнаправлениемв настоящеевремя являетсяпрофилактическийподход к защитепациента отдействия операционнойтравмы и последующегоразвития болевогосиндрома. Приэтом, следуетисходить измеханизмовформированияболи, связаннойс травмой, напериферическоми центральномуровнях.

Попоказаниямприменяютсяаналгетикицентральногодействия (трамадол,бупренорфин,просидол, промедол,морфин и др.).

Известно,что главнымсредством интра- и послеоперационнойантиноцицептивнойзащиты являютсяаналгетикицентральногодействия (опиоиды),активирующиеантиноцицептивныесистемы центральнойнервной системына спинальноми супраспинальномуровнях путемвзаимодействияс опиоиднымирецепторами.Известно также,что далеко невсегда удаетсядостичь стабильноготечения общейанестезии иполноценногопослеоперационногообезболиваниядаже при примененииочень большихдоз опиоидов,приводящихк глубокойобщей депрессиицентральнойнервной системыи другим побочнымэффектам.

Болеутоляющийэффект наркотическиханалгетиковявляется важнейшим,но не единственнымэлементомспектра активностиданной группыфармакологическихсредств. Широкоизвестны другиецентральныеэффекты морфиноподобныхсоединений(снотворный,эйфоригенный,угнетениедыхания и кашлевогорефлекса, тошнота,рвота и др.),способностьизменять функциижелудочно-кишечноготракта, сердечно-сосудистойсистемы, мочевыводящихпутей, эндокринныхорганов. Этиэффекты являютсяестественнойсоставляющейфармакологическогопрофиля опиоидов,однако, с клиническихпозиций многиеиз них рассматриваютсякак побочныеи нежелательныесвойстванаркотическиханалгетиков.

Наиболеесущественнымнедостаткомопиоидов,ограничивающимих применениепри хроническомболевом синдроме,является выраженныйнаркогенныйпотенциал, т.е.способностьвызывать пристрастиес выраженнымсиндромомзависимости.Как правило,развитие зависимостисочетаетсяс быстрым привыканиемк фармакологическомудействиюморфиноподобныхвеществ. Приразовых назначенияхнаркотическиханалгетиковосновную опасностьпредставляетих способностьугнетать легочнуювентиляцию,а также обстипационноедействие.

Послеоперационныйпериод по тяжеститечения ссубъективнойточки зренияпациента,характеризуетсяпрежде всегоинтенсивностьюболи, а с объективнойточки зренияанестезиолога- реаниматолога- выраженностьюпосттравматическихметаболических,сердечно-сосудистых,респираторныхи других расстройстви в не меньшейстепени усилиями,необходимымидля устраненияпослеоперационногосиндрома.

Неустраненныйболевой синдромне только означаетрезкий дискомфорт,физическиеи эмоциональныестраданияпациента, нои серьезныенарушенияобщего гомеостаза.В этих случаяхтрадиционноиспользуютсянаркотическиеанальгетики- морфин, промедол,фентанил и др.

«Классическийаналгетик»морфин имеетцелый рядобщеизвестныхнедостатков,что в ряде случаевограничиваетего применение.Стремлениек созданиюаналгетика,который имелбы высокуюэффективность,минимум побочныхэффектов, достаточнуютерапевтическуюшироту, незначительноеперекрестноевзаимодействиес другими препаратамипривело к появлениюновых опиоидныханалгетиков.

Успехив изучениимеханизмовразвития аналгезии,общей анестезии,качественноновый подходк изучениюфармакологиинаркотическиханалгетикови впечатляющиерезультатыисследованияэнкефалинови эндорфиновпроизвели впоследнеедесятилетие«революцию»в представленияхо возможноститерапии болевогосиндрома.

Синтезновейшихпредставителейряда наркотическиханальгетиковсущественнодополнил арсеналсредств с успехомприменяемыхв клиническойпрактике. Однимиз таких препаратовявляется просидол.

Изучаемый новый наркотическийанальгетикпросидол (производноеоксипиперидина),разработанв Институтехимическихнаук им. А.Б.Бектурова МНАН РК, под руководствомчлена-корреспондентаАН РК д.х.н. профессораПралиева К.Д.До начала проведенияклиническихисследованийбыли полученыданные от создателейпрепарата оего применении,как наркотическогоаналгетикав экспериментена животных.

Наоснованииполученныхрезультатовэкспериментальныхисследованийи имеющихсялитературныхданных обаналгетическихсвойствахпрепарата былоначато изучениевозможностейпримененияпросидола вклиническойанестезиологиина широкомконтингентехирургическихбольных.

Просидолвыпускаетсяв виде 1% растворав ампулах по1,0 мл и в видетаблеток по0,01-0,025 г для сублингвальногои буккальногоприменения.

Посколькупо своему химическомусоставу и механизмудействия просидолотносится каналгетикамцентральногодействия, являетсяагонистомопиоидныхрецепторов,обладающихвесьма выраженнымболеутоляющимсвойством, егоможно применятьдля купированиясильных болейразличногопроисхождения,а также использоватьв качествеаналгетического компонентаобщей анестезии.К сожалениюпросидол, каки другие препаратыэтого рядаможет вызыватьугнетениедыхания. Аналгезияи угнетениедыхания возрастаютпропорциональноувеличениювводимой дозы.

Помимооценки адекватностианалгезиипросидолом,нами было изученоего влияниена основныефункции организма.

Проблемеболи посвященобольшое количестворабот, предлагающихдля ее изученияразличныеметодическиеподходы. Исследованиеболевого феноменапредставляетопределенныетрудности.Одной из главныхпроблем являетсяобъективныйанализ алгическогофеномена. Попыткиобъективизироватьболь с помощьюразличныхметодов предпринималисьнеоднократно.Регистрацияизмененийсосудистоготонуса, кровенаполнениясосудов, биоэлектрическойактивностимозга, электромиографическихи термографическихпараметров,анализ содержаниямоноаминови эндорфиновв крови и церебральнойжидкости, другиеисследованиялишь указываютна то, что выявляемыенейрофизиологические,гуморальныеи вазомоторныесдвиги сопровождаютболь. Однакоэти критериинеспецифичныи в строгомсмысле не могутбыть критериемобъективизацииболи и ее интенсивности.

Большинстворазработанныхметодов, используемыхдля изученияболи в медицинскойпрактике,основываютсяна субъективнойоценке исследуемых,т.е. на ощущенияхсамого больного.Это, в основном,психологическиеи психофизиологическиетесты: визуальнаяаналоговаяшкала, цифровыешкалы, методописательныхопределенийболи, определениеболевых пороговв актуальнойи нейтральнойзонах и др.

Вданной работебыли использованыследующиеметоды исследования:

клиническоеисследованиеболи
сенсометрия
суточнаяэкскрециякатехоламинов
оценкаадекватностианестезии.Оценивалисьследующиепараметры:клинические(характер кожныхпокровов, реакциязрачков насвет, потребностьв миорелаксантах,контрольгемодинамики,наличие ипродолжительностьпослеоперационнойаналгезии);биофизические( анализ ЭКГ,вариационнаяпульсографияпо БаевскомуР.М.); биохимические(уровень глюкозы);метаболические( потреблениекислорода, КЩСи газы крови,гемодинамикаопределяласьметодом Фика)

Дляоценки адекватностианалгетическойактивностипрепарата припремедикациибыли использованыразличныеметоды исследования.Прежде всегоэто клиническаяоценка болипо 5-ти балльнойшкале. Определялипороги болевойчувствительностии переносимостиболи с помощьюсенсометрии.

Учитывая,что любая больсопровождается стрессом и,как следствиевыбросомстресс-гормоновпроводилиисследованиесуточной экскрециикатехоламинов.

Приоценке адекватностиобщей анестезии,у больных,использовалисьследующиекритерии: клинические(характер кожныхпокровов, реакциязрачков насвет, потребностьв миорелаксантах,контрольгемодинамики),наличие ипродолжительностьпослеоперационнойдепрессиисознания идыхания, характеристикавыхода изнаркотическогосна, продолжительностьпослеоперационнойаналгезии;биофизические- анализ ЭКГ,вариационнаяпульсография,многоканальнаятермометрия;биохимические- уровень глюкозыв плазме; метаболические- анализ КЩС игазов крови,рассчитывалисьпоказателицентральнойгемодинамикии газообменаметодом Фика.

Изучениепоказателей,характеризующихвариабельностьритма сердца,показало, чтоони могут успешноиспользоватьсядля объективизацииоценки адекватностипремедикации.Значительноеснижение показателяиндекса напряжениясвидетельствуето нормализацииисходно повышеннойактивности симпато-адреналовогозвена вегетативнойнервной системыв результатеадекватнойпредоперационнойподготовки,осуществленнойпросидолом.

Висследованиябыли включены219 больных, укоторых былприменен 1% растворпросидола 1,0мл и 132 пациентау которых применяласьтаблетированнаяформа препаратапо 0,01-0,025 г. В зависимости от цели примененияпросидола быловыделено четырегруппы больных.Просидол использованв качествепремедикацииу 58 больных, каккомпонент общейанестезии у219 больных, дляпослеоперационногообезболиванияу 123 больных, длякупированияхроническогоболевого синдромау 38 больных. Всеэти больныеоперированыпо поводу различныхзаболеваний.

Приисследованиианалгетическогоэффекта таблетированнойформы просидолабыло выделенотри группыбольных. У 132больных просидолприменен вкачестве компонентапремедикации,у 132 пациентов- для послеоперационногообезболивания,у 53 больных - длякупированияхроническогоболевого синдрома.

Неустраненныйпредоперационныйэмоциональныйстресс, согласноэкспериментальными клиническимисследованиям,может приводитьк значительномуобострениюболевых ощущений(т.е. к снижениюболевого порога),активациигемодинамическихи эндокринныхреакций (выбросстресс-гормонов),что затрудняетстабилизациюобщей анестезии,требует примененияповышенныхдоз общих анестетикови наркотическиханалгетиков.В связи с этимна данном этапеглавное в тактикеанестезиолога- созданиепсихологическогопокоя для пациентапутем психотерапевтическойподготовкии адекватнойпремедикации.Больной долженбыть уверен,что будет защищенот боли и переживанийна всех этапаххирургическоголечения. Поэтомунаряду с препаратамибензодиазепиновогоряда в премедикациюприменяютсяаналгетикицентральногодействия.

Наоснованииполученных данных, в результатепроведенныхисследований была клиническиоценена эффективностьпремедикацииу 58 больных(применениепросидола 1% -1,0 мл) и у 132 больных(применениепрепарата втаблетках0,01-0,25) с различнойхирургическойпатологией.

Премедикациюосуществлялипутем внутримышечноговведения просидола1% - 1,0 мл за 30 - 40 минутдо операции.Успешный эффектпремедикациибыл зафиксировану 70% больных.Оптимальнойдозой просидоладля премедикацииявляется 142 мкг/кг(в среднем 1% - 1,0мл раствора),вводимого за1 час до операции.

Приприменениитаблетированнойформы просидолаоптимальнойдозой является 10 - 20 мг (1-2 таблетки) за 30-40 минут доначала операции.Успешный эффектпри такойпремедикациибыл отмечену 52% больных.

Посколькув настоящеевремя понятиеобщей анестезиимногокомпонентно был оцененаналгетическийэффект просидола,как компонентанаркоза.

Приэтом учитывалиськлиническиепараметрыадекватностианестезии(характер кожныхпокровов, реакциязрачков насвет, потребностьв миорелаксантах,контрольгемодинамики).

Оценивалисьтакже биофизическиекритерии (анализЭКГ, вариационнаяпульсография,термометрия,показателицентральнойгемодинамики).

Динамикапоказателейкровообращенияи газообмена,потреблениякислородасущественноне отличаласьот аналогичнойпри операцияхв условияхцентральнойанальгезиипромедоломили фентанилом.Обнаружено,что в большинствеслучаев клиникапросидоловойаналгезии неотличаетсяот аналгезиис применениемфентанила.

Исходяиз литературныхданных и собственныхнаблюдений, было разработанотри вариантаиндукции внаркоз на основепримененияпросидола. Сэтой целью былиапробированытри методики,основанныена комбинированномприменениипросидола вдозе 0,12 мг/кг массытела в сочетаниисоответственноили с тиопенталомнатрия в дозе3-5 мг/кг или седуксеномв дозе 0,5 мг/кг,или калипсоломв дозе 1,5-3,0 мг/кги седуксеномв дозе 10 мг. Поддержание общей анестезииво всех случаяхосуществлялитакже применениемпросидола,внутривеннымдробным введением,в дозе 10 мг нафоне инсуффляциигазонаркотическойсмеси кислородаи закиси азотав соотношении1:2, 1:1. Вместе с этимвнутривеннокапельно вводилитиопенталнатрия в дозе3-5 мг/кг. Миоплегияпроводиласьвнутривеннымвведениемардуана в дозе0,07 мг/кг/ч.

Вводныйнаркоз с использованиемседуксена,тиопенталанатрия, калипсолас седуксеном,в качествегипнотическогоэффекта и просидола,обеспечивающегоаналгезию,характеризовалсястабильностьювсех исследованныхпоказателейпериферическойи центральнойгемодинамики.Период поддержанияобщей анестезии,по данным изученияизмененийпериферическойи центральнойгемодинамики,характеризовалсятакже стабильностьюрегистрируемыхпоказателей.Исследованияпараметровцентральнойи периферическойгемодинамикина остальныхтравматичныхэтапах операциисоответствовалиособенностямизмененийизучаемыхпоказателейпри выполненииподобных вмешательстви не были связаныс воздействиемпримененныхпрепаратов.

Обезболиваниевсегда остаетсяведущей задачейанестезиолога.Помимо нашихпредставленийо том, что анестезиядолжна обеспечитькомфортностьв работе хирургови безопасностьбольного отхирургическогостресса, в неменьшей степенимы должны уделятьвниманиепослеоперационномуобезболиваниюпациентов.

Существуютединичные ипротиворечивыеисследованияпо прогнозированиюпослеоперационнойболи. Во многихнаблюденияхотмечается,что значительнуюроль играютличностныефакторы, например,невротическоесостояние. Приэтом возрасти пол не имеютрешающих выборепремедикациии методикианестезии. Вотдельныхслучаях предоперационныйосмотр и анамнезможет потребоватьсерьезныхпоправок в видуналичия несомненнойтолерантностик послеоперационнойболи.Послеоперационныйпериод по тяжеститечения ссубъективнойточки зренияпациентахарактеризуетсяпрежде всегоинтенсивностьюболи, а с объективнойточки зренияанестезиолога- реаниматолога- выраженностьюпосттравматическихметаболических,сердечно-сосудистых,респираторныхи других расстройстви в не меньшейстепени усилиями,необходимымидля устраненияпослеоперационногоболевого синдрома.

Неустраненныйболевой синдромне только означаетрезкий дискомфорт,физическиеи эмоциональныестраданияпациента, нои серьезныенарушенияобщего гомеостаза.Неизбежныепоследствиянеустраненнойболи: малоподвижностьпациента,поверхностноедыхание, легочнаягипервентиляция,тахикардия(аритмия), гипертензия,периферическийвазоспазм и,как следствие,последнего- нарушениекровотока ифункций тканейи органов, втом числеоперированных,развитиепослеоперационныхосложнений(хирургических,респираторных,сердечно-сосудистых,тромбоэмболическихи др.), обострениехроническихсопутствующихзаболеваний.

«Обычная»боль в областираны - лишь однаиз послеоперационныхжалоб пациента,т.к. на состояниеего комфортностимогут оказатьвлияние беспокойство,головная боль,тошнота, рвотаи кишечныеболи. Контролируемаяпациентоманалгезияпомогла увидетьважность учетавнутреннихсубъективныхотлтчий, которыеопределяютнеобходимыйуровень аналгезии.Оказалось, чтоесть пациенты,которые фактическивообще не нуждаютсяв опиатныханалгетикахдаже послекрупных абдоминальныхопераций, аесть такие,которые требуютповышенныхдоз этих препаратовпосле операцийиз разряда такназываемой«малой хирургии».И все же уровеньпотреблениядля большинствапациентовпредставляетсястабильным,поэтому относительнокороткогопериода наблюдения,примерно 3-4 часав послеоперационнойпалате, можетбыть вполнедостаточнодля планированиянеобходимойаналгезии напервый послеоперационныйдень. В своюочередь, этопозволит судитьо реальнойпотребностипациента ваналгетикахна весь послеоперационныйпериод. Послеисследованийс контролируемойпациентоманалгезиейстало очевидным,что фармакокинетическомупрогнозированиюболевого синдромапутем определенияпороговыхконцентрацийне следуетпридаватьрешающегозначения.

Вотношениивыбора аналгетикатрудно датьопределенныерекомендации.Исходя из опыта,применимы вседоступныеагонисты опиатовпри условииих использованияв эквивалентныхи соответствующихдозах. Болееспорнымипредставляютсяместо и видприменениялекарственногопрепарата.Считается болеепредпочтительнымвнутримышечныйспособ введения,однако на этотсчет есть многовозражений.Скорость всасыванияаналгетикаочень различна,особенно упациентов снарушеннойтканевой перфузиейиз-за гиповолемиии гипертермии,в связи с чемтребуется многовремени с моментавведения препаратадо его действия.

Многопротиворечийв себе несетаналгезия,управляемаяпациентом.Согласно многимисследованиям,около 75% пациентовпредпочитаютсамоназначениеаналгетиков.Аналгезия,управляемаяпациентом,имеет важноезначение, т.к.позволяет принаблюденииза пациентамивыяснить недостаткиобщепризнанныхметодик аналгезии.

Поэтомубыл изученаналгетическийэффект просидоладля купированияпослеоперационныхи хроническихболевых синдромов.У этих больныхопределяласьсуточная экскрециякатехоламиновфлуорометрическимметодом, а такжеклиническаяоценка болипо 5 балльнойшкале, сенсометрияи математическийанализ ритмасердца.

Вкачестве средствадля послеоперационнойаналгезиипросидол применену 142 больных винъекциях, вдозе 142 мкг/кгвнутримышечнопри возникновенииили усиленииболей; и у 132 больныхв таблеткахв дозе 100 мкг/кг(1-2 таблетки)сублингвальнодля купированияхроническогоболевого синдромау 38 больных винъекциях по1,0 мл - 1% раствора1-2 раза в сутки,у 53 пациентовв таблеткахв дозе 0,025-0,075 г/сут.При этом былоотмечено выраженноеадекватноеи достаточнопродолжительное обезболиваниепрепаратом,особенно убольных сокклюзионнымипоражениямисосудов нижнихконечностей.

Проведенноеклиническоеисследованиенового наркотическогоаналгетикапросидола иимеющийся опытпримененияего в другихклиниках,представленныев литературе,свидетельствуето том, что просидолможет быть суспехом приняти внедрен впрактическуюанестезиологиюв качествесредства обеспеченияанальгезии.

Выявленныенами активныедозы препарата10 мг (1% - 1,0 мл) раствораили 1-2 таблеткидля премедикации;10 мг для комбинированнойиндукции; 200-300мкг/кг/ч (вкардиоанестезиологии530-990 мкг/кг/ч), каккомпонентаобщей анестезиии 10 мг (1 мл - 1% раствора) или 1-2 таблетки(100 мкг/кг) дляпослеоперационнойанальгезиии купированияхроническихболевых синдромовпозволяют ихрекомендоватьпри разнообразныххирургическихвмешательствах.

Препаратможет бытьприменен практическив любой частнойобласти анестезиологиипри выполненииабдоминальныхопераций; вторакальнойи сердечно-сосудистойхирургии.

Понашему мнению,особо показаннымявляется проведениеанестезиологическойзащиты просидоломпри предполагаемомдлительномвмешательстве.Наш опыт свидетельствующийо длительномэффекте действияпрепарата,позволяетзаключить, чтопоследующиедозы для поддержанияобщей анестезииопределяютсяпо клиническимданным и составляютв среднем 10 мг.

Максимальноприменялось1000 мкг/кг/ч просидола(70 мг/ч), при этомне отмеченотоксическоговлияния препаратана функциюпаренхиматозныхорганов и нервнуюсистему (этобыли больные,оперированныена открытомсердце в условияхискусственногокровообращения,которым впослеоперационномпериоде проводилиИВЛ).

Отмеченыследующиепобочные эффекты:тошнота, головокружение,снижениеартериальногодавления, угнетениедыхания. Частотаи структураэтих осложненийсущественноне отличаетсяот другихнаркотическиханальгетиков.По силе аналгетическогоческогоэффекта исследованныенаркотическиеаналгетикиможно расположитьследующимобразом:

а)применение1% - 1,0 растворапросидола

фентанил>просидол >промедол

б)применение0,01- 0,025 г. просидолав таблетках

фентанил>промедол >просидол

Такимобразом, просидолможно рекомендоватьдля примененияв клиническойпрактике.

ВЫВОДЫ

1Просидолобладает выраженнойанальгетическойактивностью,повышая порогиболевой чувствительностина 25-45%, уменьшаяпсихоэмоциональноевосприятиеболи, предупреждаяи коррегируягемодинамическиеи метаболическиепроявленияболевого синдрома.

2В ряду известныхнаркотическиханальгетиков по эффективностипросидол занимаетследующуюпозицию:

фентанил>просидол >промедол.

3Просидол следуетприменять дляпремедикации,интра- и послеоперационнойанальгезии,а также длялечения острыхи хроническихболевых синдромову различныхкатегорийбольных.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1Для премедикациипросидол следуетприменять вдозе 142 мкг/кг( в среднем 1 мл1% раствора ),вводимоговнутримышечноза 1 час до операции.

Дляпремедикациипросидол такжеприменяют ввиде таблетокв дозе

0,01-0,025 г( в среднем 1-2таблетки) за1 час до вводногонаркоза.

2В качествекомпонентанаркоза просидолприменяют вдозе 200-300 мкг/кг/ч,для кардиохирургическихопераций наоткрытомсердце-500-600 мкг/кг/ч.

3Для леченияболевых синдромовпросидол применяютв дозе 10 мг ( 1,0 мл1% раствора ) 1-2раза в суткиили сублингвально- в дозе 0,025-0,075 г/сут.

СПИСОКИСПОЛЬЗУЕМОЙЛИТЕРАТУРЫ

МихайловичВ.А., ИгнатовЮ.Д. Болевойсиндром // Л., 1990- 336 с.
БелоярцевФ.Ф. Компонентыобщей анестезии// М.,1979 - 215c.
ВейнА.М., АвруцкийМ.Я. Боль и обезболивание// М.,1997 - 280 с.
АвруцкийМ.Я., Ширяев В.С.,СмольниковП.В. Морадол// М.,1990 - 80 с.
АлиевМ.А., Храпов А.В.,КургузкинА.В., ВерболовичВ.П. Адекватностьобщей анестезии// Алма-Ата, 1992 - 168 с.
БелоярцевФ.Ф. и др. Критерииадекватностиобщих компонентованестезии //Материалы 3-гоВсесоюзногосъезда анестезиологови реаниматологов,Рига - 1983 - с. 9-10
БунятянА.А. и др. Применениемониторно -компьютерныхсистем дляоценки адекватностианестезии //Материалы 3-гоВсесоюзногосъезда анестезиологови реаниматологов,Рига - 1983 - с.13-14
БелоярцевФ.Ф. Центральнаяанальгезия- один из методовзащиты организмаот операционнойтравмы // Анестезиологияи реаниматология- 1977 - №3 - с. 41-47
ЖенилоВ.М., БелявскийА.Д., Лысов И.П.Современнаяконцепцияобщей анестезии// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.111
ЖенилоВ.М., Бычков А.А.К вопросу омеханизмепотенцированияобщей анестезии// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.111
БунятянА.А. и др. Атаралгезия// Будапешт , 1983 -с. 3-5
ДарбинянТ.М. Критерииадекватностиобщей анестезии// Материалы3-го Всесоюзногосъезда анестезиологови реаниматологов,Рига - 1983 - с. 31-32
ОсиповаН.М. Место внутривеннойанестезии ванестезиологии// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.195
ОсиповаН.А., БересневВ.А., АбузароваГ.Р., Лосева Н.А.Новые аспектылечения болевыхсиндромов //Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.195
ГолубИ.Е., МалышевВ.В., Чижова Е.О.,Скатов Б.В. Новыеаспекты повышениякачестваанестезиологическойзащиты приоперативныхвмешательствах// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.91
ВойтовичА.В., Кустов В.М.,Кияшко О.Л., ЛопушанА.И. Анестезиологическоепособие больнымпожилого возраста// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.81
ПапинА.А., КарелинА.А. Опиатныерецепторы,эндорфины иих антагонисты// Анестезиологияи реаниматология- 1984 - № 3 - с. 52-60
Stanly T.H Opiates, receptors and the new anestheticdeliveri systems // Cardithorac Anesth. - 1987- p. 503-509
Hug C.C., Jr. Djts opioid anesthesiaexist // Anesthesiolоgy- 1990 - №73 - p. 1-4
ОвечкинМ.А., ГнездиловА.В. Боль в Европе// Обзор материалов2-го конгрессаЕвропейскойассоциациипо изучениюболи // Анестезиологияи реаниматология- 1998 - № 5 - с. 64-67
АвакянО.М. Фармакологическаярегуляцияадренорецепторв- М., 1988 112с.
БалткайсЯ.Я., Фатеев В.А.Взаимодействиелекарственныхсредств - М., 1991 -145с.
ГологорскийВ.А. Метаболическиеизменения каккритерийадекватностинекоторыхвидов комбинированнойобщей анестезии// Анестезиологияи реаниматология- М., 1984 - с.16-19
БерковичА.Н., КузнецоваО.Ю. Патофизиологияи фармакологияболи - М., 1993 - с. 153
БутаковаС.С., ДмитриевА.В., ДаринскийЮ.А. Фармакологияболеутоляющихсредств вэкспериментеи клинике - Л.,1990 - с. 200-207
БутаковаС.С., ИгнатовЮ.Д. Патофизиологияи фармакологияболи - 1993 - с. 155
ДенисенкоП.П. Холинергическиеэлементы вмеханизме болии фармакотерапииболи // Фармакологическиеаспекты обезболивания- Л. 1983 - 140 с.
ПапинА.А., Петров О.В.,Какурин Ф.Ф.,Вагина М.А., ЗетиловВ.Б. Исследованиеанальгетическогокомпонентапремедикацииметодом тепловойсенсометрии// Анестезиологияи реаниматология- 1983 - № 1 - с. 18-20
ГромовЛ.А. Пути созданияобезболивающихсредств наоснове опиоидныхнейропептидов// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород, 1991 -с. 56
НикодаВ.В., ЛебедеваР.Н., МаячкинР.Б. Применениеконтролируемойпациентоманалгезии враннем послеоперационномпериоде // ШестойВсероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений- Москва, 1998 - с.188
ОсиповаН.М., ВетшеваМ.С., ДанильченкоТ.А., ЕвдокимовЕ.А. Операционныйриск, общееобезболиваниеи интенсивнаятерапия уонкологическихбольных сограниченнымифункциональнымирезервами //Методическиерекомендации- М., 1994 - 24 с.
ПановА.В. Болеутоляющеедействиенаркотическиханальгетиков,клофелина иих влияние насдвиги артериальногодавления привисцеральнойболи // Диссертацияканд. мед. Наук1989 - 140 с.
ПоловинкинП.В., МарютинП.В., КондратьевА.Н., ТихомировД.М. Послеоперационноеобезболиваниебольных (отнаркотическихк ненаркотическиманалгетикам)// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений- Москва, 1998 - с.203
ШварцГ.Я. Актуальныепроблемылекарственногообезболивания- Л., 1988 - с. 61-62
ПетроваВ.В., ОсиповаН.А., БересневВ.А. Оптимальныекомпонентыпослеоперационногообезболивания// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений- Москва, 1998 - с.198
ЗайцевА.А. Актуальныепроблемылекарственногообезболивания- Л., 1988 - с.24-28
Freye E. Opioid in der Medicin. Wirkung undEinsatzgebiete centraler Analgetika ( Springer, Berlin - Heidelberg- New-York - Tokyo - London - Paris , 1990 )
Freye E. Opioid Agonists, Antagonists and MixedNarcotic Analgesics. Theoretical backrgound and consederations forpractical use ( Springer, Berlin - Heidelberg - New-York - Tokyo -London - Paris , 1987 )
Muller H.et al.Intra and post -operative interaktions zwischen den beiden opioiden Fentanyl andBuprenorphin //Anatsthesist,1986 - vol.35- р. 219-225
Sear J.W.et al.Disposition ofnalbufine in patients undergoing general anesthesia //Br.S.Anesth.,1987 - vol.59- р.572-575
Wite P.F.et al.Comparison ofalfentanyl with fentanyl of out patient anesthesia// Anesthesiology ,1986 - vol.64 - р. 99-105
Freye E.KlinischeImdikationsbereiche der opioid Agonisten,Agonisten -Antagonisten and der reinch Antagonisten //Schmers.,1986 - vol.2- р. 44-45
ЗакусовВ.В. и др. Новыйкласс антагонистовнаркотическиханальгетиков// Вестник АМНСССР , 1980 - № 9 - с. 48-51
КалюжныйЛ.В. Физиологическиемеханизмырегуляцииболевой чувствительности// М., 1984 - 216 с.
Freye E.,Ciaramelli F.New aspect in der schmers therapie mit opioiden-theoretischerHintergrungen //Anesthesiol.Reanim.,1987 - vol.12 - р. 3-18
ЧурюкановВ.В. Болеутоляющиесредства :сравнительнаяоценка, механизмыдействия,перспективы// Анестезиологияи реаниматология- 1998 - № 5 с.5
БлиновА.В., ЛитовченкоВ.С. Особенностипослеоперационногообезболиванияу больных свысокой степеньюневротизации//Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998, с.65
Raja S.N. et all. Peripheralmechanisms of somatic pain // Anesthesiology-1988-№ 68, p. 571-590
БелоусовЮ.Б., МоисеевВ.С., ЛепахинВ.К. Клиническаяфармакологияи фармакотерапия- М., 1997 - 289 с.
РудиченкоВ.М., СлавновВ.Н., КомиссаренкоИ.В. Опиоиды иих антагонистыв регуляциисекрециивазопрессина:обзор // Анестезиологияи реаниматология- 1992 - № 4 - с. 74-78
Руководствопо профилактическоймедицине постоянногокомитета СШАпо профилактическоймедицине: Переводс английскогоязыка - М.: Новаяслобода, 1993
РидА.П., Каплан Дж.А. Клиническиеслучаи в анестезиологии- М., 1995 - 183 с.
ЛоуренсД.Р., Бенит П.Н.КлиническаяфармакологияМ., 1991 - 322 с.
Hardman J.G.,Limbird L.E.Goodman and Gilmansthe PhаrmacologicalBasis of Therapuitics 9-th Ed./Eds-in-chief//1996
БрагинЕ.О. Нейрохимическиемеханизмырегуляцииболевой чувствительности// Успехи физиологическихнаук - 1985- № 1-с.21-42
ВальдманА.В., Бабаян Э.А.,Звартау Э.Э.Психофармакологическиеи медико-правовыеаспекты токсикоманий// М., 1988 - с. 288
ВиноградовВ.А., Смагин В.Г.,Титов М.И. Синтетическиепептиды каклекарственныевещества //Нейропептидыв экспериментеи клиническойпрактике - М.,1986 - с. 3-7
ДмитриевА.В. Оценка спектраактивностиболеутоляющихсредств с помощьюмногофакторногорегрессивногоанализа //Нейрофармакологическаярегуляцияболевой чувствительности- Л. , 1984 - с. 34-53
ДуринянР.А., РешетнякВ.К., Брагин Е.О.Нейрофизиологическиеи нейрохимическиемеханизмырефлекторнойанальгезии// Сенсорныесистемы, сенсорноевзаимодействие,протезирование- Л. : Наука - 1983 - с.110-120
БулаевВ.М. Рецепторыопиатов и ихлиганды // Итогинауки и техники- 1982 - Т. 13 - с. 101-144
ЗвартауЭ.Э. Рецепторныеаспекты опиатнойтолерантности// Нейрофармакологическаярегуляцияболевой чувствительности- Л., 1984 - с. 129 - 140
ИгнатовЮ.Д. Сегментарныемеханизмыболеутоляющегодействия опиатови опиоидныхпептидов //Нйропсихофармакологияболеутоляющихсредств - Л., 1986 -с. 9-29
ЛиманскийЮ.П. Физиологияболи // Киев , 1986- 96 с.
Kehlet H. Surgical stress: the role of pain andanalgesia // Br.J.Anetsth.,1989;63, p.189-195
БаденД. Фармакогенетическиеаспекты анестезии// Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 5-8
ОлкколаК. Часто встречающиесялекарственныевзаимодействияв анестезиологии// Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка) - Архангельск- 1993 - с. 9-12
СтенлиТ. Основы фармакологиифармакокинетикиопиоидов //Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 55-57
БовиллДж. Использованиеопиоидов дляанестезии //Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 58-60
ЦыбулякГ.Н., КорниловВ.А., Губарь Л.Н.Общие принципылечения травматическойболезни // ДерябинР.И., НасонкинО.С. Травматическаяболезнь - Л., 1987 -с. 178-200
БеляковВ.А., АмбрамянА.Х., ЗагрековВ.И., СоловьевИ.К., КолесовМ.В. и др. Купированиеострого болевогосиндрома послеопераций утравматолого- ортопедическихбольных// ШестойВсероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений- Москва, 1998 - с.64
Dahl J.B., Kehlet H. Et all. Prevention ofpostoperative pain by balansed anesthesia // Br.J.Anetsth.,1990;64p.518-520
СафроновА.Г., КузьминА.В., ПчелинцевМ.В. и др. Клинико-экспериментальноеизучение наркогенныхсвойств агонист- антагонистовопиатных рецепторови опыт их примененияв наркологическойпрактике - М.,1994 - № 4 - с. 13-16
ФрейЕ. К вопросу опрактическомпримененииопиоидныхантагонистов//Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 62-67
ОсиповаН.А. Оценка эффектанаркотических,анальгетическихи психотропныхсредств вклиническойанестезиологии// Л., 1988 256с.
Davis P.,Cook D.Clinicalpharmacokinetics of the newer intravenous anaesthetic agents //Clinical Pharmacokinetics - 1986- р. 18-35
Mehlich D.Narcotic agonist -antagonist:a brief historicalreviaw with clinical application //Clinical Res.Pract.and Drug Regul.Affairs-1986- vol.4 - р. 367-379
Freye E.Opioidagonists,antagonists and mixed narcotic analgesics:Theoretical backgroundand considerations for practical use //Berlin:Springer Verlag - 1987- р. 108
ЗайцевА.А., ИгнатовЮ.Д. Нейропсихофармакологияболеутоляющихсредств - Л., 1986 -с. 20- 43
БунятянА.А. Актуальныевопросы тотальнойвнутривеннойанестезии //Вестник интенсивнойтерапии ; Актуальныевопросы общейанестезии иседации - М., 1998 -с. 1-5
ПрошинаИ.В. с соавт.Анестезиологическоеобеспечениеоперативныхлапароскопийв гинекологии// Вестник ассоциацииакушеров -гинекологов- 1995- № 3 - с. 76-80
ТрифоноваН.А. с соавт.Особенностианестезиологическогообеспечениялапароскопическихвмешательств// Вестник интенсивнойтерапии - 1996 - № 1- с. 11-16
Hare B.D.The opioid analgesics:rational selectional of agents for acute and chronic pain //Hosp.Formul., 1987- vol.22- р. 64-86
ИгнатовЮ.Д. Сегментарныемеханизмыболеутоляющегодействия опиатови опиоидныхпептидов //Нейропсихофармакологияболеутоляющихсредств - Л., 1986 -с. 9-29
Duggan A.W. Pharmacology ofdescending control systems // Phil. Trans. R. Soc. London , 1985 -vol. 308- р. 375-391
Martin W.R. Pharmacology of opioids// Pharmacol. Rew. - 1984 - vol.35- р. 283-322
Yaksh T.L., Noneihed R. Thephysiology and pharmacology of spinal opiates //Ann. Rev. Pharmacol.Toxicol. - 1985 - vol.25- р.433-467
ИгнатовЮ.Д. Эндогенныеболеутоляющиесистемы мозгаи их измененияпод влияниемопиатов и опиоидов// Актуальныепроблемылекарственногообезболивания- Л.- 1988 - с.7-29
ИгнатовЮ.Д., Зайцев А.А.,МихайловичВ.А., СтаршновВ.И. Адренергическаяаналгезия //СП.б - 1994 - с. 32-46
ЛеминаЕ.Ю. Экспериментальнаяи клиническаяфармакология- М.,1995 Т.58 - № 4 - с. 58-60
Berge O.G. Regulation of painseusitivity - Cefalgia - 1986 - Supll. 4- р. 21-31
Hammond D.L. Pharmacology of centralpain-modulating network (diogenic amines andnonopioid analgetics)// Adv. Pain. Res. Ther. - 1985- vol. 9 - р. 499-511
ЗайцевА.А. Фармакологигическийанализ опиоид- и адренергическихмеханизмоврегуляциигемодинамическихноцицептивныхреакций //Нейрофармакологическаярегуляцияболевой чувствительности- Л., 1984 - с. 53-74
КелетХ. Анальгезияи ответнаяреакция нахирургическийстресс // Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 43-46
ЛемнаннК. Послеоперационноеобезболивание// Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 69-71
ЗайцевА.А., ИгнатовЮ.Д. Нейрохимическийанализ ролиадренергическихпроцессов врегуляции боли// Нейропсихофармакологияболеутоляющихсредств - Л., 1986 -с. 30-43
Fields H.L., Heinricher M.M. Anatomyand physiology of a nociceptive modulatory system // Phil.-Trans. R.Soc. London - 1985 - vol. 308- р. 361-375
Shipley M. Болив области кистии запястья//Русский медицинскийжурнал - 1995 - Т. 2 - №4 - р. 221-226
Wetchler B.V., General anesthesiafor the ambulatory surgery patiens // Clin.in Anesth. Proc. of aSymp. - 1986 - Vol 132- р. 37-47
ВетшеваМ.С. Адренергическоесредство клофелин,как компонентобщего ипослеоперационногообезболивания// Авторефератдиссертациикандидатамедицинскихнаук - М., 1990
ОсиповаН.А., ВетшеваМ.С., ДолгополоваТ.В. Специальныекомпонентыобщей анестезиии послеоперационнойинтенсивнойтерапии в онкологии// Пособие дляврачей - М., 1997 - 218 с.
Davison J.K., Gaudon M., Malledant Y. et al. ClinicalAnesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 4-thEdition - 1993 - 711 p.
Koch E., Treed R.D., Schulte am Esch J., Broom B.Modulation of Pain - Related Somatosensory Evoked Potential byGeneral Anesthesia // Anesth. Analg. - 1990 - v. 71 - p. 225-230
ОсиповаН.М., ПетроваВ.В., ВетшеваМ.С. Синтетическиеопиоиды вонкохирургии( трамадол,налбуфин,бупренорфин,буторфанол) // Пособие дляврачей - М., 1997 - 168 с.
АртамошинаМ.П., Никода В.В.,Судьин В.И.Обезболиваниеналбуфином,бупренорфиноми морфиномпациентов стравмойопорно-двигательногоаппарата вусловиях скоройпомощи // ШестойВсероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.57
ГольятинаИ.А., ПалеховаА.В. Оценкаэффективностибуторфанолав лечениихроническогоболевого синдрома// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с. 92
БогдановЕ.Г. Влияниеморфина нанейрофизиологическиемеханизмырегуляциигемодинамическихноцицептивныхреакций //Нейропсихофармакологияболеутоляющихсредств - Л., 1986 -208 с.
Osborne R., Joels S. Morphine andmetabolite behavior after different routes of morphineadministraition : demonstraition of the active metabolite morphine -6 - glucuronide // Clin. Pharm. - 1990 - №47 - 12-19
СвиридовС.В. Специальныенеопиатныекомпонентыобщего обезболиванияпри обширныхабдоминальныхоперациях вонкологии //Авторефератдиссертациикандидатамедицинскихнаук - М., 1992 - 22 с.
ЗильберА.П. Клиническаяфизиологиядля анестезиолога- М., 1984 - 480 с.
ЗильберА.П. Респираторнаямедицина // Этюдыкритическоймедицины том2 - Петрозаводск, 1996 - 479 с.
Semenkovich C.F. Clinical effect ofmorphine sulfate // Am. J. Med. - 1985 - vol. 79- р. 325-330
Schurig J.E., Cananagh R.L. Theeffects of butorphanol and morphine on pulmonary mechanics, arterialblood pressure and venous plasma histamine levels in anesthesiologydogs // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. - 1978- р.296-304
ОсиповаН.М. Современныепринципыклиническогопримененияанальгетиковцентральногодействия //Анестезиологияи реаниматология- 1994 - № 4 - с. 16-21
ЛебедеваР.Н., Никода В.В.Современныеаналгетическиесредства иновые методыих применения// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисыдокладов исообщений,Москва - 1998 - с.151
ЛихванцевВ.В. Практическоеруководствопо анестезиологии// М., 1998 - 283 с.
Greeley W.J., de Bruin N.P. Changesin sufentanyl pharmacokinetcs within the neonatal period // Anest.Analg. -1988- №67 - p. 86-90
ОсиповаН.А., АбрамовЮ.Б., ЕфимоваН.В., РыбаковаЛ.В., СергеенкоС.И. Объективнаяоценка анальгетическогоэффекта фентанилаи некоторыефакторы, влияющие на эффективностьанальгетиков// Анестезиологияи реаниматология- № 2 - с.44-48
ФрейЕ. К вопросу опрактическомпримененииопиоидныхантагонистов//Актуальныепроблемыанестезиологиии реаниматологии( Освежающийкурс лекций,перевод санглийскогоязыка ) - Архангельск- 1993 - с. 62-67
ЧиченковО.Н. Анальгетическиесвойства различныхлигандов опиоидныхрецепторов// Анестезиологияи реаниматология- 1994- № 4 - с. 5-9
Ackerman W. E., JunejaM.M.,Colclough C.W., Guiler J.M. A comparison of epidural fentanyl,buprenorphin and butorphanol for the mentgement of post cesareansection pain // Anesth. Rev. - Vol / Iss Pg. - 1989 - №16/3- р. 37-40
Wite P.F., Coc V., Shafer A.Comparison of alfentanyl with fentanyl for outpatient anеsthesia//Anesth. - 1986 - Vol 64- р. 99-105
Freye E. Klinischindikationsbereiche der opioid Agonisten, Agonisten-Antagonisten undder reinch Antagonisten // Schmer. - 1986- Vol 1.2- р. 44-54
МатросовВ.И., КарташовО.Н. Модифицированнаяметодика анестезиис использованиемпрепаратовдля НЛА // Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,Москва - 1998 - с.169
ГринбергБ.И., Левит А.Л.Коиндукцияв наркоз медозаламоми фентанилом// Шестой Всероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений,Москва - 1998 - с.95
Davis P.J., Cook D.R. Clinicalpharmacocinetics of the newer intravenous anesthetic agents // Clin.Pharmacokinet. - 1986 - vol.11- р. 18-35
Coldstein G. Pentazocine // Drug andAlcohol Depend. - 1985 - vol. 14- р. 313-323
Fredman M. A comparison ofbyprenorphine and pentazocine for the relief of postoperative pain// Atr. Med. J. - 1986 - vol- р. 27-29
НикодаВ.В., ЛебедеваР.Н., АртамошинМ.П., СтороженкоИ.Н. Сравнительнаяоценка примененияналбуфина ибупренорфинав условияхоказаниядогоспитальнойпомощи // Анестезиологияи реаниматология- 1998 - № 5 - с. 23-27
Freye E., Ciaramelli F., Fournel M.Nalbuphine versus pentazocin in postoperative pain after orthopedicsurgery. A double- blind study // Schmers. - 1986 - Vol 3- р. 101 - 105
Joyse T.H., Kubiek M.F., SkjonsbyB.S., Jones M.M. Efficacy of transnasal butorfanol tartraet inpostepicistostomy pain;a model to assess analgesia // Clin.Ther. - 1993 - Vol 15(1)- р.160-167
Phillip B.K., Scot D.A., FreibergerD., Gibbs A., Hunt C., Murray E. Butorphanol compared with R.R.fentanyl in general anesthesia for ambulatory laparoscopy // Canad.J. Anesth. - 1991 - Vol 33(2)- р. 183-189
Schwesinger W. H., Reynolds J.C.,Harshaw L., Frakes A. Transnasal butorphfanol and D.H. intramuscularmeperidin in the treatment of postoperative pain // Adv. Ther. -1992 - Vol / Iss / Pg. 9/3- р. 123-129
АвруцкийМ.Я., СмольниковП.В., Ширяев В.С.Стадол - альтернативанаркотическиханальгетиков- М.: Ультра-Мед,1994 - 186 с.
АриноваА.А., БогдановЕ.Г., Зайцев А.А.и др. Болеутоляющеедействиесеротонинергическихсредств - М., 1994 -№ 4 - с. 9-13
ИгнатовЮ.Д., СтрашновВ.И., Зайцев А.А.Новые возможностипримененияцентральныхадренопозитивныхпрепаратовв анестезиологии// Анестезиологияи реаниматология- М.,1994 - № 4 - с. 33-36
КукшкинМ.Л., РешетнякВ.К., ВоробейчикЯ.М. Нейрогенныеболевые синдромыи их патогенетическаятерапия // Анестезиологияи реаниматология- 1994 - № 4 - с.36-41
МаркевичА. Клиническаяхронофармакология. Значение биоритмовв терапии // Новостифармации имедицины - 1994 - №6 - с. 130-137
МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства - М.,1993
ОсиповаН.А., ПетроваВ.В., НовиковГ.А. и др. Норфинв онкологическойклинике - М., 1992- с. 3-7
ОсиповаН.А. Современныепринципыклиническогопримененияанальгетиковцентральногодействия //Анестезиологияи реаниматология- 1994- № 4 - с. 16-21
ОсиповаН.А., Чиссов В.И.Предложениепо модификациитрадиционнойтрехступенчатойсхемы фармакотерапиихроническойболи у инкурабельныхонкологическихбольных // Анестезиологияи реаниматология- 1994 - № 4 - с. 30-33
ОсиповаН.А., НовиковГ.Н., ВетшеваМ.С., ПрохоровБ.М. и др. Первыйопыт применениянового отечественногонаркотическогоанальгетикапросидола вонкологии //Анестезиологияи реаниматология- 1994- № 4 - с. 53-57
ХлиенкоЖ.Н., МоисееваЛ.М., КуриленкоВ.М., ПралиевК.Д., Ю В.К., ПоповаВ.Ф., ИвановаР.А. Фармакологическиесвойства просидола- нового эффективногоанальгетика// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 103
ПралиевК.Д., Ю В.К., ФомичеваЕ.Е. и др. Производныепиперидина:взаимосвязьструктуры собезболивающейактивностью// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 106
ОсиповаН.М., НовиковГ.А., ПетроваВ.В., БересневВ.А. Опиатныеи опиоидныеанальгетикив лечении острогои хроническогоболевого синдрома// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с.140
КуликВ.Ф., БелогороховС.А., СлепушкинВ.Д., МакаренкоА.М. Клиническоеизучениеэффективностинового центральногоанальгетикапросидола //Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 141
ХраповА.В., КургузкинА.В., МинакевВ.А. Первый опытпримененияпросидола ванестезиологическойпрактике // Синтез,фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 148
МальцеваЛ.Ф., РомановаТ.В., МуратоваГ.П., ФильцановаГ.А. и др. Доклиническаяоценка просидола// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 166
ХлиенкоЖ.Н., ЛукьяноваМ.С., МоисееваЛ.М., ПагнуеваС.В. Корреляциямежду показателямифармакодинамикии фармакокинетикилекарственныхформ просидола// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с.167
БашмаковА.И., ЧимбаевТ.Е., МарковаЕ.Т. Оценкаадекватностицентральнойанальгезиипросидолом// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 169
ИскаковК.М., ТукешеваБ.Ш., КаминскийА.Л., ЮлдашевА.А. и др. Клиническаяоценка обезболивающегодействия просидолапри остроминфаркте миокарда// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с.171
КорпаньА.И., Иленко В.М.,Хлиенко Ж.Н.Влияние просидолана некоторыефункции центральнойнервной системы// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 172
МулловА.Б., СлепушкинВ.Д., МихайловаН.И., Баев В.В. идр. Опыт применениябуккальнойформы просидолана догоспитальномэтапе в подземныхусловиях шахтыу пострадавшихс травмой ишоком // ШестойВсероссийскийсъезд анестезиологови реаниматологов,тезисы докладови сообщений- Москва, 1998 - с.179
НикодаВ.В. Применениеотечественногоанальгетикапросидола впослеоперационномпериоде // Анестезиологияи реаниматология- 1997- М. - № 5, с. 102-103
ЛукьяноваМ.С., Попова В.Ф.,Моисеева Л.М.,Хлиенко Ж.Н.,Иванова Р.А. Онекоторыхсторонах побочногодействия просидола// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзной конференции- Новгород - 1991 -с. 104
ОсиповаН.А., АбрамоваЮ.Б., РыбакоаваЛ.В., ЕфимоваН.В., БагдатьевМ.Г. Сенсометрияв оценке эффективностипремедикации// Анестезиологияи реаниматология- 1984 - № 1 - с.54-59
Биохимическиеметоды исследованияв клинике // подредакциейПокровскогоА.А. - М., 1969 - 651с.
БаевскийР.М., КирилловО.И., КлецкинС.З. Математическийанализ измененийсердечногоритма при стрессе- М., 1984 - 221 с.
АрхиповаГ.П., ЛавроваИ.Г., ТрошинаИ.М. Некоторыесовременныеметоды статистическогоанализа в медицине- М., 1971 - 115 с.
Рябов....................................................................................................

Борьба сболью былаодной из насущныхзадач медициныс момента еезарожденияи остаетсятаковой донаших дней.Помимо техстраданий,которые причиняетболь людям, еезначение великов развитии ипрогрессированииряда психосоматических,да и простосоматическихзаболеваний.В современномобществе больсоздает рядтрудно разрешимыхсоциальныхи экономическихпроблем. До сихпор нет «идеального»средства,устраняющегоболь. Наиболееактивные испецифически действующиеобезболивающиесредства-наркотическиеанальгетики-частовызывают тяжелыепобочные эффекты.Практическиневозможноопределитьпотери, которыеприноситраспространениенаркоманий,обусловливаемыхприменениемопиатов и опиоидов.Все это обусловливаетнеобходимостьрасширенияисследований,направленныхна совершенствованиенаших представленийо механизмахформированияболи и поискновых средстви методовболеутоления.

Боль представляетсобой крайнесложный феномен,образуемыйпереплетениеманатомического,психического,физиологического,биохимическогои социальногокомпонентов,каждый изкоторых включаетв себя целыйряд составныхэлементов.Рассмотрениеболи должноосуществлятьсяс позицийфункциональныхсистем и анализапроцессовсаморегуляциикак главногопринципа ихдеятельности,позволяющеговыявить функциональныесвязи, определяющиеэкспериментальныеи клиническиепроявленияпатологии.Однако до последнеговремени системныйподход к организацииноцицепциииспользовался,как правило,в качествепостулата, ане идеологииисследований.Типичным примеромподобногоподхода являютсярассмотрение гемодинамических ноцицептивных реакций тольков качествекорреляторовэмоционально-аффективныхпроявленийболи и формированиена этой основеаксиоматическогопредставленияоб идентичностимеханизмоврегуляцииразно-модальныхкомпонентовболевых реакций.

В последниегоды привлеклик себе вниманиенаркотическиеанальгетики,обладающиесмешаннымагонист-антагонистическимсвойством. Дляэтих препаратовхарактернорасширениедиапазона междудозами, вызывающимиобезболивание,и дозами, формирующимипобочные эффекты,прежде всегоугнетениедыхания. Однакоони вызываютанальгезиюза счет влиянияна m-опиатныерецепторы,одновременновоздействуяна d-рецепторыкак антагонисты,чем и объясняетсяотсутствиеу них вегетокорригирующегоэффекта приболи. С этихпозиций клиническинаиболееперспективнымипредставляютсясоединенияс направленнымна m-рецепторыагонистическимдействием.

Помимо изысканияновых соединений,предпринимаютсяпопытки совершенствованияопиатной анальгезиис помощью болеерациональногоиспользованиясуществующихпрепаратов.Существующаязависимостьэффекта обезболивающихсредств отконкретныхпоказателейисходногосостоянияорганизмаможет бытьиспользованадля прогнозированиявлияния опиатовна проявленияболевого синдромау конкретногопациента и темсамым явитьсяосновой дляиндивидуализированнойболеутоляющейтерапии. Новымэтапом в развитииопиатной анальгезииследует признатьтак называемуюрегионарнуюанальгезию,осуществляемуюпутем непосредственнойдоставки препаратовк структурамспинного мозга.При этом создаетсявозможностьдостиженияуникальнойконцентрациипрепаратовв области введенияпри уменьшенииих общей дозы,а значит-и снижениявозможностейразвития побочныхреакций. Изучаютсяи другие возможностисовершенствованияопиатной анальгезии,например введениепрепаратовв депо-форме,использованиеавтоматизированныхсистем длявнутривенныхили эпидуральныхинфузий, регулируемыхкомпьютероми срабатывающих«по требованию»больного.

Литература

1. АлиевМ.А., Храпов А.В.,Кургузкин А.В.,ВерболовичВ.П. Адекватностьобщей анестезии// Алма-Ата, 1992- 168с.

2. БашмаковА.И., ЧимбаевТ.Е., МарковаТ.Е. Оценкаадекватностицентральнойанальгезиипросидолом// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.169

3. ИскаковК.М., ТукешеваБ.Ш., КаминскийА.Л. и др. Клиническаяоценка обезболивающегодействия просидолапри остроминфаркте миокарда// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.171

4. КуликВ.Ф., БелогороховС.П. и др. Клиническоеизучениеэффективностинового центральногоанальгетикапросидола //Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.141

5. ЛукьяноваМ.С., Попова В.Ф.,Моисеева Л.М.и др. О некоторыхсторонах побочногодействия просидола// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.104

6. МальцеваЛ.Ф., РомановаТ.В., МуратоваГ.П. и др. Доклиническаяоценка просидола// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.166

7. ОсиповаН.М., НовиковГ.А., ПетроваВ.В. и др. Опиатныеи опиоидныеанальгетикив лечении острогои хроническогоболевого синдрома// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.140

8. ОсиповаН.М., НовиковГ.А., ВетшеваМ.С. Первый опытприменениянового отечественногонаркотическогоанальгетикапросидола вонкологии //Анестезиологияи реаниматология- 1994 - №4, с. 53-57

9. ПралиевК.Д., Ю В.К., ФомичеваЕ.Е. и др. Производныепиперидина:взаимосвязьструктуры собезболивающейактивностью// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.106

10. ХлиенкоЖ.Н., МоисееваЛ.М., ПралиевК.Д. и др. Фармакологическиесвойства просидола- нового наркотическогоанальгетика// Синтез, фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.103

11. ХраповА.В., КургузкинА.В., МинакевВ.А. Первый опытпримененияпросидола ванестезиологическойпрактике // Синтез,фармакологияи клиническиеаспекты новыхобезболивающихсредств - Тезисыдокладов Всесоюзнойконференции- Новгород - 1991,с.148

Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

ЗАКЛЮЧЕНИЕ